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Visão geral das infecções por enterovírus

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo set 2019
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Os enterovírus, juntamente com os rinovírus (ver Resfriado comum) e paraechovírus humanos, são picornavírus (pico ou vírus pequeno, de RNA). Os paraechovírus humanos tipos 1 e 2 anteriormente eram denominados echovírus 22 a 23, mas atualmente foram reclassificados. Todos os enterovírus são antigenicamente heterogêneos e têm ampla distribuição geográfica.

Enterovírus incluem

  • Vírus Coxsackie A1 a A21, A24 e B1 a 6

  • Vírus ECHO (vírus órfãos entéricos citopáticos humanos) 1 a 7, 9, 11 a 21, 24 a 27 e 29 a 33

  • Enterovírus 68 a 71, 73 a 91 e 100 a 101

  • Poliovírus tipos 1 a 3

Os enterovírus são disseminados nas secreções orais, fezes e, algumas vezes, estão presentes no sangue e no líquor de pacientes infectados. A infecção geralmente é transmitida por contato direto com secreções orais ou fezes, mas pode ser transmitida por fontes ambientais contaminadas (p. ex., água).

Nos EUA, doenças/epidemias por enterovírus ocorrem no verão e outono.

A infecção transmitida pela mãe durante o parto pode causar várias infecções neonatais disseminadas, como hepatite ou necrose hepática, meningoencefalite, miocardite ou uma combinação dessas doenças, podendo levar à sepse ou à morte.

Imunidade humoral e função de linfócitos B intactas são necessárias para o controle de uma doença enteroviral. Infecções enterovirais graves (muitas vezes manifestadas como meningoencefalite, dermatomiosite e/ou hepatite de progressão lenta) ocorrem nos pacientes com defeitos na função de linfócitos B como agamaglobulinemia ligada ao X, mas geralmente não naqueles com outras deficiências imunitárias.

Doenças causadas por enterovírus

Os enterovírus causam várias síndromes (ver tabela Síndromes causadas por enterovírus). As causas a seguir são provocadas quase exclusivamente por enterovírus:

Tabela
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Síndromes causadas por enterovírus

Síndrome

Sorotipos implicados com mais frequência

Vírus Coxsackie A2, 4, 7, 9 e outros e B2–5

Poliovírus tipos 1–3

Vírus ECHO 4, 6, 7, 9, 11, 30 e outros

Paraechovírus humano 1–4

Meningite asséptica com exantema

Vírus Coxsackie A9 e B4

Vírus ECHO 4 e 16

Enterovírus 71

Enterovírus 70

Vírus Coxsackie A24

Pleurodinia epidêmica (doença de Bornholm)

Vírus Coxsackie B1–6

Vírus Coxsackie A6, 9, 16 e outros

Vírus Coxsackie B2–5

Enterovírus 71

Vírus Coxsackie A2, 4–6, 8 e 10

Provavelmente, vírus Coxsackie B3 e outros

Vírus Coxsackie A4 e 16 e B1–5

Echovírus 9 e parechovírus humano 1

Paralisia

Poliovírus 1–3

Vírus Coxsackie A7 e outros

Vírus ECHO 4, 6, 9 e outros

Enterovírus 71, D68, D70

Vírus Coxsackie A9 e B1, 3, 4 e 5 (também envolvidos: A4–6 e 16)

Echovírus 9 e 16 (também envolvidos: 2, 4, 11, 14, 19 e 25)

Vírus ECHO 4, 8, 9, 11, 20 e outros

Vírus Coxsackie A21 e 24, B1 e 3–5

Enterovírus D68

Outros distúrbios gerados por enterovírus também podem ter outras causas (p. ex., meningite asséptica, miopericardite).

Meningite asséptica

A meningite asséptica é mais comum entre lactentes e crianças. Em lactentes e crianças pequenas, a causa frequentemente é:

  • Vírus cocksackie do grupo A ou B

  • Ecovírus

  • Parechovirus humano

Em crianças mais velhas e nos adultos, outros enterovírus, assim como outros vírus, podem causar a doença.

A evolução costuma ser benigna. Um exantema pode acompanhar meningite asséptica por enterovírus. Raras vezes, encefalite, possivelmente grave, também ocorre.

Enterovírus D68

O enterovírus D68 (EV-D68) causa doença respiratória, principalmente em crianças; os sintomas geralmente lembram aqueles de resfriado (p. ex., rinorreia, tosse, mal-estar, febre em algumas crianças). Algumas crianças, especialmente aquelas com asma, têm sintomas mais graves que envolvem o trato respiratório inferior (p. ex., sibilos, dificuldade respiratória).

Adultos saudáveis podem ser infectados, mas tendem a ter poucos ou nenhum sintoma. Adultos imunocomprometidos podem ter doença respiratória grave.

Todos os anos, infecções respiratórias causadas por EV-D68 são identificadas em algumas crianças e pequenos surtos tende a ocorre em anos alternados. Mas no final do verão e outono de 2014, mais de 1.000 casos foram confirmados em um grande surto por todo os EUA. Um número significativo de crianças desenvolveu desconforto respiratório grave e algumas crianças que morreram. Ao mesmo tempo, grupos de casos de crianças com fraqueza muscular focal ou paralisia com lesões na medula vertebral (vistas na RM) compatíveis como mielite flácida aguda (MFA) após doença respiratória também foram reportados; o EV-D68 foi identificado em amostras respiratórias em dois terços dos casos em dois surtos distintos e no sangue de uma criança durante a progressão da paralisia. Os vírus sequenciados eram praticamente idênticos e compartilhavam a homologia com o poliovírus e enterovírus D70, sabidamente associados à mielite flácida aguda e que suportam um potencial papel causal do EV-D68 na paralisia MFA (1). A vigilância contínua do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) detectou 120 casos de MFA no outono de 2014, coincidindo com o surto do EV-D68. A vigilância contínua em 2015 detectou 16 casos de MFA durante todo o ano, e nenhum de EV-D68 foi informado naquele ano (2).

O pico de outro grande surto de doença respiratória associada ao EV-D68 nos EUA ocorreu em setembro de 2018. A vigilância ativa do CDC detectou o vírus em 13,9% dos pacientes pediátricos com doença respiratória aguda em vários grandes centros médicos dos EUA, em comparação com apenas 0,08% dos pacientes semelhantes em 2017. Dois terços dos pacientes com EV-D68 exigiram hospitalização, o que mostra a gravidade da doença. Também houve aumento contemporâneo da MFA relatada, com mais de 200 casos confirmados pelo CDC em 2018 em comparação com apenas 35 em 2017, o que confere apoio suplementar a uma associação entre a infecção pelo EV-D68 e a MFA (3).

Deve-se considerar o EV-D68 uma etiologia para infecção respiratória grave inexplicável, principalmente se associada a um grupo de casos entre o final do verão e o outono. Em possíveis surtos, recomenda-se a realização de testes específicos que podem ser organizados por meio de autoridades de saúde pública.

Conjuntivite hemorrágica

Raramente, conjuntivite hemorrágica ocorre em epidemias nos EUA. A importação do vírus da África, da Ásia, do México e do Caribe pode fazer com que as epidemias sejam mais comuns.

As pálpebras edemaciam-se rapidamente. Com frequência, ao contrário das conjuntivites não complicadas, desenvolvem-se hemorragias subconjuntivais ou queratites, que provocam dor, lacrimejamento e fotofobia. Doença sistêmica é incomum. Mas quando a conjuntivite hemorrágica ocorre por causa do enterovírus 70, pode ocorrer radiculomielopatia lombossacral e transitória ou doença semelhante à poliomielite, mas raramente. A recuperação, em geral, é completa dentro de 1 a 2 semanas do início.

Vírus Coxsackie A24 também provoca conjuntivite hemorrágica, mas a hemorragia subconjuntival é menos frequente e não há descrição de complicações neurológicas. A maioria dos pacientes se recupera em 1 a 2 semanas.

Miopericardite

É uma infecção cardíaca que pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas a maioria dos pacientes tem de 20 a 39 anos. Os pacientes podem apresentar dor torácica, arritmia, insuficiência cardíaca ou morte súbita. A recuperação costuma ser completa, mas alguns pacientes evoluem com miocardiopatia dilatada. O diagnóstico de miopericardite pode exigir PCR da transcriptase reversa (RT-PCR) de amostra de tecido miocárdico.

A miocardite neonatal (infecção cardíaca no nascimento) é causada pelo vírus Coxsackie do grupo B, alguns echovírus e parechovírus humano. Provoca febre e insuficiência cardíaca e tem taxa alta de mortalidade.

Infecção neonatal

Em geral, vários dias após o nascimento, o recém-nascido desenvolve repentinamente um quadro que se assemelha à sepsia, com febre, letargia, coagulação intravascular disseminada, sangramento e falência de múltiplos órgãos (incluindo cardíaca). Lesões do sistema nervoso central, hepáticas, pancreáticas, do miocárdio, ou adrenais podem ocorrer de forma simultânea.

A recuperação pode ocorrer dentro de algumas semanas, mas a morte pode resultar de colapso circulatório ou insuficiência hepática, caso o fígado esteja envolvido.

Exantemas

Certos vírus Coxsackie, echovírus e parechovírus humanos podem causar exantema, com frequência durante epidemias. Exantemas normalmente não são pruriginosos, não descamam e ocorrem na face, no pescoço, no tórax e nas extremidades. Algumas vezes, são maculopapulares ou morbiliformes, mas ocasionalmente hemorrágicos, com petéquias ou vesículas. Febre é comum. Meningites assépticas podem se desenvolver simultaneamente.

A evolução costuma ser benigna.

Infecções respiratórias

Podem ser decorrentes de enterovírus. Os sintomas incluem febre, coriza, faringite e, em alguns lactentes e crianças, vômitos e diarreia. Bronquite e pneumonia intersticial ocorrem ocasionalmente em adultos e crianças.

O curso costuma ser leve, mas pode ser grave como evidenciado pelo surto de enterovírus D68 de 2014.

Referências gerais

  • 1. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9.

  • 2. Sejvar JJ, Lopez AS, Cortese MM, et al: Acute flaccid myelitis in the United States, August-December 2014: Results of nationwide surveillance. Clin Infect Dis 63(6):737-745, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw372. 

  • 3. Kujawski SA, Midgley CM, Rha B, et al: Enterovirus D68-associated acute respiratory illness - New Vaccine Surveillance Network, United States, July-October, 2017 and 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68(12):277-280, 2019. doi: 10.15585/mmwr.mm6812a1. 

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Às vezes, cultura ou PCR da transcriptase reversa (RT-PCR)

O diagnóstico das doenças enterovirais geralmente é clínico.

O diagnóstico laboratorial costuma ser desnecessário, mas muitas vezes pode ser feito por

  • Cultura do vírus

  • Detecção de RNA viral utilizando PCR, RT-PCR

  • Menos frequentemente, demonstração de seroconversão

Enterovírus que causam meningite asséptica podem ser detectados em amostra da garganta, fezes, sangue, ou líquor com testes PCR-TR feitos no sangue e líquor. Entretanto, os parechovirus humanos não são identificados pela maioria dos testes RT-PCR convencionais para enterovírus; é necessário fazer testes específicos RT-PCR para parechovírus. Kits de PCR multiplex disponíveis comercialmente para patógenos respiratórios frequentemente não conseguem diferenciar os rinovírus dos enterovírus.

Tratamento

  • Tratamento de suporte

O tratamento da doença por enterovírus é de suporte.

Pacientes com agamaglobulinemia são tratados com imunoglobulinas intravenosas com sucesso variável.

O antiviral oral pleconaril, que mostrou atividade contra vários tipos de picornavírus, está sendo investigado para o tratamento de doença neonatal enteroviral grave (1).

Referência sobre o tratamento

  • 1. Abzug MJ, Michaels MG, Wald E, et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pleconaril for the treatment of neonates with enterovirus sepsis. J Pediatric Infect Dis Soc 5 (1):53–62, 2016. doi: 10.1093/jpids/piv015.

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