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Manual MSD

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Infecções da mucosa, micoplasma e ureaplasma por clamídia

Por

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Uretrite, cervicite, proctite e faringite transmitidas por via sexual e não gonocócicas são causadas predominantemente por clamídia e, com menos frequência, por micoplasmas ou Ureaplasma sp. Clamídia também pode provocar salpingite, epididimite, peri-hepatite, conjuntivite neonatal e pneumonia em lactentes. A salpingite por clamídia não tratada pode se tornar crônica, provocando sintomas mínimos, mas com graves consequências. O diagnóstico é feito por cultura, imunoensaio para antígenos ou testes baseados em ácido nucleico. O tratamento é feito com azitromicina, em dose única, ou com a administração de ofloxacino, levofloxacino, eritromicina, ou tetraciclina, durante uma semana.

Diversos microrganismos podem causar cervicite não gonocócica sexualmente transmissível em mulheres e uretrite, proctite e faringite em ambos os sexos. Esses organismos incluem

  • Chlamydia trachomatis (responsável por cerca de 50% dos casos de uretrite e pela maioria dos casos de cervicite mucopurulenta e pode causar linfogranuloma venéreo)

  • Mycoplasma genitalium e M. hominis (que causam infecções urogenitais em mulheres, mas não em homens)

  • Ureaplasma urealyticum

  • Trichomonas vaginalis (tricomoníase)

O termo impreciso "uretrite inespecífica" pode ser usado, mas somente se testes para clamídias e gonococos são negativos e nenhum outro patógeno é identificado.

Clamídias e micoplasmas também causam infecções que não são transmitidas sexualmente, incluindo tracoma e conjuntivite neonatal (clamídia) e pneumonia (clamídia e micoplasmas).

Sinais e sintomas

Os homens desenvolvem uretrite sintomática após 7 a 28 dias de período de incubação, geralmente começando com disúria leve, desconforto na uretra e eliminação de secreção clara a mucopurulenta. Embora a secreção possa ser pouca e os sintomas leves, na maioria das vezes são mais acentuados pela manhã, quando o meato uretral está, muitas vezes, hiperêmico e a abertura está bloqueada por secreções ressecadas, que podem também manchar as roupas íntimas. Ocasionalmente, o início é mais agudo e grave, com disúria grave, frequência e secreção purulenta copiosa que simula uretrite gonocócica. A infecção pode progredir para epididimite. Depois de contato retal ou orogenital com uma pessoa infectada, proctite ou faringite pode se desenvolver.

As mulheres geralmente são assintomáticas, embora secreção vaginal, disúria, polaciúria, dor pélvica e dispareunia, assim como sintomas de proctite e faringite, possam ocorrer. Cervicite com exsudato amarelado e mucopurulento e ectopia cervical (expansão do eritema do epitélio endocervical na superfície da cérvice vaginal) são características. Doença inflamatória pélvica (DIP; salpingite e peritonite pélvica) pode causar desconforto na parte inferior do abdome (tipicamente bilateral) e com dor acentuada à palpação do abdome, dos anexos e da cérvice. As consequências a longo prazo da DIP incluem gestação ectópica e infertilidade. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite) pode produzir dor no hipocôndrio direito, febre e vômitos.

Clamídia pode ser transferida para os olhos, provocando conjuntivite aguda.

Artrite reativa provocada por reação imunológica a patógenos genitais e gastrintestinais (GI) não é uma complicação frequente de infecções por clamídia em adultos. Às vezes, a artrite reativa está associada com lesões cutâneas e oculares (conjuntivite e uveíte) e uretrite recorrente não infecciosa.

Imagens da artrite reativa por clamídia

Lactentes nascidos de mulheres com cervicite por clamídia podem desenvolver pneumonia por clamídia e oftalmia neonatal (conjuntivite neonatal).

Diagnóstico

  • Testes baseados em ácido nucleico de exsudato cervical, uretral, faríngeo ou retal ou da urina

Suspeita-se de infecção por clamídia, micoplasma, ou ureaplasma em pacientes com sintomas de uretrite, salpingite, cervicite, ou proctite inexplicada, mas sintomas similares podem resultar de infecção gonocócica.

Se as evidências clínicas de uretrite não estão claras, as diretrizes para o tratamento de DSTs de 2015 do CDC afirmam que pode-se documentar uretrite por qualquer um dos seguintes:

  • Secreção mucoide, mucopurulenta ou purulenta observada durante o exame

  • ≥ 10 de leucócitos por campo de grande aumento no sedimento da primeira urina

  • Teste leucocitoesterase positivo na primeira urina

  • ≥ 2 de leucócitos por campo de imersão em óleo nas secreções uretrais com coloração de Gram

Amostras de espécimes cervicais ou vaginais ou exsudatos retais ou uretrais masculinos são obtidas para a detecção de clamídia. Amostras de urina podem ser usadas como uma alternativa a amostras cervicais ou uretrais. Swabs retais e da garganta são necessários para testar infecção nesses locais.

Testes comercialmente disponíveis baseados em ácido nucleico (NAT) para DNA de clamídia podem ser feitos em amostras não amplificadas, ou amostras amplificadas usando uma das diversas técnicas de amplificação do ácido nucleico. Geralmente, os testes são feitos em amostras de swab, mas os testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) são altamente sensíveis e específicos e podem ser usados em amostras de urina, eliminando a necessidade de ser feito um desagradável swab da uretra ou da cérvice. Em geral, amostras da garganta e do reto só devem ser testadas em laboratórios que verificaram a utilização dos testes para esses locais anatômicos. Técnicas de amplificação devem ser utilizadas rotineiramente para triagem e diagnóstico em pacientes de alto risco (p. ex., sexo sem proteção com um novo parceiro ou com múltiplos parceiros, história de DST, sexo em troca de fármacos ou dinheiro).

Como outras doenças sexualmente transmissíveis (especialmente infecção gonocócica) frequentemente coexistem, também deve-se testar gonorreia em pacientes com uretrite sintomática. Testes para outras doenças sexualmente transmissíveis, como sorologias para sífilis e HIV também devem ser considerados.

A detecção de micoplasmad e Ureaplasma sp é atualmente impraticável na rotina clínica; alguns ensaios NAAT comerciais estão sendo desenvolvidos para micoplasma, mas não estão amplamente disponíveis.

Nos EUA, os casos confirmados de infecção por clamídia, gonorreia, ou sífilis devem ser notificados ao sistema de saúde pública.

Triagem

Testes de urina ou swabs vaginais autocoletáveis utilizando NAAT são especialmente úteis para triagem de pessoas assintomáticas com alto risco de DSTs porque o exame genital não é necessário. As recomendações de triagem variam de acordo com o sexo, idade, praticas sexuais e ambiente.

Mulheres não gestantes (incluindo aquelas que fazem sexo com mulheres) são examinadas anualmente se elas

  • São sexualmente ativos e têm < 25 anos

  • Têm história de DST prévia

  • Envolvem-se em comportamento sexual de alto risco (p. ex., têm um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais, estão envolvidas em trabalho sexual, usam preservativos de forma inconstante)

  • Têm um parceiro que se envolve em comportamento de alto risco

Gestantes são examinadas durante a consulta pré-natal inicial; aquelas com < 25 anos ou fatores de risco são examinadas novamente durante o 3º trimestre.

Homens heterossexuais ativos não são examinados de rotina, exceto aqueles em situações com alta prevalência de infecção por clamídia, incluindo aqueles com múltiplos parceiros sexuais, pacientes em clínicas de adolescentes ou de DST, e homens entrando em instituições correcionais.

Homens que fazem sexo com homens são examinados pelo menos uma vez por ano se foram sexualmente ativos no ano anterior (para relação sexual com penetração, exame de urina; para relação sexual receptiva, swab retal; e para relação sexual oral, swab faríngeo). Pessoas com infecção pelo HIV, com múltiplos parceiros sexuais ou aquelas cujo parceiro tem múltiplos parceiros devem ser testadas com mais frequência, em intervalos de 3 a 6 meses.

(Ver também the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)

Tratamento

  • Antibióticos orais (preferencialmente azitromicina)

  • Tratamento empírico para gonorreia se não tiver sido excluída.

  • Tratamento dos parceiros sexuais

Infecções por clamídia, ureaplasma, ou micoplasma não complicadas, documentadas ou suspeitas, são tratadas com um dos seguintes:

  • Azitromicina, 1 g, por via oral, em dose única

  • Doxiciclina, 100 mg VO duas vezes por dia durante 7 dias

  • Eritromicina base, 500 mg VO quatro vezes ao dia, ou etilsuccinate, 800 mg, quatro vezes ao dia, durante 7 dias

  • Ofloxacino, 300 mg VO duas vezes por dia durante 7 dias

  • Levofloxacino, 500 mg VO uma vez ao dia, durante 7 dias

Azitromicina (administrada como uma dose) é preferida a fármacos que requerem múltiplas doses ao longo de 7 dias, embora haja algumas evidências de que a doxiciclina possa ser preferível para clamídia retal (1).

Para gestantes, azitromicina, 1 g por via oral, em dose única, deve ser usada.

Esses esquemas não são confiáveis para tratar gonorreia, a qual, em muitos pacientes, coexiste com infecções por clamídia. Portanto, o tratamento deve incluir uma dose única de ceftriaxona 250 mg IM se gonorreia não tiver sido excluída.

Pacientes que sofrem recidiva (cerca de 10%) são coinfectados com micróbios que não respondem à terapia anticlamídia ou se encontram reinfectados desde o tratamento.

Eles devem ser testados novamente para infecção por clamídia e gonorreia e, se possível, para tricomoníase. Eles devem ser tratados com azitromicina, a menos que tenham sido tratados com essa droga anteriormente. Se a azitromicina foi ineficaz, deve-se tentar moxifloxacina (ativa contra espécies Mycoplasma ou Ureaplasma resistentes à azitromicina). Em áreas onde a tricomoníase é prevalente, recomenda-se o tratamento empírico com metronidazol a menos que a PCR indique que os pacientes são negativos para tricomoníase.

Os parceiros sexuais atuais devem ser tratados. Os pacientes devem se abster de relações sexuais até que eles e seus parceiros foram tratados por ≥ 1 semana.

Se as infecções genitais por clamídia não forem tratadas, os sinais e sintomas diminuem em 4 semanas em aproximadamente dois terços dos pacientes. Entretanto, em mulheres, a infecção cervical assintomática pode persistir, resultando em endometrite, salpingite, ou peritonite pélvica crônica e suas sequelas — dor pélvica, infertilidade e aumento do risco de gestação ectópica. Como as infecções por clamídia podem apresentar consequências graves a longo prazo nas mulheres, mesmo quando os sintomas são leves ou ausentes, é crucial detectar a infecção nas mulheres e tratá-las, bem como tratar seus parceiros sexuais.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Kong FYS,  Tabrizi SN,  Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574. 

Pontos-chave

  • As infecções sexualmente adquiridas por clamídia, micoplasma e ureaplasma podem atingir a uretra, cérvice, anexos, garganta ou reto.

  • Diagnosticar usando testes de amplificação de ácido nucleico.

  • Também testar coinfecção com outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo gonorreia, sífilis e infecção pelo HIV.

  • Examinar em pacientes assintomáticos de alto risco infecção por clamídia.

  • Usar um esquema antimicrobiano que também trate gonorreia se ela não tiver sido excluída.

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