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Tularemia

(Febre do Coelho; febre da mosca-do-cervo)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Tularemia é uma doença febril causada por Francisella tularensis; pode ser semelhante à febre tifoide. Os sintomas são lesão ulcerativa local primária, linfadenopatia regional, sintomas sistêmicos profundos e, ocasionalmente, pneumonia atípica. O diagnóstico é principalmente epidemiológico e clínico corroborado pela sorologia. O tratamento é feito com estreptomicina, gentamicina, cloranfenicol, ciprofloxacina ou doxiciclina.

Existem 7 síndromes clínicas associadas à tularemia ({blank} Tipos de tularemia); as manifestações clínicas variam de acordo com o tipo de exposição ao organismo.

O microrganismo causador, F. tularensis, é um pequeno bacilo aeróbio pleomórfico, não móvel, não esporulado, que entra no corpo por

  • Ingestão de alimentos ou água contaminados

  • Mordida de um vetor artrópode infectado (carrapatos, mosca-de-cervo, pulgas)

  • Inalação.

  • Contato direto com tecidos ou material infectado.

A tularemia não se dissemina de pessoa para outra.

Tabela
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Tipos de tularemia

Tipo

Frequência

Comentário

Ulceroglandular

Mais comum

Lesões primárias nas mãos ou nos dedos com linfadenite regional

Tifoide*

Comum

Doença sistêmica sem indicação do local da inoculação ou infecção localizada

Oculoglandular

Incomum

Conjuntivite com inflamação de linfonodos ipsilaterais, pré-auriculares, submandibulares e cervicais, provavelmente causada por inoculação nos olhos decorrente de dedos ou mão infectados

Glandular

Raro

Linfadenite regional, mas sem lesão principal, e frequentemente adenopatia cervical, sugerindo ingestão oral de bactéria

Pneumônico

Incomum

Infiltra-se com adenopatia hilar assimétrica com ou sem derrame pleural hemático

Orofaríngeo

Raro

Faringite e adenopatia cervical por ingestão de alimentos ou água contaminados

Septicêmico*

Raro

Doença sistêmica grave com hipotensão, síndrome da angústia respiratória aguda, coagulação intravascular disseminada e disfunção de múltiplos órgãos

*Disseminação hematogênica para vários órgãos (p. ex., pulmão, osso, pericárdio, peritônio, valvas cardíacas, meninges) também pode ocorrer.

Tularemia pneumônica pode ser primária ou pode agravar qualquer forma de tularemia.

Pode penetrar na pele aparentemente íntegra, mas na prática penetra por microlesões.

Dois tipos de F. tularensis causam a maioria dos casos de tularemia:

  • Tipo A: esse tipo é um sorotipo mais virulento para os seres humanos; ele geralmente ocorre em coelhos e roedores nos EUA e no Canadá.

  • Tipo B: esse tipo geralmente provoca infecção ulceroglandular leve e ocorre na água e em animais aquáticos na Europa e Ásia.

Caçadores, açougueiros, fazendeiros e pessoas que manipulam peles são os mais comumente infectados. Em meses de inverno, a maioria dos casos é resultante de contato (em especial durante a esfolação) com coelhos selvagens infectados. Em meses de verão, a infecção segue-se geralmente à manipulação de outros animais infectados ou pássaros, ou por contato com carrapatos infectados ou outros artrópodes. Raramente, os casos resultam da ingestão de carne mal cozida infectada, água de beber contaminada, ou roçada de campos em áreas endêmicas. Nos estados ocidentais, carrapatos, moscas-de-cervo, mutucas e contato direto com animais são outras fontes de infecção. A transmissão entre seres humanos não foi notificada. Funcionários de laboratórios estão sob risco particular porque a infecção é prontamente adquirida durante a manipulação normal de espécimes infectados.

Considera-se a tularemia um possível agente de bioterrorismo porque a inalação de apenas 10 organismos na forma de aerossol pode causar pneumonia grave.

Em casos disseminados, lesões necróticas focais características em várias fases de evolução estão dispersas pelo corpo. Medem de 1 mm a 8 cm; são de cor amarelo-esbranquiçada; vistas externamente como lesões primárias nos dedos, nos olhos, ou na boca; e geralmente são encontradas em linfonodos, baço, fígado, rins e pulmões. Em pneumonia, focos necróticos ocorrem nos pulmões. Embora toxicidade sistêmica grave possa ocorrer, nenhuma toxina foi demonstrada.

Sinais e sintomas

O início da tularemia é súbito, ocorrendo de 1 a 10 dias (geralmente 2 a 4 dias) após o contato, com cefaleia, calafrios, náuseas, vômitos, febre de 39,5° C ou 40 °C e prostração intensa. Fraqueza extrema, calafrios recorrentes e sudorese se desenvolvem. As manifestações clínicas dependem até certo ponto do tipo de exposição ({blank} Tipos de tularemia).

Dentro de 24 a 48 h, uma pápula inflamada aparece no local da infecção (dedo, braço, olho, ou céu da boca), exceto em tularemia glandular ou tularemia tifoide. A pápula torna-se pustular rapidamente e ulcera-se, produzindo uma úlcera limpa com uma exsudação escassa, fina e incolor. Úlceras são geralmente únicas nas extremidades, mas múltiplas na boca ou nos olhos. Em geral, somente um olho é afetado. Os linfonodos regionais aumentam e podem supurar e drenar profusamente. Um estado semelhante à febre tifoide frequentemente desenvolve-se antes do 5º dia e o paciente pode desenvolver pneumonia atípica, às vezes acompanhada por delirium.

A tularemia pneumônica pode ocorrer após inalação ou por transmissão hematogênica de outro tipo de tularemia; desenvolve-se em 10 a 15% dos casos de tularemia ulceroglandular e em cerca de 50% dos casos de tularemia tifoide. Embora sinais de consolidação estejam com frequência presentes, murmúrios vesiculares reduzidos e ocasionalmente estertores podem ser os únicos achados físicos em pneumonia por tularemia. Uma tosse seca, não produtiva, está associada a uma sensação de queimação retroesternal. Um exantema não específico semelhante à roséola pode aparecer em qualquer fase da doença. Esplenomegalia e periesplenite podem ocorrer. Em casos sem tratamento, a temperatura permanece elevada por 3 a 4 semanas e resolve-se gradualmente. Mediastinite, abscesso pulmonar e meningite são complicações raras.

A mortalidade é quase nula em casos tratados e de aproximadamente 6% em casos sem tratamento de tularemia ulceroglandular. As taxas de mortalidade são altas nas infecções do tipo A e em tularemia pneumônica, septicêmica e tifoide; são tão elevadas quanto 33% em casos sem tratamento. A morte geralmente resulta de infecção disseminada, pneumonia, meningite ou peritonite. Recaídas podem ocorrer em casos inadequadamente tratados. Um ataque confere imunidade.

Diagnóstico

  • Culturas

  • Sorologias de fase aguda e convalescente e testes por PCR

O diagnóstico da tularemia é suspeito em história de contato com coelhos ou roedores selvagens ou exposição a vetores artrópodes, início súbito de sintomas e lesão primária característica.

Devem ser averiguadas nos pacientes culturas de sangue e de material clínico relevante (p. ex., escarro, lesões); culturas de rotina podem ser negativas e o laboratório deve ser notificado de que há suspeita de tularemia a fim de que seja utilizado meio apropriado (e asseguradas precauções apropriadas de segurança).

Títulos de anticorpos agudo e convalescente devem ser feitos com intervalo de 2 semanas. Uma elevação de 4 vezes ou um único título > 1:128 é diagnóstico. O soro de pacientes com brucelose também pode ter reação cruzada com antígenos de F. tularensis, mas geralmente em títulos muito menores. Coloração fluorescente ou imuno-histoquímica de anticorpos é usada por alguns laboratórios. Testes por PCR podem fornecer um diagnóstico rápido.

Leucocitose é comum, mas a contagem de leucócitos pode ser normal, com um aumento somente na proporção de polimorfonucleares (PMN).

Como esse microrganismo é altamente infeccioso, amostras e meios de cultura de pacientes com suspeita de terem tularemia devem ser manipulados com precaução extrema e, se possível, processados por um laboratório de contenção equipado com alto nível de biossegurança, tendo uma classificação de nível 3.

Tratamento

  • Estreptomicina (mais cloranfenicol para meningite)

O antimicrobiano de escolha é

  • Estreptomicina 1 g IM a cada 12 h para adultos e 15 mg/kg IM a cada 12 h para crianças, durante 7 a 10 dias para doença moderada a grave

Cloranfenicol, 12,5 a 25 mg/kg, IV a cada 6 h, ou doxiciclina, 100 mg VO duas vezes ao dia durante 14 a 21 dias, é acrescentado caso haja indícios de meningite.

Alternativas à estreptomicina incluem:

  • Gentamicina, 1 a 2 mg/kg IM ou IV a cada 8 h (para doença moderada a grave)

  • Doxiciclina, 100 mg VO a cada 12 h (para doença leve)

  • Cloranfenicol 12,5 a 25 mg/kg IV a cada 6 h (utilizado apenas para meningite porque há alternativas mais eficazes e mais seguras; a forma oral não está disponível nos EUA)

  • Ciprofloxacino 500 mg VO a cada 12 h (para doença leve)

Em um ambiente de doença em massa se o tratamento parenteral não for viável, a doxiciclina ou o ciprofloxacino oral podem ser utilizados para adultos e crianças. Contudo, ocasionalmente, recaídas ocorrem com todas esses fármacos, que também podem não prevenir a supuração de gânglios.

Compressas salinas contínuas são benéficas para tratar lesões de pele primárias e podem diminuir a intensidade da linfangite e da linfadenite. A drenagem cirúrgica de abscessos grandes é raramente necessária, a menos que a terapia esteja atrasada.

Em tularemia ocular, a aplicação de compressas salinas mornas e o uso de óculos escuros proporcionam um pouco de alívio. Em casos graves, 1 a 2 gotas de homatropina a 2% a cada 4 h podem aliviar os sintomas.

Cefaleia intensa geralmente responde a analgésicos orais.

Prevenção

Ao adentrar áreas endêmicas, roupa à prova de carrapatos e repelentes devem ser usados. Uma procura cuidadosa de carrapatos deve ser feita ao deixar essas áreas. Os carrapatos devem ser removidos imediatamente ({blank} Comparação do tamanho do carrapato entre cervos e cães).

Ao manipular coelhos e roedores, especialmente em áreas endêmicas, roupas protetoras, inclusive luvas de borracha e máscaras para face, devem ser usadas porque microrganismos podem estar presentes no animal e nas fezes de carrapato existentes nos pelos. Aves selvagens e animais de caça devem ser bem cozidos antes de ingeridos.

A água que pode estar contaminada deve ser desinfetada antes de sua utilização.

Nenhuma vacina está atualmente disponível, embora uma esteja atualmente sob revisão pela FDA. Após exposição de alto risco (p. ex., acidente no laboratório), é recomendada profilaxia durante 14 dias, por via oral, com os antibióticos doxiciclina ou ciprofloxacino.

Pontos-chave

  • F. tularensis é um organismo altamente infeccioso; nos EUA e no Canadá, o reservatório principal são coelhos selvagens e roedores.

  • A tularemia pode ser adquirida de muitas maneiras, incluindo contato direto com aves ou animais infectados (particularmente coelhos), picadas de artrópodes infectados, contato acidental com amostras laboratoriais ou, raramente, inalação de um aerossol infeccioso ou ingestão de carne ou água contaminada.

  • Pacientes com febre de 39,5 a 40 °C e outros sintomas constitucionais (p. ex., cefaleia, calafrios, náuseas, vômitos, prostração intensa), juntamente com manifestações específicas relacionadas com o órgão afetado, lesões cutâneas e/ou linfadenite são mais comuns, e pode ocorrer pneumonia.

  • Diagnosticar utilizando hemoculturas e material clínico relevante; títulos de anticorpos de fase aguda e convalescente, PCR e certas técnicas de coloração também podem ser úteis.

  • Tratar com estreptomicina (mais cloranfenicol para meningite).

  • Tomar precauções adequadas nas áreas endêmicas, incluindo estratégias para evitar carrapatos, uso de equipamentos de proteção durante o manuseio de coelhos e roedores, e cozedura completa de aves e animais selvagens.

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