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Regurgitação tricúspide

(Insuficiência tricúspide)

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Regurgitação tricúspide (RT) é a insuficiência da valva tricúspide, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole. A causa mais comum é a dilatação do ventrículo direito. Os sinais e sintomas geralmente estão ausentes, mas a insuficiência tricúspide grave pode causar pulsações no pescoço, sopro holossistólico, insuficiência cardíaca induzida pelo ventrículo direito ou fibrilação atrial. O diagnóstico é realizado por exame físico e ecocardiografia. A insuficiência tricúspide geralmente é benigna e não requer tratamento, mas alguns pacientes requerem anuloplastia, reparo ou troca valvar.

Etiologia

A regurgitação tricúspide pode ser

  • Primária

  • Secundária (mais comum)

A regurgitação tricúspide primária é menos comum. Ela pode ocorrer por causa de anormalidades valvares provocadas por endocardite infecciosa em usuários de drogas IV síndrome carcinoide, ferimento torácico ou abdominal, febre reumática, degeneração mixomatosa idiopática, disfunção isquêmica do músculo papilar, defeitos congênitos (p. ex., fenda de valva tricúspide e defeitos do coxim endocárdico), anomalia de Ebstein (deslocamento para baixo de cúspide distorcida da valva tricúspide com defeito congênito em direção ao ventrículo direito), síndrome de Marfan e utilização de certos fármacos (p. ex., ergotamina, fenfluramina e fentermina). Causas iatrogênicas incluem cabos de marca-passo que cruzam a valva tricúspide e dano valvar sustentado durante biópsia endomiocárdica do ventrículo direito.

A regurgitação tricúspide secundária é mais frequentemente provocada pela dilatação do ventrículo direito, com disfunção da valva normal, como acontece na hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito e obstrução da via de saída pulmonar.

A insuficiência tricúspide grave de longa duração pode levar à insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito e fibrose atrial.

Sinais e sintomas

A regurgitação tricúspide geralmente não desencadeia sintomas, mas alguns pacientes desenvolvem pulsações no pescoço decorrentes da elevação das pressões jugulares. Os sintomas da IT grave incluem fadiga, distensão abdominal e anorexia. Os pacientes também podem desenvolver sintomas de fibrilação atrial ou flutter atrial.

Os sinais de regurgitação tricúspide moderada a grave incluem distensão venosa jugular, com uma onda c-v fundida proeminente e um descenso y íngreme, e às vezes fígado aumentado e edema periférico. Na insuficiência tricúspide grave, é possível palpar frêmito venoso jugular direito, assim como pulsação hepática sistólica e o impulso ventrículo direito na borda esternal inferior esquerda.

Ausculta

  • Sopro holossistólico mais bem auscultado na borda esternal média ou inferior esquerda (frequentemente não auscultado)

Na ausculta, a 1ª bulha cardíaca (B1) pode ser normal ou quase inaudível se houver sopro da regurgitação tricúspide; a 2ª bulha cardíaca (B2) pode ser desdobrada [com um som alto do componente pulmonar (P2) na hipertensão pulmonar] ou única por causa do fechamento imediato da valva pulmonar com a fusão de P2 com o componente aórtico (A2). É possível auscultar a B3 na região paraesternal na vigência de insuficiência cardíaca induzida por disfunção ventrículo direito.

O sopro da regurgitação tricúspide muitas vezes não é audível. Quando evidente, é um sopro holossistólico auscultado melhor na borda esternal média ou inferior, direita ou esquerda ou no epigástrio, com o diafragma do estetoscópio, com o paciente sentado ou em pé. O sopro pode ter alta tonalidade se a insuficiência tricúspide for banal e decorrente de hipertensão pulmonar, ou ter tonalidade média, se a insuficiência tricúspide for grave e decorrer de outras causas. Quando o sopro não está absolutamente presente, realiza-se melhor o diagnóstico pela aparência do padrão da onda venosa jugular e presença de pulsação sistólica hepática. O sopro varia com a respiração, tornando-se mais intenso com a inspiração (sinal de Carvallo).

Diagnóstico

  • Ecocardiografia

Geralmente, detecta-se a regurgitação tricúspide leve por ecocardiografia realizada por outras razões.

A insuficiência tricúspide mais moderada ou grave pode ser sugerida pela história e exame físico. A confirmação é por ecocardiografia.

IT grave é caracterizada ecocardiograficamente por ≥ 1 dos seguintes:

  • Falha da coaptação ou oscilação na imagem 2D

  • Jato regurgitante importante no Doppler colorido

  • Grande zona de fluxo de convergência proximal à valva

  • Largura da vena contracta > 7 mm

  • Fluxo sistólico reverso nas veias hepáticas (específico para IT)

  • Onda E transtricuspidea dominante > 1 cm/seg

  • Jato da insuficiência tricúspide de onda contínua, densa, triangular com pico precoce ao Doppler

Quando a IT é moderada ou grave, a velocidade de pico da regurgitação irá subestimar a pressão pulmonar. Ecocardiografia bidimensional detecta as alterações estruturais presentes na IT primária.

Ressonância magnética cardíaca atualmente é o método preferencial para avaliar o tamanho e função do ventrículo direito, que normalmente deve ser feita quando qualidade da imagem ecocardiográfica é inadequada.

Geralmente são feitos ECG e radiografia de tórax.

O ECG geralmente é normal, mas, em casos avançados, pode revelar onda P ampla e pontiaguda, provocada por sobrecarga AD, onda R ampla ou complexo QR em V1, característicos de hipertrofia VD, ou fibrilação atrial.

A radiografia de tórax geralmente é normal, mas, nos casos avançados, com hipertrofia do ventrículo direito ou insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito, pode revelar dilatação da veia cava superior, aumento da silhueta de AD ou ventrículo direito (atrás do esterno na projeção lateral) ou derrame pleural.

Testes laboratoriais não são necessários, mas, se realizados, podem mostrar disfunção hepática em pacientes com IT grave.

O cateterismo cardíaco é indicado para medição acurada da pressão pulmonar quando a IT é grave e para avaliar a anatomia coronária quando a cirurgia é planejada. Resultados de cateterismo incluem onda da pressão c-v atrial direita proeminente durante a sístole ventricular.

Prognóstico

A regurgitação tricúspide grave eventualmente evolui com prognóstico reservado, mesmo quando é inicialmente bem-tolerada por anos. Assim como acontece com regurgitação valvular do lado esquerdo, o ventrículo com sobrecarga de volume com o tempo descompensa de forma irreversível.

Tratamento

  • Tratamento da causa

  • Algumas vezes, anuloplastia ou reparo ou troca valvar

A regurgitação tricúspide muito leve é um resultado normal e não requer nenhuma ação. O tratamento clínico das causas (p. ex., insuficiência cardíaca, endocardite) é indicado.

Pacientes com regurgitação tricúspide grave devem ser submetidos a cirurgia assim apresentarem sintomas, apesar do tratamento médico ou quando há aumento ou disfunção progressiva ou moderada do ventrículo direito. Durante a cirurgia para lesões cardíacas esquerdas, a IT leve ou moderada com anel dilatado > 40 mm também deve ser submetida a reparo.

As opções cirúrgicas incluem

  • Anuloplastia

  • Reparo valvar

  • Troca valvar

Anuloplastia, em que o anel da valva tricúspide é suturado a um anel protético ou uma redução adaptada do tamanho circunferencial do anel é realizada, está indicada quando a IT é consequência de dilatação anelar.

O reparo ou a troca valvar é indicado quando a insuficiência tricúspide decorre de alterações primárias da valva ou a anuloplastia não é tecnicamente factível. A troca da valva tricúspide é indicada quando a insuficiência tricúspide é secundária a síndrome carcinoide ou anomalia de Ebstein. A prótese biológica é utilizada para reduzir o risco de tromboembolia associado a baixos valores de fluxo e a pressão do coração direito; no coração direito, diferentemente do coração esquerdo, as valvas porcinas duram > 10 anos. Uma valva bioprotética requer anticoagulação temporária (ver também Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética).

Pontos-chave

  • A regurgitação tricúspide (IT) geralmente ocorre em uma valva normal afetada pela dilatação do ventrículo direito; menos frequentemente há uma doença valvar intrínseca (p. ex., por endocardite infecciosa, síndrome carcinoide, certos fármacos).

  • Pode ocorrer distensão venosa jugular; IT grave pode causar distensão abdominal, hepatomegalia e edema periférico.

  • As bulhas cardíacas incluem um sopro holossistólico e são mais bem auscultadas na borda esternal média esquerda ou inferior ou no epigástrio quando o paciente está sentado ou em pé; o sopro se torna mais alto com a inspiração.

  • A regurgitação tricúspide geralmente é bem tolerada, mas alguns casos requerem anuloplastia, reparo ou troca valvar.

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