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Regurgitação mitral

(Insuficiência mitral)

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Regurgitação mitral é a incompetência da valva mitral que causa o fluxo ventrículo esquerdo para o AE durante a sístole ventricular. A RM pode ser primária (causas comuns são o prolapso da valva mitral e febre reumática) ou secundária à dilatação do VE ou infarto. As complicações incluem insuficiência cardíaca progressiva, arritmias e endocardite. Os sinais e sintomas incluem palpitação, dispneia e sopro apical holossistólico. O diagnóstico é realizado por exame físico e ecocardiografia. O prognóstico depende da função VE, etiologia, gravidade e duração da RM. Os portadores de RM leve e assintomática podem ser monitorados, mas a RM sintomática ou progressiva requer reparo ou substituição da valva mitral.

Etiologia

A regurgitação mitral pode ser aguda ou crônica.

As causas da regurgitação mitral grave incluem

As causas mais comuns da RM crônica são patologia valvar intrínseca (RM primária) ou distorção de uma valva normal pela dilatação e disfunção do ventrículo esquerdo (RM secundária).

A patologia da RM primária é na maioria das vezes prolapso da valva mitral ou doença cardíaca reumática. Causas menos comuns são doenças do tecido conjuntivo, fenda da valva mitral congênita e doença cardíaca por radiação.

Na RM secundária, a insuficiência e dilatação do ventrículo provocam deslocamento dos músculos papilares, que tencionam os folhetos evitando que se fechem completamente. As causas são infarto do miocárdio (RM secundária crônica isquêmica) ou doença do miocárdio intrínseca (RM secundária crônica não isquêmica). Um mecanismo menos comum é a dilatação anular causada por fibrilação atrial com aumento atrial esquerdo.

Em crianças, as causas mais prováveis de RM são: disfunção do músculo papilar, fibroelastose endocárdica, miocardite aguda, fenda da valva mitral com ou sem defeito do coxim endocárdico e degeneração mixomatosa da valva mitral. A RM pode coexistir com estenose mitral quando as lacínias valvares espessadas não se fecham.

Fisiopatologia

A regurgitação mitral aguda pode causar edema pulmonar agudo e choque cardiogênico ou morte súbita cardíaca.

As complicações da RM crônica incluem dilatação gradual do AE, dilatação e HVE excêntrica, o que inicialmente compensa o fluxo regurgitante (preservando o volume de ejeção anterógrado), mas eventualmente se descompensa (reduzindo o volume de ejeção anterógrado), fibrilação atrial (FA), que pode ainda ser complicada por tromboembolia; e endocardite infecciosa.

Sinais e sintomas

Insuficiência mitral aguda provoca os mesmos sinais e sintomas que a insuficiência cardíaca aguda (dispneia, fadiga, fraqueza, edema) e choque cardiogênico (hipotensão resultando em lesão de múltiplos órgãos). Sinais específicos de insuficiência mitral podem estar ausentes.

A regurgitação mitral crônica na maioria dos pacientes é inicialmente assintomática, e os sintomas se desenvolvem insidiosamente com dilatações do AE, a pressão arterial pulmonar e pressão venosa aumentam e a compensação VE falha. Os sintomas incluem dispneia, fadiga (decorrente de insuficiência cardíaca), ortopneia e palpitação (em geral por causa de fibrilação atrial). Raramente, os pacientes procuram atenção médica com endocardite (p. ex., febre, perda ponderal e fenômenos embólicos).

Os sinais desenvolvem-se apenas quando a regurgitação mitral torna-se moderada a grave. A inspeção e a palpação podem detectar impulso apical intenso e movimento paraesternal esquerdo sustentado decorrente da expansão do AE dilatado. O impulso do VE é sustentado, mais amplo e deslocado para baixo e para a esquerda, sugerindo dilatação e HVE. O levantamento precordial acontece na vigência de RM grave, em virtude da dilatação AE, a qual provoca deslocamento cardíaco anterior. Nos casos graves, o sopro de regurgitação também pode ser palpado como frêmito.

À ausculta, B1 pode ser hipofonética (ou ocasionalmente hiperfonética). A B3, auscultada no ápice, reflete dilatação do VE e RM grave.

O principal sinal de regurgitação mitral é o sopro holossistólico (pansistólico), mais bem auscultado no ápice, com o diafragma do estetoscópio quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Na RM leve, o sopro sistólico pode ser curto ou iniciar no final da sístole.

O sopro inicia-se com B1 em condições que provocam incompetência da cúspide durante a sístole, mas geralmente começa após B1 (p. ex., quando a dilatação da câmara distorce o aparelho valvar ou quando a isquemia ou a fibrose miocárdica alteram a dinâmica). Quando o sopro se inicia após B1, sempre persiste até B2. O sopro tem irradiação para axila esquerda e a intensidade pode permanecer a mesma ou variar. Se a intensidade variar, o sopro tende a ser em crescendo até B2.

A intensidade dos sopros de RM aumenta com preensão ou agachamento porque a resistência vascular periférica em relação à ejeção ventricular aumenta, ampliando a regurgitação no AE; a intensidade dos sopros diminui na posição em pé ou com a manobra de Valsalva. O sopro mesodiastólico de influxo, em ruflar e breve, decorrente do fluxo torrencial diastólico mitral, pode suceder ou parecer prolongar a B3. Em pacientes com prolapso da lacínia posterior da valva mitral, o sopro pode ser rude e irradiar para a região esternal alta, mimetizando estenose aórtica.

O sopro na RM pode ser confundido com regurgitação tricúspide, sendo diferenciado desta, pois o sopro desta última aumenta com a inspiração.

Diagnóstico

  • Ecocardiografia

Suspeita-se do diagnóstico de regurgitação mitral clinicamente e confirma-se por ecocardiografia. Ecocardiograma com Doppler é usado para detectar fluxo regurgitante e hipertensão pulmonar. Utiliza-se ecocardiografia bidimensional ou 3-D para determinar a causa e gravidade da RM (ver tabela Graduação da RM), a presença e extensão da calcificação anular e o tamanho e a função do VE e AE e para detectar hipertensão pulmonar.

Quando é aguda, a RM grave pode não ser aparente no ecocardiograma com Doppler colorido, mas levanta-se suspeita quando insuficiência cardíaca aguda é acompanhada por função sistólica ventricular esquerda hiperdinâmica.

Tabela
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Graduação da regurgitação mitral

Parâmetro

RM moderada

RM grave

Vena contracta*

3–7 mm

> 7 mm

Área do orifício regurgitante efetivo

0,20–0,40 cm2

> 0,40 cm2

Volume regurgitante

30–60 mL

> 60 mL

Fração regurgitante

30–50%

> 50%

*O diâmetro mais estreito do fluxo à jusante de um orifício valvar anormal; ele é ligeiramente menor do que o orifício valvar anatômico.

RM = regurgitação mitral.

Se houver suspeita de endocardite ou trombos valvares, a ecocardiografia transesofágica (ETE) pode produzir uma imagem mais detalhada da valva mitral e do AE. A ETE também é indicada ao considerar o reparo valvar em vez da substituição para avaliar o mecanismo da RM em mais detalhes.

Geralmente são realizados ECG e radiografia de tórax.

O ECG pode revelar dilatação do AE e HVE, com ou sem isquemia. Com frequência, o ritmo é sinusal quando a RM é aguda, pois os átrios não tiveram tempo para se distenderem e se remodelarem.

A radiografia de tórax em RM aguda pode revelar edema pulmonar; mas, as alterações da silhueta cardíaca não são evidentes, a menos que também exista doença crônica de base. Na RM crônica, a radiografia pode revelar dilatação AE e VE. Também pode mostrar congestão vascular pulmonar e edema pulmonar com insuficiência cardíaca.

O cateterismo cardíaco é realizado antes da cirurgia, principalmente para determinar se há doença coronariana. Observa-se onda c-v sistólica atrial proeminente no traçado da pressão de oclusão da artéria pulmonar (pressão em cunha do capilar pulmonar) durante a sístole ventricular. A ventriculografia pode ser usada para quantificar a RM. A RM cardíaca pode medir com acurácia a fração regurgitante e determinar a causa da miocardiopatia dilatada com RM.

Teste ergométrico periódico (ECG de estresse) é muitas vezes feito para detectar qualquer diminuição da tolerância a esforços, o que levaria à consideração de intervenção cirúrgica. Ecocardiografia periódica é feita para detectar a progressão da RM.

Prognóstico

O prognóstico ou regurgitação mitral varia em função da duração, gravidade e causa. Às vezes a RM piora e, com o tempo, torna-se grave. Uma vez que a RM se torna grave, cerca de 10% dos pacientes assintomáticos se tornam sintomáticos a cada ano depois disso. Cerca de 10% dos pacientes com RM crônica por prolapso da valva mitral requerem intervenção cirúrgica.

Tratamento

  • Reparo ou substituição da valva mitral

  • Anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial

Inibidores da ECA e outros vasodilatadores não retardam a dilatação do VE ou progressão da RM e, portanto, não desempenham um papel na RM assintomática com função ventricular esquerda preservada. No entanto, se houver dilatação ou disfunção do VE, vasodilatadores, espironolactona e betabloqueadores com ação vasodilatadora (p. ex., carvedilol) são indicados.

Se o ECG mostra bloqueio de ramo esquerdo, marca-passo biventricular pode ser benéfico para RM secundária.

Os diuréticos de alça, como a furosemida, são úteis em pacientes com dispneia ao esforço ou noturna. A digoxina pode reduzir sintomas em pacientes com fibrilação atrial, nos quais a cirurgia valvar não é apropriada.

Não mais se recomenda profilaxia antibiótica, exceto para pacientes submetidos a substituição ou conserto valvar utilizando materiais protéticos (ver tabelaProfilaxia recomendada para endocardite durante procedimentos odontológicos ou do trato respiratório).

Anticoagulantes são utilizados para prevenção de tromboembolia em pacientes com fibrilação atrial.

Momento da intervenção

Regurgitação mitral aguda requer substituição ou reparo de emergência da valva mitral com revascularização coronária concomitante conforme necessário. Enquanto o paciente aguarda cirurgia, infusão de nitroprussiato ou nitroglicerina e uma bomba com balão intra-aórtico podem ser usadas para reduzir a pós-carga, melhorando o volume de ejeção anterógrado e reduzindo os volumes ventricular e de regurgitação.

A regurgitação mitral primária crônica que é grave exige intervenção no início dos sintomas ou quando há descompensação do VE (FEVE < 60% ou diâmetro sistólico final do VE > 40 mm, fibrilação atrial de início recente, pressão sistólica arterial pulmonar em repouso > 50 mmHg). Mesmo na ausência desses gatilhos, a intervenção pode ser benéfica quando o risco cirúrgico é baixo e a morfologia da valva sugere alta probabilidade de sucesso do reparo, se houver um folheto incompleto ou dilatação atrial esquerda significativa (índice de volume ≥ 60 mL/m2 em ritmo sinusal). Quando a FE cai < 30%, o risco cirúrgico é alto, exigindo ponderação cuidadosa dos riscos e benefícios.

A regurgitação mitral secundária crônica tem muitas poucas indicações para intervenção. Como a patologia primária envolve o músculo ventricular esquerdo, não é tão provável que a correção da RM seja benéfica. Além disso, não há nenhuma forma duradoura de reparo da RM secundária, e a substituição valvar tem risco precoces (complicações e mortalidade perioperatória) e tardios (tromboembolismo e infecção). Um estudo com resultados de 2 anos em pacientes com RM secundária grave randomizado para reparação ou substituição poupando as cordoalhas não mostrou nenhuma diferença na remodelação ventricular esquerda ou na sobrevida. A regurgitação mitral recorreu com mais frequência no grupo submetido a reparo (59% versus 4%), resultando em mais efeitos adversos relacionados à insuficiência cardíaca e novas internações (1).

Para os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca para outras indicações, deve-se considerar a cirurgia valvar mitral concomitante para uma valva reparável com RM moderada. Mas para RM secundária, essa prática foi questionada pelo resultado de um recente estudo randomizado de dois anos comparando com CRM apenas. O acréscimo do reparo da valva mitral não afetou a remodelação do VE ou sobrevida, mas ocorreram vários eventos adversos (2). Acompanhamento de mais longo prazo é necessário. Se a valva não é reparável, então a substituição geralmente só é feita quando a RM é grave.

Quando não há outra indicação para cirurgia, pode-se considerar a cirurgia valvar mitral na RM primária ou secundária grave se a FEVE > 30%, o risco cirúrgico é baixo e o tratamento clínico falhou. Do contrário, agora há uma opção de reparo percutâneo a fim de aliviar os efeitos para pacientes inoperáveis.

Escolha da intervenção

Na regurgitação mitral primária, quanto mais exatamente a intervenção na valva mitral simula a valva nativa, melhor para a preservação do VE e diminuição da mortalidade. Assim, a ordem de preferência é

  • Reparar

  • Substituição com preservação das cordoalhas

  • Substituição com remoção das cordoalhas

Próteses mecânicas são preferidas porque as valvas teciduais tem menor longevidade na posição mitral. Reparo da RM secundária com um anel anuloplástico muitas vezes só fornece alívio temporário da RM mas geralmente é feito no momento da cirurgia de revascularização miocárdica se a RM é moderada ou grave. Reparo valvar mitral percutâneo com um dispositivo que aproxima os folhetos mitrais é uma opção para pacientes inoperáveis. Ele pode melhorar os sintomas e induzir o remodelamento reverso, embora as taxas de RM residual e recorrente sejam maiores do que com o reparo cirúrgico. (3).

Anticoagulação com varfarina por toda a vida é necessária em pacientes com valva mecânica para prevenir tromboembolismo. Uma valva bioprotética mitral requer anticoagulação com varfarina por 3 a 6 meses após a cirurgia (ver também Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética). Os anticoagulantes orais de ação direta (AOAD) são ineficazes e não devem ser usados.

Em cerca de 50% dos pacientes descompensados, implante de prótese valvar deprime acentuadamente a fração de ejeção porque nesses pacientes a função ventricular tornou-se dependente da redução da pós-carga da RM.

Pacientes selecionados com fibrilação atrial podem se beneficiar da terapia de ablação concomitante, embora essa terapia aumente a morbidade operatória.

Referências sobre tratamento

  • 1. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:344–353, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1512913.

  • 2. Michler RE, Smith PK, Parides MK, et al: Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 374:1932–1941, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602003.

  • 3. Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al: Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol. 66:2844–2854, 2015. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.018.

Pontos-chave

  • As causas comuns da regurgitação mitral (RM) incluem prolapso da valva mitral, febre reumática e dilatação do VE e infarto.

  • A RM aguda pode causar edema pulmonar agudo e choque cardiogênico ou morte súbita cardíaca.

  • A RM crônica provoca sintomas lentamente progressivos de insuficiência cardíaca e, se fibrilação atrial se desenvolver, palpitação.

  • Os batimentos cardíacos típicos são um sopro holossistólico melhor audível no ápice, com irradiação para a axila esquerda, intensificação com preensão manual ou posição de cócoras, e diminuição de intensidade na posição ortostática ou com manobra de Valsalva.

  • Pacientes sintomáticos e aqueles que atendem determinados critérios ecocardiográficos se beneficiam da substituição ou do reparo valvar.

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