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Estenose tricúspide

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificação do conteúdo jun 2018
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A estenose tricúspide é o estreitamento do orifício tricúspide que obstrui o fluxo sanguíneo do AD para o ventrículo direito. Quase todos os casos são decorrentes de febre reumática. Os sintomas incluem desconforto tremulante no pescoço, fadiga, pele fria e desconforto abdominal no hipocôndrio direito. As pulsações no pescoço são proeminentes e, geralmente, é auscultado o sopro pré-sistólico na borda esternal esquerda, no 4º espaço intercostal, e se intensifica durante a inspiração. O diagnóstico é por ecocardiografia. A estenose tricúspide é benigna, não necessitando de tratamento específico, mas os pacientes sintomáticos podem obter benefício com a cirurgia.

A estenose tricúspide é quase sempre decorrente de febre reumática e quase sempre regurgitação tricúspide também está presente, assim como valvopatia mitral (em geral estenose mitral).

As causas raras da estenose tricúspide incluem lúpus eritematoso sistêmico, mixoma atrial direita (AD), malformações congênitas e tumores metastáticos.

O AD torna-se hipertrofiado e dilatado, e desenvolvem-se sequelas de insuficiência cardíaca por doença do coração direito, porém sem disfunção ventrículo direito; o ventrículo direito permanece pequeno e com enchimento insuficiente. O desenvolvimento de fibrilação atrial é incomum.

Sinais e sintomas

Os únicos sintomas da estenose tricúspide grave são desconforto tremulante no pescoço (decorrente de ondas a gigantes no pulso jugular), fadiga e pele fria (decorrente de baixo débito cardíaco) e desconforto abdominal no hipocôndrio direito (decorrente de aumento do fígado).

O principal sinal visível é a onda a gigante e tremulante, com descendente y nas veias jugulares. Pode ocorrer distensão venosa jugular, que aumenta com a inspiração (sinal de Kussmaul). A face pode tornar-se escura e as veias do couro cabeludo podem sofrer dilatação quando o paciente se deita (sinal de sufusão). Congestão hepática e edema periférico podem ocorrer.

Ausculta

  • Estalido brando de abertura

  • Ruído mesodiastólico com acentuação pré-sistólica

Na ausculta, a estenose tricúspide é frequentemente inaudível, mas pode produzir um estalido de abertura suave e sopro mesodiastólico em ruflar com acentuação pré-sistólica. O sopro fica mais intenso e duradouro com manobras que aumentam o retorno venoso (esforço, inspiração, elevação do membro inferior e manobra de Müller) e mais suave e breve com manobras que diminuem o retorno venoso (posição ortostática ou manobra de Valsalva).

Os achados da estenose tricúspide geralmente coexistem com aqueles da estenose mitral e são menos proeminentes. Os sopros podem ser diferenciados clinicamente (ver tabela Distinção entre os sopros da estenose mitral e estenose tricúspide).

Tabela
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Distinção entre os sopros da estenose mitral e estenose tricúspide

Característica

Estenose tricúspide

Estenose mitral

Caráter

Rude

Em ruflar e com baixa tonalidade

Duração

Curto

Longo

Momento

Início na protodiástole e não se intensifica até a B1

Intensificação no decorrer da diástole

Fatores exacerbantes

Inspiração

Exercício

Local

Bordas paraesternais inferiores direita e esquerda

Ápice cardíaco com o paciente em posição de decúbito lateral esquerdo

B1= 1ª bulha.

Diagnóstico

  • Ecocardiografia

Suspeita-se do diagnóstico da estenose tricúspide com base na história e exame físico, e é confirmado por ecocardiografia com Doppler, que revela gradiente de pressão ao longo da valva tricúspide. A estenose tricúspide grave é representada por um gradiente médio para a frente ao longo da valva > 5 mmHg. A ecocardiografia bidimensional revela lacínias espessadas com movimentação reduzida e dilatação do AD.

O ECG pode revelar sobrecarga do AD desproporcional à sobrecarga do ventrículo direito, com onda P apiculada nas derivações inferiores e em V1.

A radiografia de tórax pode revelar dilatação da veia cava superior e aumento do AD, sugerido pelo aumento do contorno cardíaco direito.

As enzimas hepáticas estão elevadas em decorrência de congestão hepática passiva.

O cateterismo cardíaco é raramente indicado para avaliação da insuficiência tricúspide. Quando há indicação de cateterismo (p. ex., para avaliar anatomia das artérias coronárias), os achados incluem elevação da pressão AD, com queda lenta na protodiástole e gradiente de pressão diastólico através da valva tricúspide.

Tratamento

  • Diuréticos e antagonistas da aldosterona

  • Raramente, reparo ou troca valvar

Há poucas evidências para orientar o tratamento da insuficiência tricúspide. Pacientes sintomáticos não submetidos à intervenção devem receber uma dieta pobre em sal, diuréticos e antagonistas de aldosterona.

Os pacientes com estenose tricúspide grave devem ser submetidos a intervenção se são sintomáticos ou se cirurgia cardíaca está sendo realizada por outro motivo. Comissurotomia tricúspide percutânea por balão pode ser considerada para ET grave sem regurgitação tricúspide concomitante.

Pontos-chave

  • A estenose tricúspide é quase sempre decorrente de febre reumática; regurgitação tricúspide e estenose mitral também estão frequentemente presentes.

  • As bulhas cardíacas incluem um estalido de abertura suave e sopro mesodiastólico em ruflar com acentuação pré-sistólica; o sopro torna-se mais alto e demora mais tempo com manobras que aumentam o retorno venoso (p. ex., esforço, inspiração, elevação do membro inferior) e mais suave e breve com manobras que diminuem o retorno venoso (posição ortostática ou manobra de Valsalva).

  • O tratamento é feito com diuréticos e antagonistas da aldosterona; raramente é necessário fazer reparo ou substituição cirúrgica.

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