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Estenose pulmonar

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificação do conteúdo jun 2018
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A estenose pulmonar é o estreitamento da via de saída pulmonar, provocando a obstrução do fluxo sanguíneo ventrículo direito para a artéria pulmonar durante a sístole. A maioria dos casos é congênita; muitos permanecem assintomáticos até a idade adulta. Os sinais incluem sopro diastólico em decrescendo. O diagnóstico é por ecocardiografia. Pacientes sintomáticos e aqueles com grandes gradientes requerem valvoplastia.

Etiologia

A estenose pulmonar é mais frequentemente congênita e afeta predominantemente crianças; a estenose pode ser valvar ou localizar-se logo abaixo da valva na via de saída (infundibular). Comumente é um componente da tetralogia de Fallot.

As causas menos comuns incluem síndrome de Noonan (síndrome familiar semelhante à síndrome de Turner, mas sem defeitos cromossômicos) e síndrome carcinoide em adultos.

Sinais e sintomas

Muitas crianças com estenose pulmonar permanecem assintomáticas durante anos e não procuram atenção médica até a idade adulta. Mesmo os adultos podem permanecer assintomáticos. Quando há desenvolvimento dos sintomas de estenose pulmonar, eles assemelham-se aos da estenose aórtica (síncope, angina e dispneia).

Os sinais visíveis e palpáveis refletem os efeitos da hipertrofia do ventrículo direito (VD) e incluem proeminência da onda a na veia jugular (decorrente da contração atrial vigorosa contra um ventrículo direito hipertrofiado), impulso ou levantamento precordial do ventrículo direito e frêmito sistólico paraesternal esquerdo no 2º espaço intercostal.

Ausculta

  • B2 alargado e P2 atrasado

  • Sopro de ejeção intenso em crescendo-decrescendo

Na ausculta, o 1º sopro cardíaco (B1) é normal e a desdobramento do 2º sopro cardíaco (B2) é ampliada por causa da ejeção pulmonar prolongada (P2, o componente pulmonar de B2, está atrasado). Na insuficiência e hipertrofia do ventrículo direito, B3 e B4 raramente são auscultadas na região paraesternal esquerda do 4º espaço intercostal. O clique na estenose pulmonar congênita parece resultar da tensão anormal da parede ventricular. O clique ocorre precocemente na sístole (muito próximo da B1) e não é influenciado por alterações hemodinâmicas. O sopro de ejeção rude, em crescendo-decrescendo é audível e auscultado melhor na região paraesternal esquerda do 2º (estenose valvar) ou 4º (estenose infundibular) espaço intercostal, com o diafragma do estetoscópio e o paciente inclinado para frente.

Diferentemente do sopro da estenose aórtica, o sopro da estenose pulmonar não se irradia, e o componente crescendo prolonga-se à medida que a estenose progride. O sopro aumenta de intensidade imediatamente com a liberação de Valsalva e com a inspiração; pode ser necessário que o paciente fique em pé para que esse efeito seja auscultado.

Diagnóstico

  • Ecocardiografia

O diagnóstico da estenose pulmonar é confirmado por ecocardiografia com Doppler, que pode caracterizar a gravidade como

  • Leve: gradiente de pico < 36 mmHg

  • Moderado: gradiente de pico 36 a 64 mmHg

  • Grave: gradiente de pico > 64 mmHg

O ECG pode ser normal ou revelar hipertrofia VD ou bloqueio do ramo direito.

O cateterismo do coração direito é indicado quando se suspeita que existam 2 níveis de obstrução (valvar e infundibular), quando existe diferença entre os achados clínicos e ecocardiográficos ou antes da realização da intervenção.

Tratamento

  • Algumas vezes, valvoplastia com balão

O prognóstico da estenose pulmonar sem tratamento geralmente é bom e melhora com a intervenção apropriada.

O tratamento da estenose pulmonar consiste em valvoplastia com balão, indicada para pacientes sintomáticos e assintomáticos com função sistólica normal e gradiente de pico > 40 a 50 mmHg.

Pode-se oferecer a substituição valvar percutânea em centros altamente selecionados de doenças cardíacas congênitas, especialmente para pacientes mais jovens ou com múltiplos procedimentos anteriores, para reduzir o número de cirurgias cardíacas abertas. Quando a substituição cirúrgica é necessária, biopróteses são preferidas por causa das altas taxas de trombose das valvas cardíacas mecânicas do lado direito; anticoagulação é temporariamente necessária (ver Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética).

Pontos-chave

  • A estenose pulmonar geralmente é congênita, mas os sintomas (p. ex., síncope, angina, dispneia) só costumam aparecer na idade adulta.

  • Os sons cardíacos incluem maior desdobramento de B2 e um sopro de ejeção em crescendo-decrescendo intenso melhor auscultado no 2º ou 4º espaço intercostal na região paraesternal esquerda com o paciente inclinado para frente; o sopro fica mais alto imediatamente após a liberação de Valsalva e com a inspiração.

  • Valvoplastia com balão é feita para pacientes sintomáticos e assintomáticos com função sistólica normal e gradiente de pico > 40 a 50 mmHg.

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