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Estenose aórtica

Por

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Estenose aórtica (EA) é o estreitamento da valva aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente durante a sístole. As causas compreendem valva bicúspide congênita, esclerose degenerativa idiopática com calcificação e febre reumática. A estenose aórtica não tratada progride e torna-se sintomática com um ou mais sintomas da tríade clássica de síncope, angina e dispneia de esforço; ela pode provocar insuficiência cardíaca e arritmias. O sopro de ejeção crescendo-decrescendo é característico. O diagnóstico é realizado por exame físico e ecocardiografia. Em adultos, a estenose aórtica assintomática muitas vezes não exige tratamento. Depois que os sintomas se desenvolvem, a substituição da valva percutânea ou cirúrgica é necessária. Para a estenose aórtica progressiva grave ou sintomática em crianças, a valvotomia com balão é eficaz.

Etiologia

Em pacientes idosos, o precursor mais comum da estenose aórtica é

  • Esclerose aórtica

A esclerose aórtica é uma doença valvar aórtica degenerativa com espessamento das estruturas da valva aórtica por fibrose e calcificação inicialmente sem estenose causando obstrução significativa. Após alguns anos, a esclerose aórtica progride para estenose em até 15% dos pacientes. A esclerose aórtica lembra a aterosclerose, com deposição de lipoproteínas, inflamação e calcificação das valvas; os fatores de risco são semelhantes. Pacientes com psoríase têm maior risco de aterosclerose e, recentemente, psoríase foi associada a risco aumentado de estenose aórtica.

Em pacientes < 70 anos, a causa mais comum de estenose aórtica é

  • Valva aórtica bicúspide congênita

A estenose aórtica congênita ocorre em 3 a 5/1000 nascidos vivos e afeta mais homens; ela está associada a coarctação e dilatação progressiva da aorta ascendente provocando dissecção.

Nos países em desenvolvimento, a causa mais comum de estenose aórtica em todas as faixas etárias é

A estenose aórtica supravalvar causada por membrana congênita discreta ou constrição hipoplástica um pouco acima dos seios de Valsalva é incomum. Uma forma esporádica da estenose aórtica supravalvar com aparência facial característica (fronte alta e ampla, hipertelorismo, estrabismo, nariz arrebitado, filtro longo, boca larga, anormalidades dentárias, bochechas salientes, micrognatia e orelhas com implantação baixa). Quando associada à hipercalcemia idiopática da infância, essa forma é conhecida como síndrome de Williams.

A estenose aórtica subvalvar, provocada por membrana congênita ou anel fibroso, logo abaixo da valva aórtica, é incomum.

Fisiopatologia

A regurgitação aórtica pode acompanhar a estenose aórtica (EA), e cerca de 60% dos pacientes > 60 anos com estenose aórtica significativa também têm calcificação anular mitral, o que pode levar à regurgitação mitral.

O aumento da carga de pressão imposta pela estenose aórtica resulta na hipertrofia compensatória do ventrículo esquerdo (VE) sem aumento da cavidade (hipertrofia concêntrica). Com o tempo, o ventrículo não mais pode compensar, causando aumento secundário da cavidade do VE, fração de ejeção (FE) reduzida, diminuição do débito cardíaco e um gradiente enganosamente baixo ao longo da valva aórtica (EA grave de baixo gradiente). Pacientes com outras doenças que também causam aumento do VE e redução da FE (p. ex., infarto do miocárdio, miocardiopatia intrínseca) podem gerar fluxo que é insuficiente para abrir totalmente uma valva esclerosada e a área valvar está aparentemente pequena mesmo quando a EA não é particularmente grave (EA pseudograve). EA pseudograve deve ser diferenciada de EA grave de baixo gradiente porque apenas os pacientes com EA grave de baixo gradiente se beneficiam da substituição da valva.

O estresse de cisalhamento elevado através da valva aórtica estenosada degrada os multímeros do fator de von Willebrand. A coagulopatia resultante pode causar sangramento gastrointestinal em pacientes com angiodisplasia (síndrome de Heyde).

Sinais e sintomas

A estenose aórtica congênita é geralmente assintomática até aos 10 a 20 anos, quando os sintomas se desenvolvem insidiosamente. Em todas as formas, a estenose aórtica progressiva e não tratada com o tempo resulta em síncope por esforço, angina e dispneia (a tríade SAD). Outros sinais e sintomas podem incluir aqueles da insuficiência cardíaca e arritmias, incluindo fibrilação ventricular que leva à morte súbita.

A síncope durante o esforço acontece porque o débito cardíaco não pode aumentar o suficiente para suprir as demandas da atividade física. A síncope não relacionada ao esforço pode resultar de respostas alteradas dos barorreceptores ou taquicardia ventricular. A angina de peito durante o esforço compromete cerca de dois terços dos pacientes; cerca de metade dos pacientes tem aterosclerose significativa das artérias coronárias e metade tem artérias coronárias normais, mas desenvolvem isquemia induzida por sobrecarga VE e alteração da dinâmica do fluxo coronariano.

Não existem sinais visíveis da estenose aórtica. Os sinais palpáveis incluem pulsos periférico e carotídeo de amplitude reduzida e ascensão lenta (pulsus tardus et parvus), assim como impulso apical sustentado [o impulso inicia-se com (B1) e relaxa com (B2)] por causa da hipertrofia ventricular esquerda. O impulso VE se desloca quando se desenvolve IC com disfunção sistólica. A B4, que se detecta melhor no ápice, e o frêmito sistólico correspondente ao sopro da estenose aórtica, que se detecta melhor na borda esternal superior esquerda, estão ocasionalmente presentes nos casos mais graves. Pressão arterial sistólica pode ser alta mesmo quando a EA é grave, mas irá cair quando o VE se tornar insuficiente.

À ausculta, a B1 é normal e a B2 é única, pois o fechamento da valva aórtica está atrasado e se funde ao componente pulmonar (P2) da B2. O componente aórtico pode também ser suave. O desdobramento paradoxal da B2 pode ser auscultado. Um desdobramento de B2 normalmente é o único achado do exame físico que exclui de forma confiável EA grave. A B4 pode ser audível. Um clique de ejeção também pode ser audível logo após a B1 em pacientes com estenose aórtica bicúspide congênita, quando as lacínias valvares estiverem rígidas, mas não completamente imóveis. O clique não se modifica com as manobras dinâmicas.

O achado característico é o sopro de ejeção em crescendo-decrescendo, que se ausculta melhor com o diafragma do estetoscópio na borda esternal superior esquerda, com o paciente sentado e inclinado para frente. Classicamente, o sopro irradia-se para a clavícula direita e para ambas as artérias carótidas (à esquerda, é geralmente mais intenso que à direita) e tem qualidade áspera ou rangente. No entanto, em pacientes mais idosos, a vibração de cúspides não fusionadas das lacínias calcificadas da valva aórtica pode transmitir um som mais musical, de tonalidade mais alta, em “arrulho” para o ápice cardíaco, com atenuação ou desaparecimento do sopro na região paraesternal (fenômeno de Gallavardin), simulando a regurgitação mitral. O sopro é suave quando a estenose é menos grave, torna-se mais intenso com a progressão da estenose e mais longo, alcançando o volume máximo tardiamente na sístole (a fase em crescendo fica mais longa e a fase em decrescendo fica mais curta), à medida que a estenose se torna mais grave. À medida que a contratilidade VE diminui na estenose aórtica grave, o sopro diminui e pode desaparecer. Portanto, a intensidade do sopro pode não refletir a gravidade nessas circunstâncias.

O sopro da estenose aórtica tipicamente aumenta com manobras que aumentam o volume e a contratilidade do VE (p. ex., elevação das pernas, posição de cócoras, liberação de Valsalva e após ESV) e diminui com manobras que reduzem o volume do VE (manobra de Valsalva) ou aumentam a pós-carga (preensão manual isométrica). Tais manobras dinâmicas têm efeitos opostos no sopro da miocardiopatia hipertrófica que, de outra forma, assemelha-se à estenose aórtica. O sopro da regurgitação mitral decorrente do prolapso da lacínia posterior também pode simular o sopro da estenose aórtica.

Diagnóstico

  • Ecocardiografia

Suspeita-se do diagnóstico da estenose aórtica clinicamente e confirma-se por ecocardiografia. A ETT bidimensional é utilizada para identificar a valva aórtica estenosada e suas possíveis causas, quantificar sobrecarga VE e grau de disfunção sistólica e detectar valvopatias coexistentes (regurgitação aórtica e valvopatia mitral) e complicações (p. ex., endocardite). Utiliza-se ecocardiografia com Doppler para quantificar o grau da estenose medindo a velocidade do jato, o gradiente de pressão sistólica transvalvar e a área valvar aórtica.

A gravidade da estenose aórtica é caracterizada ao ecocardiograma como

  • Leve: pico da velocidade do jato aórtico 2 a 2,9 m/s, gradiente médio < 20 mmHg

  • Moderada: o pico da velocidade do jato aórtico de 3 a 4 m/s, gradiente médio de 20 a 40 mmHg, área valvar de 1,0 a 1,5 cm2

  • Grave: pico da velocidade do jato aórtico > 4 m/s, gradiente médio > 40 mmHg, área valvar < 1.0 cm2

  • Muito grave: pico da velocidade do jato aórtico > 5 m/segundo ou gradiente médio > 60 mmHg

Usam-se a avaliação clínica e revisão crítica dos dados para a resolução de qualquer discordância entre esses parâmetros (p. ex., área valvar moderada, mas gradiente médio grave). Quando a função do VE é normal, a área valvar é a menos precisa. A avaliação do grau de calcificação da valva por TC pode ajudar a determinar a gravidade da estenose aórtica: a EA grave é muito provável quando a classificação de cálcio é > 3.000 (homens) e > 1.600 (mulheres).

O gradiente pode ser superestimado quando há regurgitação aórtica. O gradiente pode subrrepresentar a gravidade quando o volume sistólico é baixo, p. ex., em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (EA de baixo gradiente com FE reduzida) ou VE pequeno hipertrofiado (EA de baixo gradiente com FE normal). Às vezes a disfunção sistólica do VE resulta em baixa pressão que é insuficiente para abrir os folhetos das valvas não estenóticas, revelando uma aparência ecocardiográfica da área valvar pequena na ausência de estenose (pseudoestenose).

É necessário cateterismo cardíaco antes da intervenção para determinar se a doença coronariana é a causa da angina e, às vezes, esclarecer inconsistências entre os achados clínicos e eletrocardiográficos.

ECG e radiografia de tórax devem ser realizados.

Classicamente, ECG revela sobrecarga VE, com ou sem padrão isquêmico ST-T.

Os achados da radiografia de tórax podem compreender a calcificação das cúspides aórticas (visualizada na projeção lateral ou em fluoroscopia) e evidências de insuficiência cardíaca. As dimensões do VE podem ser normais ou estar apenas levemente aumentadas.

Em pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave, recomenda-se ECG de esforço, monitorado atentamente, na tentativa de identificar sintomas de angina, dispneia ou hipotensão pois qualquer um desses sintomas, quando resulta de EA, é indicação para intervenção. A incapacidade de elevar normalmente a pressão arterial e desenvolver depressão do segmento ST são menos preditivos de prognóstico adverso. Teste de esforço é contraindicado em pacientes sintomáticos. Quando há disfunção ventricular esquerda e o gradiente valvar aórtico é baixo, mas a área valvar é pequena, a ecocardiografia com baixa dose de dobutamina distingue EA com gradiente baixo de pseudoestenose.

Prognóstico

A estenose aórtica progride mais rapidamente à medida que a gravidade aumenta, mas a grande variabilidade nas taxas de progressão requer vigilância regular, particularmente em pacientes idosos sedentários. Nesses pacientes, o fluxo pode estar significativamente comprometido sem sintomas precipitantes.

Pacientes assintomáticos com EA grave e função sistólica normal devem ser reavaliados a cada 6 meses porque 3 a 6% deles desenvolverão sintomas ou piora da FEVE a cada ano. O risco da cirurgia supera o benefício de sobrevida em pacientes assintomáticos, mas, com o início dos sintomas, a taxa média de sobrevida cai para 2 a 3 anos, e substituição valvar imediata é indicada para aliviar os sintomas e melhorar a sobrevida. O risco da cirurgia aumenta para os pacientes que necessitam de revascularização miocárdica e para aqueles com disfunção sistólica VE.

Em pacientes com EA grave, cerca de 50% das mortes ocorrem de maneira súbita, e esses pacientes devem ser aconselhados a limitar esforços físicos.

Tratamento

  • Algumas vezes, troca valvar

Ainda não se comprovou que alguma coisa desacelere a progressão da estenose aórtica. Em ensaios randomizados, terapia com estatina foi ineficaz.

Fármacos que podem causar hipotensão (p. ex., nitratos) devem ser utilizadas com cautela, embora nitroprussiato tenha sido utilizado como medida temporária para redução da pós-carga em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada horas antes da substituição valvar. Pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca e que tem risco muito alto para intervenção valvar se beneficiam de um tratamento cauteloso com digoxina, diuréticos e inibidores da ACE.

Momento da intervenção

Os benefícios da intervenção só superam os riscos depois que os pacientes desenvolvem sintomas e/ou atendem certos critérios ecocardiográficos. Assim, os pacientes devem passar por avaliações clínicas periódicas, incluindo ecocardiografia e às vezes testes de esforço, para determinar o momento ideal para a substituição valvar. Recomenda-se a substituição valvar para:

Pacientes sintomáticos (incluindo aqueles com sintomas ou tolerância reduzida a exercícios em teste de esforço) com

  • Estenose aórtica grave

Pacientes assintomáticos com qualquer um dos seguintes:

  • FEVE < 50%

  • EA moderada ou grave quando submetidos à cirurgia cardíaca por outras razões

  • Teste de esforço anormal mostrando uma queda na pressão arterial abaixo da linha de base

  • Se o risco cirúrgico for baixo, então pode-se considerar a cirurgia se houver EA muito grave, hipertensão pulmonar grave sem outra explicação ou calcificação valvar grave com progressão rápida

Escolha da intervenção

A valvotomia com balão é utilizada principalmente em crianças e adultos muito jovens com estenose aórtica congênita.

Em pacientes idosos que não são candidatos à cirurgia, pode-se utilizar a valvoplastia por balão como uma ponte para a substituição valvar, mas esse procedimento tem alta taxa de complicações e só oferece alívio temporário.

Substituição valvar aórtica cirúrgica (SAVR) é a melhor escolha para pacientes < 75 anos de idade e para pacientes com baixo risco cirúrgico.

Substituição da valva transcateter (percutânea) (TAVR) beneficia pacientes com estenose aórtica inoperável (1) e pacientes > 75 anos de idade com alto risco cirúrgico (2). Os dados agora estendem esse benefício a pacientes com risco intermediário (3, 4). A cirurgia normalmente envolve a substituição por uma valva mecânica ou bioprotética, mas, em pacientes mais jovens, pode-se usar a própria valva pulmonar do paciente, e a bioprótese é então utilizada para substituir a valva pulmonar (procedimento de Ross).

A avaliação pré-operatória para DC é indicada para que a revascularização miocárdica e a troca valvar, se indicadas, sejam realizadas durante o mesmo procedimento. Uma valva aórtica bioprotética requer anticoagulação por 3 a 6 meses após a cirurgia, mas uma valva mecânica exige anticoagulação por toda a vida usando varfarina. Os anticoagulantes orais de ação direta (AOAD) mais recentes são ineficazes e não devem ser usados (ver também Anticoagulação para pacientes com valva cardíaca protética).

Referências sobre tratamento

  • 1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al: Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 374:1609–1620, 2016.

  • 2. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al: Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 376:1321–1331, 2017.

  • 3. Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, et al: Five-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 385:2485–2491, 2015.

  • 4. Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al: Five-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 385:2477–2484, 2015.

Pontos-chave

  • A causa mais comum da estenose aórtica em pacientes com < 70 anos é a valva aórtica bicúspide; a esclerose aórtica é o precursor mais comum em idosos.

  • EA não tratada resulta essencialmente em síncope por esforço, angina e dispneia; pode ocorrer morte súbita.

  • Batimentos cardíacos típicos são um sopro de ejeção crescendo-decrescendo que se intensifica com manobras que aumentam o volume e a contratilidade VE (p. ex., elevação das pernas, posição de cócoras, liberação de Valsalva) e diminuem com manobras que reduzem o volume VE (manobra de Valsalva) ou aumentam a pós-carga (preensão manual isométrica).

  • Nitratos podem causar hipotensão perigosa e devem ser usados com cautela para a angina em pacientes com EA.

  • A substituição é indicada depois que os sintomas começam ou ocorre disfunção do VE.

  • A substituição valvar cirúrgica é a melhor opção para muitos pacientes, mas a substituição transcateter agora está disponível para pacientes com risco cirúrgico alto e intermediário.

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