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Hipertensão renovascular

Por

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Hipertensão renovascular é a elevação da pressão arterial decorrente de oclusão parcial ou completa de uma ou mais artérias renais ou de seus ramos. Geralmente é assintomática, a menos que tenha longa duração. Pode-se auscultar sopro sobre uma ou ambas as artérias renais em menos de 50% dos pacientes. Obtém-se o diagnóstico por exame físico e método de imagem renal com ultrassonografia com Doppler, medicina nuclear ou ARM. Realiza-se angiografia antes do tratamento definitivo com cirurgia ou angioplastia.

A doença renovascular é uma das causas mais comuns de hipertensão curável, mas é responsável por < 2% de todos os casos de hipertensão. Estenose ou oclusão de uma artéria renal principal, artéria renal acessória ou qualquer um dos seus ramos pode causar hipertensão pela estimulação da liberação de renina das células justaglomerulares do rim comprometido. A área do lúmen arterial deve estar diminuída em 70% e um gradiente pós-estenótico significativo deve estar presente antes que provavelmente a estenose contribua para uma elevação da pressão arterial. Por motivos desconhecidos, a hipertensão renovascular é muito menos comum em negros que em brancos.

De maneira geral, cerca de 80% dos casos são provocados por aterosclerose e 20% por displasia fibromuscular. A aterosclerose é mais comum em homens com > 50 anos de idade, comprometendo principalmente o terço proximal da artéria renal. A displasia fibromuscular é mais comum em pacientes mais jovens (em geral, mulheres) e, normalmente, compromete os dois terços distais da artéria renal principal e os ramos das artérias renais. São causas mais raras: embolia, trauma, ligadura inadvertida durante cirurgia e compressão extrínseca do pedúnculo renal por tumores.

A hipertensão renovascular caracteriza-se por alto débito cardíaco e resistência vascular periférica.

Sinais e sintomas

A hipertensão renovascular é, em geral, assintomática. O sopro sistólico-diastólico no epigástrio, muitas vezes transmitido para um ou ambos os quadrantes e, às vezes, para o dorso é quase patognomônico, mas ocorre em apenas cerca de 50% dos portadores de displasia fibromuscular e é raro em pacientes com aterosclerose renal.

Deve-se suspeitar de hipertensão renovascular se

  • A hipertensão diastólica se desenvolve abruptamente em um paciente < 30 ou > 50

  • Hipertensão nova ou previamente estável que piora rapidamente ao longo de 6 meses

  • A hipertensão arterial é inicialmente muito grave, associada a piora da função renal, ou altamente refratária a tratamento medicamentoso

A história de trauma no dorso ou no flanco ou dor aguda nessa região, com ou sem hematúria, sugere hipertensão renovascular (possivelmente decorrente de lesão arterial), mas esses achados são raros. Tamanho renal assimétrico (diferença de > 1 cm) descoberto acidentalmente durante métodos de imagem, e episódios recorrentes de edema pulmonar agudo ou insuficiência cardíaca inexplicáveis também são sugestivos de hipertensão renovascular.

Diagnóstico

  • Identificação inicial com ultrassonografia, angiografia por ressonância magnética ou medicina nuclear

  • Confirmação com angiografia renal (também pode ser terapêutica)

Se houver a suspeita de hipertensão renovascular, podem-se realizar ultrassonografia, angiografia por ressonância magnética (ARM) ou método de imagem com radionuclídio para identificar pacientes que devem ser submetidos à angiografia renal como exame definitivo.

Embora seja menos precisa quando há estenose de ramos, a ultrassonografia dúplex com Doppler pode avaliar o fluxo sanguíneo renal, sendo um método não invasivo confiável para a identificação de estenose significativa (p. ex., > 60%) das artérias renais principais. Sensibilidade e especificidade aproximam-se de 90% com técnicos experientes. A acurácia é menor em pacientes com estenose de ramos.

A ARM é o exame não invasivo mais preciso e específico para avaliar as artérias renais.

O método de imagem com radionuclídio geralmente é realizado antes e após a dose oral de 50 mg de captopril. O inibidor de ECA acarreta o estreitamento da artéria comprometida, provocando a diminuição da perfusão na cintilografia. O estreitamento também acarreta a elevação da renina sérica, a qual é medida antes e depois do captopril. Esse exame pode ser menos confiável em negros e em pacientes com diminuição da função renal.

Efetua-se a angiografia renal se a ARM indicar que a lesão é passível de ser submetida à angioplastia e à implantação de stent ou em caso de outro teste de triagem ser positivo. A angiografia de subtração digital com injeção seletiva das artérias renais também pode confirmar o diagnóstico, mas angioplastia ou implantação do stent não pode ser realizada no mesmo procedimento.

As avaliações da atividade de renina da veia renal às vezes são errôneas e, a menos que se considere a cirurgia, não são necessárias. Entretanto, na doença unilateral, o índice de atividade de renina da veia renal > 1,5 (do lado não comprometido para o comprometido) normalmente prediz boa evolução com revascularização. Realiza-se o exame quando o paciente for submetido à depleção de sódio, estimulando a liberação de renina.

Tratamento

  • Tratamento médico intensivo da hipertensão, aterosclerose e doenças relacionadas

  • Para a displasia fibromuscular, às vezes angioplastia com ou sem colocação de stent

  • Raramente revascularização miocárdica

Sem tratamento, o prognóstico é semelhante ao dos portadores de hipertensão primária não tratada.

Todos os pacientes devem ser submetidos a tratamento médico intensivo da hipertensão.

Estenose arterial renal aterosclerótica

Para pacientes com estenose da artéria renal aterosclerótica, angioplastia com colocação de stent já foi considerada benéfica para muitos pacientes. Mas dados de um grande estudo randomizado controlado recente (o estudo "cardiovascular outcomes in renal atherosclerotic lesions" [CORAL]) mostrou que a colocação de stent não melhora os resultados em comparação com apenas o tratamento medicamentoso (1). Embora a colocação do stent tenha fornecido uma pequena diminuição (-2 mmHg) estatisticamente significativa da pressão arterial sistólica, não houve nenhum benefício clínico importante para a prevenção de acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, morte devido a doença cardiovascular ou renal ou progressão de doença renal (incluindo a necessidade de terapia de reposição renal). É importante ressaltar que todos os pacientes do estudo CORAL receberam tratamento médico intensivo para hipertensão e diabetes, juntamente com fármacos antiplaquetários e uma estatina para tratar aterosclerose. Assim, a decisão de evitar angioplastia deve ser acompanhada de aderência total às diretrizes atuais do tratamento médico.

Displasia fibromuscular

Para a maioria dos pacientes com displasia fibromuscular da artéria renal, angioplastia transluminal percutânea (ATP) é recomendada. A implantação de stent reduz o risco de reestenose e, em seguida, utilizam-se fármacos antiplaquetários (ácido acetilsalicílico e clopidogrel). Recomenda-se o enxerto de desvio com veia safena apenas quando a doença extensiva aos ramos da artéria renal torna a ATP tecnicamente impraticável. Às vezes, a revascularização cirúrgica completa requer técnicas microvasculares que só podem ser realizadas ex vivo, com autotransplante do rim. O índice de cura é de 90% em pacientes selecionados apropriadamente, e a taxa de mortalidade cirúrgica é < 1%. Dá-se sempre preferência ao tratamento clínico, em vez da nefrectomia, em pacientes jovens em quem os rins não podem ser revascularizados por motivos técnicas.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Estenose (> 70%) ou oclusão de uma artéria renal pode causar hipertensão pela estimulação da liberação da renina das células justaglomerulares do rim comprometido.

  • Cerca de 80% dos casos são provocados por aterosclerose e 20% por displasia fibromuscular.

  • Deve-se suspeitar da existência de hipertensão renovascular se a hipertensão diastólica desenvolver-se abruptamente em um paciente com < 30 ou > 50 anos de idade, se houver o desenvolvimento recente de hipertensão ou a rápida piora dentro de 6 meses de hipertensão previamente estável ou se a hipertensão for inicialmente muito grave e associada a piora da função renal ou altamente refratária ao tratamento medicamentoso.

  • Realizar ultrassonografia, ARM ou método de imagem com radionuclídeos para identificar pacientes que devem ser submetidos à angiografia renal, o teste definitivo.

  • Administrar terapia medicamentosa intensiva para hipertensão, aterosclerose e doenças relacionadas.

  • Para pacientes com displasia fibromuscular, considerar angioplastia percutânea e/ou inserção de stent ou, raramente, um bypass vascular.

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