Define-se hipertensão como a pressão arterial (PA) sistólica ≥ 130 mmHg ou PA diastólica ≥ 80 mmHg ou tomar medicação para hipertensão. Quase metade dos adultos nos Estados Unidos apresenta hipertensão. Muitas dessas pessoas não estão cientes de que têm hipertensão. Aproximadamente 80% dos adultos com hipertensão têm recomendação para tratamento com medicação e modificação do estilo de vida, mas apenas cerca de 50% deles recebe tratamento (1 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Mesmo com medicação e modificação no estilo de vida, somente 26% dos pacientes têm a PA na meta (sob controle); e dos adultos tratados cuja PA não está na meta, quase 60% têm PA ≥ 140/90 mmHg (1 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
A hipertensão é mais comum em adultos negros não hispânicos (58%) do que em adultos brancos não hispânicos (49%), adultos asiáticos não hispânicos (45%) ou adultos hispânicos (39% — 1 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Entre aqueles aos quais se recomenda utilizar medicamentos para controle da pressão arterial e fazer modificações no estilo de vida, o controle da pressão arterial é maior em adultos brancos não hispânicos (31%) do que em adultos negros não hispânicos (20%), adultos asiáticos não hispânicos (24%) ou adultos hispânicos (23% — 1 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
A pressão arterial aumenta com a idade. Cerca de dois terços dos indivíduos com > 65 anos têm hipertensão e aqueles com PA normal aos 55 anos de idade têm 90% de risco de desenvolver hipertensão durante toda a vida (2 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Como a hipertensão torna-se tão comum com o passar dos anos, o aumento da PA relacionado com a idade pode parecer inócuo, mas a PA mais elevada aumenta o risco de morbidade e mortalidade.
A hipertensão durante a gestação tem considerações especiais porque as complicações são diferentes; hipertensão que se desenvolve durante a gestação pode se resolver após a gestação (ver Hipertensão na gestação Hipertensão na gestação Recomendações sobre classificação, diagnóstico e tratamento das doenças hipertensivas (incluindo pré-eclâmpsia) estão disponíveis a partir do American College of Obstetricians and Gynecologists... leia mais e Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Pré-eclâmpsia e eclampsia Pré-eclâmpsia é o ressurgimento ou agravamento da hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação. Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões generalizadas e inexplicadas em mulheres com pré-eclâmpsia... leia mais ).
Categorias de PA em adultos definidas pelo American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) incluem PA normal, elevada, estágio 1 (leve) ou estágio 2 de hipertensão (3 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ) (ver tabela ). A pressão arterial normal em lactentes e adolescentes Pressão arterial As consultas de puericultura têm por objetivo: Promover a saúde Prevenir doenças com vacinação de rotina e educação Detectar e tratar doenças precocemente Orientar os pais e cuidadores a aprimorar... leia mais é muito mais baixa (4 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Define-se hipertensão como resistente quando a PA permanece acima da meta, apesar do uso de 3 diferentes anti-hipertensivos nas doses máximas toleradas. Pacientes com hipertensão arterial resistente têm maior morbidade e mortalidade por causas cardiovasculares (5 Referências gerais Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Referências gerais
1. Million Hearts: Estimated Hypertension Prevalence, Treatment, and Control Among U.S. Adults. https://millionhearts.hhs.gov/data-reports/hypertension-prevalence.html March 21, 2021. Acessado em 5 de setembro de 2023. https://millionhearts.hhs.gov/data-reports/hypertension-prevalence.html
2. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 287(8):1003-1010, 2002. doi:10.1001/jama.287.8.1003
3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension. 2018 Jun;71(6):e136-e139] [published correction appears in Hypertension. 2018 Sep;72(3):e33]. Hypertension 71(6):1269-1324, 2018. doi:10.1161/HYP.000000000000006
4. Flynn J.T, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al; Subcommittee on Screening and Management of High Blood Pressure in Children: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017.
5. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53–e90, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084
Etiologia da hipertensão
A hipertensão pode ser
Primária (nenhuma causa específica — 85% dos casos)
Secundária (causa identificada)
Hipertensão primária
Os componentes hemodinâmicos e fisiológicos (p. ex., volume plasmático e atividade de renina plasmática) variam, indicando que a hipertensão primária tem baixa probabilidade de ter uma única causa. Mesmo que a princípio um fator seja responsável, múltiplos fatores provavelmente estão envolvidos na manutenção da pressão arterial elevada (teoria do mosaico). Nas arteríolas sistêmicas aferentes, a disfunção das bombas iônicas nos sarcolemas das células musculares lisas pode conduzir à elevação crônica do tônus vascular. A hereditariedade é um fator predisponente, mas o mecanismo exato não está esclarecido. Fatores ambientais (p. ex., sódio na dieta, estresse) parecem afetar somente pessoas que são geneticamente suscetíveis em idades mais jovens; contudo, em pacientes > 65, é mais provável que alta ingestão de sódio precipite hipertensão.
Hipertensão secundária
Causas comuns incluem
Aldosteronismo primário Aldosteronismo primário O aldosteronismo primário é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (decorrente de hiperplasia, adenoma e carcinoma). Os sinais e sintomas incluem... leia mais (1) Referência sobre etiologia Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais
Doenças do parênquima renal (p. ex., glomerulonefrite ou pielonefrite Pielonefrite crônica Pielonefrite crônica é infecção piogênica contínua dos rins que ocorre quase exclusivamente em pacientes com anormalidades anatômicas significativas. Os sintomas podem estar ausentes ou podem... leia mais crônica, doença renal policística, nefrite lúpica e uropatia obstrutiva Uropatia obstrutiva Uropatia obstrutiva corresponde ao impedimento funcional ou estrutural do fluxo urinário normal, às vezes causando disfunção renal (nefropatia obstrutiva). Os sintomas, menos prováveis na obstrução... leia mais )
Outras causas mais raras incluem feocromocitoma Feocromocitoma Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas das células cromafins, tipicamente localizado nas adrenais. Causa hipertensão paroxística ou persistente. O diagnóstico se faz pela medida... leia mais , síndrome de Cushing Síndrome de Cushing A síndrome de Cushing consiste em uma constelação de anormalidades clínicas causadas por concentrações cronicamente elevadas de cortisol ou corticoides relacionados. A doença de Cushing é a... leia mais , hiperplasia adrenal congênita Visão geral da hiperplasia adrenal congênita Hiperplasia congênita da suprarrenal é um grupo de distúrbios genéticos, cada qual caracterizado por síntese inadequada de cortisol, aldosterona ou de ambos. Nas formas mais comuns, o acúmulo... leia mais , hipertireoidismo Hipertireoidismo O hipertireoidismo caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos livres. Os sintomas são palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor,... leia mais , hipotireoidismo Hipotireoidismo Hipotireoidismo é causado pela deficiência do hormônio tireoidiano. Os sintomas são intolerância ao frio, fadiga e ganho ponderal. Os sinais podem ser aparência facial típica, fala lenta e rouca... leia mais (mixedema), hiperparatireoidismo primário Hiperparatireoidismo O hiperparatireoidismo ocorre quando uma ou mais glândulas paratireoides se tornam hiperativas, causando elevação dos níveis séricos do hormônio paratireoide e levando à hipercalcemia. Os pacientes... leia mais , acromegalia Gigantismo e acromegalia Gigantismo e acromegalia são síndromes de excesso de secreção de GH (hipersomatotrofismo) quase sempre decorrentes de adenoma hipofisário. Antes do fechamento das epífises, o resultado é o gigantismo... leia mais , coarctação da aorta Coarctação da aorta É um estreitamento localizado na luz da aorta, que provoca hipertensão dos membros superiores, hipertrofia do ventrículo esquerdo e, se grave, má perfusão de órgãos abdominais e membros inferiores... leia mais e síndromes de excesso de mineralocorticoides além do aldosteronismo primário.
A ingestão excessiva de álcool e o uso de contraceptivos orais são causas comuns de hipertensão reversível.
Além disso, o uso de simpaticomiméticos, AINEs, corticoides, cocaína ou alcaçuz podem contribuir para piorar o controle da pressão arterial.
Embora a hipertensão seja comum em pacientes diabéticos, o diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais não é considerado uma causa.
Referência sobre etiologia
1. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al: The unrecognized prevalence of primary aldosteronism: A cross-sectional study. Ann Intern Med 173(1):10–20, 2020. doi:10.7326/M20-0065
Fisiopatologia da hipertensão
Como a pressão arterial é igual ao débito cardíaco (DC) x resistência vascular periférica (RVP) total, mecanismos patogênicos envolvem
débito cardíaco aumentado
RVP aumentada
Ambos
Na maioria dos pacientes, o débito cardíaco é normal ou levemente aumentado e a RVP está elevada. Esse padrão é típico de hipertensão primária e de hipertensão decorrente de aldosteronismo primário Aldosteronismo primário O aldosteronismo primário é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (decorrente de hiperplasia, adenoma e carcinoma). Os sinais e sintomas incluem... leia mais , feocromocitoma Feocromocitoma Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas das células cromafins, tipicamente localizado nas adrenais. Causa hipertensão paroxística ou persistente. O diagnóstico se faz pela medida... leia mais , doença renovascular e doença do parênquima renal.
Em outros pacientes, o débito cardíaco está aumentado (possivelmente em virtude de venoconstrição de grandes veias) e a RVPT está inadequadamente normal para o nível de débito cardíaco. Na fase adiantada da evolução da doença, a RVPT aumenta e o débito cardíaco retorna ao normal, provavelmente em decorrência da autorregulação. Algumas doenças que aumentam o CO (p. ex., tireotoxicose Hipertireoidismo O hipertireoidismo caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos livres. Os sintomas são palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor,... leia mais , fístula arteriovenosa Fístula arteriovenosa Fístula arteriovenosa é a comunicação anormal entre artéria e veia. A fístula arteriovenosa pode ser congênita (comprometendo, geralmente, vasos menores) ou adquirida, decorrente de trauma ... leia mais , regurgitação aórtica Regurgitação aórtica Regurgitação aórtica (RA) ou insuficiência aórtica (IA) é a incompetência da valva aórtica que causa fluxo reverso da aorta ao ventrículo esquerdo durante a diástole. As causas incluem degeneração... leia mais ), particularmente quando o volume sistólico é aumentado, causam hipertensão sistólica isolada. Alguns pacientes idosos têm hipertensão sistólica isolada, com débito cardíaco normal ou baixo, provavelmente em virtude da perda da elasticidade da aorta e de seus ramos principais. Pacientes com pressão diastólica fixa e elevada geralmente têm diminuição do débito cardíaco.
O volume plasmático tende a diminuir, à medida que aumenta a PA, mas, raramente, pode permanecer normal ou aumentar. O volume plasmático tende a ser elevado na hipertensão decorrente de aldosteronismo primário ou doença do parênquima renal, podendo estar muito baixo na hipertensão decorrente de feocromocitoma.
O fluxo sanguíneo renal diminui gradualmente, à medida que a PA diastólica aumenta, e inicia-se a esclerose arteriolar. A taxa de filtração glomerular permanece normal até tardiamente na evolução da doença e, em consequência, a fração de filtração está elevada.
Os fluxos sanguíneos coronariano, cerebral e muscular estão mantidos, a menos que coexista aterosclerose grave nesses leitos vasculares.
Transporte anormal de sódio
Em muitos casos de hipertensão, o transporte de sódio através da parede celular é anormal, pois a bomba de sódio-potássio (Na+K+-ATPase) é defeituosa ou inibida ou a permeabilidade aos íons de sódio aumenta. O resultado é o aumento do sódio intracelular, o que torna a célula mais sensível à estimulação simpática. O cálcio segue o sódio, de maneira que o acúmulo de cálcio intracelular pode ser responsável pelo aumento da sensibilidade. Como Na+K+-ATPase pode bombear noradrenalina de volta para os neurônios simpáticos (inativando esse neurotransmissor), a inibição desse mecanismo pode também exacerbar o efeito da noradrenalina, aumentando a PA. Defeitos no transporte de sódio podem ocorrer em crianças que são normotensas, mas têm um pai com hipertensão.
Sistema nervoso simpático
Estimulação simpática aumenta a PA, habitualmente mais em pacientes com PA elevada e hipertensão do que em pacientes que são normotensos. Não está estabelecido se tal resposta excessiva resulta do sistema nervoso simpático ou do miocárdio e musculatura lisa vascular.
A frequência cardíaca elevada em repouso, que pode resultar do aumento da atividade nervosa simpática, é um bem conhecido fator preditivo de hipertensão.
Em alguns pacientes com hipertensão, os níveis circulantes de catecolamina plasmática durante o repouso estão mais elevados que o normal.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina-aldosterona ajuda a regular o volume sanguíneo e, dessa forma, a pressão arterial. A renina, uma enzima formada no aparelho justaglomerular, catalisa a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I. Esse produto inativo é clivado pela enzima conversora da angiotensina (ECA), sobretudo nos pulmões e também nos rins e cérebro, em angiotensina II, um potente vasoconstritor que também estimula centros autônomos no cérebro para aumentar a estimulação simpática e estimular a liberação de aldosterona e vasopressina. Aldosterona e vasopressina provocam retenção de sódio e água, elevando a PA. A aldosterona também intensifica a excreção de potássio e os níveis baixos de potássio no plasma (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) aumentam a vasoconstrição pelo fechamento dos canais de potássio. A angiotensina III, presente na circulação, estimula a liberação da aldosterona tão ativamente quanto a angiotensina II, mas tem atividade vasoconstritora bem menos intensa. Como as enzimas quimases também convertem angiotensina I em angiotensina II, os fármacos que inibem a ECA não suprimem totalmente a produção de angiotensina II.
A secreção da renina é, no mínimo, controlada por 4 mecanismos, que não são mutuamente exclusivos:
Um receptor vascular renal responde a alterações da tensão na parede arteriolar aferente
Um receptor da mácula densa detecta alterações na taxa de fornecimento ou na concentração do cloreto de sódio no túbulo distal
A angiotensina na circulação tem um efeito de feedback negativo sobre a secreção de renina
O sistema nervoso simpático estimula a secreção de renina mediada por betarreceptores (através do nervo renal)
Em geral, admite-se que a angiotensina é responsável pela hipertensão renovascular Hipertensão renovascular Hipertensão renovascular é a elevação da pressão arterial decorrente de oclusão parcial ou completa de uma ou mais artérias renais ou de seus ramos. Geralmente é assintomática, a menos que tenha... leia mais , pelo menos na fase inicial, mas o papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona não está estabelecido na hipertensão primária. Entretanto, em hipertensos idosos e pacientes de ascendência africana, os níveis de renina tendem a ser baixos (1 Referências sobre fisiopatologia Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Em idosos os níveis de angiotensina II também tendem a ser baixos.
A hipertensão decorrente de doença crônica do parênquima renal (hipertensão renopriva) resulta da combinação entre mecanismo dependente de renina e mecanismo dependente de volume. Na maioria dos casos, a elevação da atividade da renina não está evidente no sangue periférico. A hipertensão é tipicamente moderada e sensível ao equilíbrio de sódio e água.
Deficiência de vasodilatador
A deficiência de vasodilatador (p. ex., bradicinina e óxido nítrico), em vez de excesso de vasoconstritor (p. ex., angiotensina e noradrenalina), pode causar hipertensão. Com o envelhecimento, ocorrem reduções no óxido nítrico; essa redução contribui para a sensibilidade ao sal (isto é, a ingestão de quantidades menores de sal eleva mais a PA em comparação com pessoas mais jovens — 2 Referências sobre fisiopatologia Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Redução do óxido nítrico devido a artérias rígidas está ligada à hipertensão sensível ao sal, um aumento desordenado de > 10 a 20 mmHg da PA sistólica após uma grande carga de sódio (p. ex., uma refeição salgada).
Se os rins não produzirem quantidades adequadas de vasodilatadores (em virtude de doença do parênquima renal ou nefrectomia bilateral), pode haver aumento da pressão arterial.
Vasodilatadores e vasoconstritores (principalmente endotelina) também são produzidos nas células endoteliais. Portanto, a disfunção endotelial afeta consideravelmente a pressão arterial.
Patologia e complicações
No início, não ocorrem alterações patológicas na hipertensão. Na hipertensão grave ou prolongada há comprometimento de órgãos-alvo (principalmente sistema cardiovascular, cérebro e rins), aumentando o risco de
Doença coronariana Visão geral da doença coronariana A doença coronariana envolve o comprometimento do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, mais frequentemente por ateromas. As manifestações clínicas envolvem isquemia silenciosa, angina... leia mais e infarto do miocárdio Visão geral das síndromes coronarianas agudas (SCA) Síndromes coronarianas agudas resultam de obstrução aguda de uma artéria coronária. As consequências dependem do grau e local da obstrução e variam de angina instável a infarto do miocárdio... leia mais
Acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais (particularmente hemorrágico)
Morte
O mecanismo envolve desenvolvimento de arteriolosclerose Aterosclerose A aterosclerose caracteriza-se por placas intimais irregulares (ateromas) que avançam no lúmem das artérias de médio e grosso calibre. As placas contêm lipídeos, células inflamatórias, células... leia mais generalizada e aceleração da aterogênese. A arterioloesclerose é caracterizada por hipertrofia medial, hiperplasia e hialinização; é particularmente evidente nas pequenas arteríolas, especialmente nos olhos e nos rins. Nos rins, as alterações estreitam o lúmen arteriolar, aumentando a RVPT e, dessa forma, hipertensão acarreta mais hipertensão. Além disso, com o estreitamento das artérias, qualquer discreto encurtamento adicional da musculatura lisa já hipertrofiada reduz o lúmen a um grau ainda maior que nas artérias com diâmetro normal. Esses efeitos explicam por que quanto maior a duração da hipertensão, menor a probabilidade do tratamento específico para causas secundárias (p. ex., cirurgia renovascular) restaurar a pressão arterial ao nível normal.
Em virtude do aumento da pós-carga, o ventrículo esquerdo hipertrofia-se gradualmente, levando à disfunção diastólica. Por fim, o ventrículo se dilata, evoluindo para cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia dilatada A cardiomiopatia dilatada é uma disfunção miocárdica que provoca insuficiência cardíaca, na qual há predomínio de dilatação ventricular e disfunção sistólica. A sintomatologia compreende dispneia... leia mais e insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais resultante de disfunção sistólica frequentemente agravada por doença coronariana arterioesclerótica. A dissecção da aorta torácica Dissecção da aorta Dissecção da aorta é a entrada de sangue por dilaceração da íntima aórtica, com separação da íntima e da média, bem como a criação de uma falsa luz (canal). A dilaceração da íntima pode ser... leia mais é tipicamente uma consequência da hipertensão, e quase todos os pacientes com aneurisma da aorta abdominal Aneurismas da aorta abdominal (AAAs) O diâmetro da aorta abdominal de ≥ 3 cm tipicamente constitui um aneurisma da aorta abdominal. A causa é multifatorial, mas aterosclerose está frequentemente envolvida. A maioria dos aneurismas... leia mais têm hipertensão.
Referências sobre fisiopatologia
1. Williams SF, Nicholas SB, Vaziri ND, Norris KC. African Americans, hypertension and the renin angiotensin system. World J Cardiol 6(9):878-889, 2014. doi:10.4330/wjc.v6.i9.878
2. Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al: Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension: modulation of nitric oxide synthesis by salt intake. Circulation 101:856–861, 2000.
Sinais e sintomas da hipertensão
Habitualmente, a hipertensão é assintomática até o desenvolvimento de complicações nos órgãos-alvo. Tontura, rubor facial, cefaleia, fadiga, epistaxe e nervosismo não são causados por hipertensão não complicada. Hipertensão grave (normalmente definida como pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 120 mmHg) pode ser assintomático (urgência hipertensiva). Quando a hipertensão grave causa sintomas cardiovasculares, neurológicos, renais e retinianos graves (p. ex., aterosclerose coronariana sintomática, insuficiência cardíaca, encefalopatia hipertensiva e insuficiência renal), é referido como uma emergência hipertensiva Emergências hipertensivas Emergência hipertensiva é a hipertensão grave (frequentemente definida como pressão arterial (PA) sistólica ≥ 180 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 120 mmHg) com sinais de comprometimento de órgãos-alvo... leia mais .
A ausculta da B4 é um dos sinais mais precoces de cardiopatia hipertensiva.
Alterações retinianas podem incluir estreitamentos arteriolares, hemorragias, exsudatos e, em pacientes com encefalopatia, papiledema (retinopatia hipertensiva Retinopatia hipertensiva Retinopatia hipertensiva é a lesão vascular da retina causada por hipertensão. Os sintomas geralmente se desenvolvem no final da doença. Exame de fundo de olho mostra constrição arteriolar,... leia mais ). As alterações são classificadas em 4 grupos (de acordo com a classificação de Keith, Wagener e Barker) com prognóstico cada vez mais agravante:
Grau 1: somente constrição das arteríolas
Grau 2: constrição e esclerose das arteríolas
Grau 3: hemorragias e exsudatos, além de alterações vasculares
Grau 4: papiledema
Diagnóstico da hipertensão
Múltiplas medidas da PA para confirmação
Exames para diagnosticar as causas e complicações
Diagnostica-se a hipertensão por esfigmomanometria. História, exame físico e outros exames auxiliam na identificação da etiologia e na determinação da existência de lesão em órgãos-alvo.
Medição da pressão arterial
A pressão arterial utilizada para o diagnóstico formal deve ser uma média de 2 ou 3 medições feitas em diferentes momentos com o paciente:
Sentado em uma cadeira (não na mesa de exame) por > 5 minutos, pés no chão, apoiado no dorso
Com o membro apoiado no nível do coração sem roupas cobrindo a área de colocação do manguito
Não ter feito exercícios, ingerido cafeína ou ter fumado por pelo menos 30 minutos
Na primeira consulta, aferir a PA em ambos os membros superiores, as aferições subsequentes devem utilizar o membro superior que resultou na leitura mais alta.
Aplica-se um manguito de PA de tamanho adequado ao braço. A braçadeira de tamanho adequado cobre dois terços do bíceps, o comprimento do manguito deve envolver > 80% do membro superior e sua largura deve ser de, pelo menos, 40% da circunferência do membro superior. Dessa maneira, pacientes com obesidade geralmente exigem braçadeiras maiores. O médico insufla o manguito acima da pressão sistólica esperada e, gradualmente, libera o ar enquanto ausculta sobre a artéria braquial. A pressão em que se ausculta o primeiro batimento cardíaco, à medida que cai a pressão, é a PA sistólica. O desaparecimento total do som marca a PA diastólica. Seguem-se os mesmos princípios para avaliação da PA no antebraço (artéria radial) e na coxa (artéria poplítea). Os dispositivos mecânicos devem ser calibrados periodicamente e os leitores automáticos são, com frequência, imprecisos (1 Referências sobre diagnóstico Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Mede-se a PA nos dois braços porque a PA > 15 mmHg mais alta em um dos braços do que no outro requer avaliação da vasculatura superior.
Mede-se a PA em uma coxa (com um manguito muito maior) para descartar coarctação da aorta Coarctação da aorta É um estreitamento localizado na luz da aorta, que provoca hipertensão dos membros superiores, hipertrofia do ventrículo esquerdo e, se grave, má perfusão de órgãos abdominais e membros inferiores... leia mais , particularmente em pacientes com pulsos femorais diminuídos ou com atraso; com coartação, a PA é significativamente menor nas pernas.
Se a PA estágio 1 estiver no intervalo hipertensivo ou nitidamente lábil, recomendam-se mais avaliações da PA. Medições da PA podem ser esporadicamente altas antes que a hipertensão se torne sustentada; esse fenômeno provavelmente é responsável pela “hipertensão do jaleco branco”, na qual a PA é elevada quando medida no consultório do médico, mas normal quando medida em casa ou por monitoramento ambulatorial de PA.
Indica-se monitoramento ambulatorial da PA ou em casa Monitoramento com Holter O ECG convencional fornece 12 diferentes incidências vetoriais da atividade elétrica do coração, refletidas pelas diferenças de potencial elétrico entre eletrodos negativos e positivos colocados... leia mais quando há suspeita de "hipertensão do avental branco". Além disso, também pode-se indicar o monitoramento ambulatorial da PA quando há suspeita de "hipertensão mascarada" (uma condição na qual a PA medida em casa é superior aos valores obtidos no consultório), geralmente em pacientes que demonstram sequelas da hipertensão sem evidência de hipertensão de acordo com as medições no consultório.
História
A história inclui
Duração da hipertensão e níveis de PA previamente registrados
Histórico ou sintomas de doença arterial coronariana Visão geral da doença coronariana A doença coronariana envolve o comprometimento do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, mais frequentemente por ateromas. As manifestações clínicas envolvem isquemia silenciosa, angina... leia mais , insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais ou apneia obstrutiva do sono Apneia obstrutiva do sono (AOS) A apneia obstrutiva do sono (AOS) consiste em múltiplos episódios de fechamento parcial ou completo das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessação da respiração (definida... leia mais
Sintomas ou história pessoal ou familiar de outras doenças coexistentes relevantes (p. ex., acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais , disfunção renal, doença arterial periférica Doença arterial periférica Doença arterial periférica (DAP) é a aterosclerose de membros (quase sempre inferiores) que causa isquemia. A doença arterial periférica leve pode ser assintomática ou causar claudicação intermitente... leia mais , dislipidemia Dislipidemia Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL (high-density lipoprotein) (HDL-C) que contribuem para a aterosclerose. As causas podem... leia mais , diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , gota Gota A gota é uma doença causada por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que resulta na precipitação de cristais de urato monossódico no interior e ao redor das articulações,... leia mais )
Uso de medicamentos Hipertensão secundária Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais que predispõem à hipertensão (p. ex., AINE, contraceptivos orais contendo estrogênio)
Duração do sono
A história social informa os níveis de atividade física e o uso de tabaco, bebidas alcoólicas e estimulantes (incluindo medicamentos e drogas ilícitas).
A história dietética deve focar a ingestão de sal e estimulantes (p. ex., chá, café e outras bebidas com cafeína, tais como refrigerantes e energéticos).
Exame físico
O exame físico é feito medindo a altura, o peso e a cintura; exame de fundo de olho em caso de retinopatia Sinais e sintomas Retinopatia hipertensiva é a lesão vascular da retina causada por hipertensão. Os sintomas geralmente se desenvolvem no final da doença. Exame de fundo de olho mostra constrição arteriolar,... leia mais ; ausculta de sopros cervicais ou abdominais; e exame cardíaco, pulmonar e neurológico completos. Palpa-se o abdome à procura de aumento dos rins e massas abdominais. Os pulsos arteriais periféricos são avaliados e a diminuição ou atraso dos pulsos femorais sugere coarctação aórtica, particularmente em pacientes com < 30 anos. Um sopro unilateral da artéria renal pode ser ouvido em pacientes magros com hipertensão renovascular Hipertensão renovascular Hipertensão renovascular é a elevação da pressão arterial decorrente de oclusão parcial ou completa de uma ou mais artérias renais ou de seus ramos. Geralmente é assintomática, a menos que tenha... leia mais .
Exames
Após o diagnóstico de hipertensão com base nas medidas da pressão arterial, são necessários exames para
Detectar danos em órgãos alvo
Identificar os fatores de risco cardiovasculares
Quanto mais grave for a hipertensão e quanto mais jovem for o paciente, mais abrangente deve ser a avaliação. Os testes podem incluir
Urinálise e proporção albumina:creatinina urinária; se anormal, considerar ultrassonografia renal
Perfil lipídico, perfil metabólico completo (incluindo creatinina, potássio e cálcio), glicemia em jejum
ECG
Às vezes, medição dos níveis de hormônio estimulante da tireoide
Às vezes, medição das metanefrinas plasmáticas livres (para detectar feocromocitoma)
Às vezes, estudo do sono
Dependendo dos resultados do exame e testes iniciais, outros testes podem ser necessários.
A ultrassonografia renal para avaliar o tamanho do rim pode fornecer informações úteis se a urinálise detectar albuminúria (proteinúria), cilindros ou micro-hematúria, ou se a creatinina sérica ou a cistatina C estiver elevada.
Pacientes com hipopotassemia não relacionada ao uso de diuréticos são avaliados quanto à alta ingestão de sal e aldosteronismo primário Aldosteronismo primário O aldosteronismo primário é o aldosteronismo causado pela produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (decorrente de hiperplasia, adenoma e carcinoma). Os sinais e sintomas incluem... leia mais medindo os níveis plasmáticos de aldosterona e a atividade da renina plasmática. O aldosteronismo primário está presente em cerca de 10 a 20% dos pacientes com hipertensão resistente, um valor muito superior às estimativas anteriores (2, 3 Referências sobre diagnóstico Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
No ECG, a onda P entalhada e alargada indica sobrecarga atrial esquerda e, embora inespecífica, pode ser um dos primeiros sinais de cardiopatia hipertensiva. Elevação da voltagem do QRS, com ou sem evidências de isquemia, pode ocorrer mais tarde e indica hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Quando a HVE é visualizada no ECG, ecocardiografia costuma ser realizada.
Na suspeita de coarctação da aorta Coarctação da aorta É um estreitamento localizado na luz da aorta, que provoca hipertensão dos membros superiores, hipertrofia do ventrículo esquerdo e, se grave, má perfusão de órgãos abdominais e membros inferiores... leia mais , ecocardiografia, TC ou RM auxiliam na confirmação diagnóstica.
Pacintes com PA lábil, significativamente elevada e sintomas como cefaleia, palpitação, taquicardia, sudorese excessiva, tremor e palidez são rastreados para feocromocitoma Diagnóstico Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas das células cromafins, tipicamente localizado nas adrenais. Causa hipertensão paroxística ou persistente. O diagnóstico se faz pela medida... leia mais pela medida de metanefrinas plasmáticas e para hipertireoidismo Hipertireoidismo O hipertireoidismo caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos livres. Os sintomas são palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor,... leia mais , primeiro medindo o hormônio estimulante da tireoide (TSH). Um estudo do sono também deve ser fortemente considerado naqueles cujo história sugere apneia do sono.
Pacientes com sintomas sugestivos de síndrome de Cushing Síndrome de Cushing A síndrome de Cushing consiste em uma constelação de anormalidades clínicas causadas por concentrações cronicamente elevadas de cortisol ou corticoides relacionados. A doença de Cushing é a... leia mais , doenças reumáticas sistêmicas, eclâmpsia Pré-eclâmpsia e eclampsia Pré-eclâmpsia é o ressurgimento ou agravamento da hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação. Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões generalizadas e inexplicadas em mulheres com pré-eclâmpsia... leia mais , porfiria aguda Porfirias agudas Porfirias agudas resultam da deficiência de certas enzimas na via biossintética do heme, levando ao acúmulo dos precursores de heme que causam crises intermitentes de dor abdominal e sintomas... leia mais , hipertireoidismo Hipertireoidismo O hipertireoidismo caracteriza-se por hipermetabolismo e concentrações elevadas de hormônios tireoidianos livres. Os sintomas são palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor,... leia mais , mixedema Hipotireoidismo Hipotireoidismo é causado pela deficiência do hormônio tireoidiano. Os sintomas são intolerância ao frio, fadiga e ganho ponderal. Os sinais podem ser aparência facial típica, fala lenta e rouca... leia mais , acromegalia Gigantismo e acromegalia Gigantismo e acromegalia são síndromes de excesso de secreção de GH (hipersomatotrofismo) quase sempre decorrentes de adenoma hipofisário. Antes do fechamento das epífises, o resultado é o gigantismo... leia mais ou doenças do sistema nervoso central também exigem mais estudos.
Referências sobre diagnóstico
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Tratamento da hipertensão
Perda ponderal e exercício
Cessação do tabagismo
Duração adequada do sono (> 6 horas/noite)
Dieta: aumento da ingesta de frutas e vegetais, diminuição do sal, restrição de álcool
Fármacos: dependendo da PA e presença de doença cardiovascular ou fatores de risco
A hipertensão primária não tem cura, mas algumas causas de hipertensão secundária podem ser corrigidas. Em todos os casos, o controle da pressão arterial pode limitar significativamente as consequências adversas.
Meta de pressão arterial para a maioria dos pacientes, incluindo pacientes com distúrbios renais ou diabetes, é
PA < 130/80 mmHg independentemente da idade até aos 80 anos
Reduzir a PA abaixo de 130/80 mmHg parece continuar a reduzir o risco das complicações vasculares. Contudo, a diminuição da pressão sistólica também aumenta o risco de efeitos adversos da medicação. Assim, os benefícios da redução da PA para níveis próximos daqueles sistólicos de 120 mmHg devem ser ponderados contra o risco maior de tonturas e atordoamento e possível agravamento da função renal. Essa é uma preocupação particular entre os pacientes com diabetes, nos quais a PA < 120 mmHg sistólica ou diastólica aproximando-se de 60 mmHg aumenta o risco desses eventos adversos (1 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Mesmo pacientes idosos, incluindo os frágeis, podem tolerar bem uma PA diastólica tão baixa quanto 60 a 65 mmHg, sem aumento dos eventos cardiovasculares (2, 3 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Idealmente, pacientes ou membros da família devem aferir a PA em casa, desde que tenham sido treinados para isso, sejam monitorados atentamente e o esfigmomanômetro seja calibrado regularmente.
O tratamento da hipertensão durante a gestação Tratamento exige seleção cuidadosa da medicação porque alguns anti-hipertensivos podem prejudicar o feto.
Modificações do estilo de vida
Recomendam-se mudanças no estilo de vida para todos os pacientes com PA elevada ou hipertensão em qualquer estágio (ver também a Tabela 15, Intervenções não farmacológicas, em 2017 Hypertension Guidelines). As melhores intervenções não farmacológicas comprovadas para prevenção e tratamento da hipertensão incluem:
Aumento da atividade física, idealmente com um programa de exercícios estruturado
Perda ponderal se o paciente tiver sobrepeso ou obesidade
Dieta saudável rica em frutas, vegetais, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, com teor reduzido de gordura saturada e total
Sódio dietético reduzido para < 1500 mg/dia (< 3,75 g de cloreto de sódio) idealmente, mas pelo menos uma redução de 1000 mg/dia
Maior ingestão de potássio na dieta, a menos que contraindicado devido à doença renal crônica ou uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio
Moderação no consumo de álcool em pessoas que ingerem bebidas alcoólicas até ≤ 2 drinks por dia para homens e ≤ 1 drink por dia para mulheres (um drink é cerca de 12 oz de cerveja, 5 oz de vinho ou 1,5 oz de bebida destilada)
Duração adequada do sono (> 6 horas/noite) também é recomendada. A curta duração do sono (geralmente definida como < 5 ou 6 horas por noite em adultos) foi associado à hipertensão (4 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Por exemplo, dados sugerem que otimizar a qualidade e a duração do sono (> 6 horas/noite) melhora o controle da pressão arterial em pacientes com doença renal crônica (5 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Modificações dietéticas também podem ajudar a controlar diabetes, obesidade e dislipidemias. Pacientes com hipertensão não complicada não precisam restringir suas atividades enquanto a pressão arterial estiver controlada.
Medicamentos
(Ver também Fármacos para hipertensão Medicamentos para hipertensão O tratamento da hipertensão pode envolver modificações no estilo de vida (p. ex., modificação na dieta, perda ponderal, exercícios), isoladamente ou em combinação com medicamentos. A decisão... leia mais .)
A decisão de utilizar tratamento farmacológico baseia-se no nível da PA e na presença de doença cardiovascular aterosclerótica (DVHA) ou seus fatores de risco (ver tabela ). Não se considera a presença de diabetes ou doença renal separadamente porque essas doenças fazem parte da avaliação de risco para DVHA.
Uma parte importante do tratamento é reavaliação continuada. Se os pacientes não estiver na PA alvo, os médicos devem se esforçar para otimizar a adesão antes de alternar ou acrescentar medicamentos.
Seleção de medicamentos baseia-se em vários fatores, incluindo comorbidades e contraindicações. Para a maioria dos pacientes, ao selecionar um agente para monoterapia, o tratamento inicial pode ser com qualquer uma das seguintes classes de medicamentos:
Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA)
Bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridina
Diurético tiazídico (preferencialmente um diurético semelhante a tiazida, como clortalidona ou indapamida)
Além disso, alguns especialistas recomendam que, para pacientes de ascendência africana que são candidatos à monoterapia, um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico deve ser usado inicialmente (a menos que os pacientes também tenham doença renal crônica em estágio 3 ou superior). A preferência por um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico em pacientes com ascendência africana baseia-se em evidências de ensaios clínicos randomizados que mostram que essas classes de medicamentos têm eficácia superior em reduzir a pressão arterial e as taxas de eventos cardiovasculares do que os inibidores da ECA ou os BRAs (6, 7, 8, 9 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Contudo, dados subsequentes sugerem que, apesar do uso dessa abordagem que leva em consideração a etnia, o controle da hipertensão e as disparidades étnicas no controle da pressão arterial não melhoraram (10 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Assim, alguns especialistas preferem uma abordagem individualizada na escolha do tratamento, em vez de uma abordagem baseada na etnia. Alémdisso, há uma variabilidade substancial na resposta da pressão arterial dentrode grupos raciais (11 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Quando uma terapia de combinação com 2 agentes anti-hipertensivos é selecionada, as opções incluem um inibidor de ECA ou ARB combinado com um diurético ou um bloqueador de canal de cálcio. Muitas combinações estão disponíveis em comprimidos únicos, que são preferíveis para melhorar a adesão do paciente (12, 13 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Sinais de emergência hipertensiva Emergências hipertensivas Emergência hipertensiva é a hipertensão grave (frequentemente definida como pressão arterial (PA) sistólica ≥ 180 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 120 mmHg) com sinais de comprometimento de órgãos-alvo... leia mais requer a redução imediata da pressão arterial com anti-hipertensivos parenterais.
Alguns anti-hipertensivos são evitados em certos distúrbios (por exemplo, inibidores da ECA na estenose aórtica Estenose aórtica Estenose aórtica (EA) é o estreitamento da valva aórtica, obstruindo o fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo para a aorta ascendente durante a sístole. As causas compreendem valva bicúspide... leia mais ) enquanto outros são preferidos para certos distúrbios (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio para angina do peito Angina de peito Angina de peito é uma síndrome clínica de desconforto ou pressão precordial decorrente de isquemia miocárdica transitória sem infarto. É classicamente precipitada por esforço ou estresse psicológico... leia mais , inibidores da ECA ou BRAs para diabetes com proteinúria Nefropatia diabética Nos pacientes com diabetes mellitus, anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares... leia mais — ver tabelas e ).
Se a PA alvo não for alcançada em 1 mês, avaliar a adesão e reforçar a importância de seguir o tratamento. Se os pacientes seguem o tratamento, pode-se aumentar a dose inicial do fármaco ou acrescentar um segundo fármaco (selecionado entre os fármacos recomendados para o tratamento inicial). Observe que um inibidor de ACE e um ARB não devem ser usados juntos. A terapia é titulada com frequência. Se a PA alvo não é alcançada com 2 fármacos, um terceiro fármaco é acrescentada a partir do grupo inicial. Se esse terceiro medicamento não for tolerado ou for contraindicado, um medicamento de outra classe (p. ex., antagonista da aldosterona) pode ser utilizado. Pacientes com difícil controle da PA devem consultar um especialista em hipertensão.
Se a PA sistólica inicial for > 160 mmHg, deve-se iniciar 2 medicamentos independentemente do risco de doença cardiovascular. Determinam-se uma combinação e dose apropriadas. Para a hipertensão resistente (a PA permanece acima da meta, apesar do uso de 3 fármacos anti-hipertensivos diferentes), 4 ou mais fármacos são comumente necessários.
O controle adequado da pressão arterial geralmente requer várias avaliações e modificações na farmacoterapia. Deve-se superar a relutância em titular ou adicionar fármacos para controlar a PA. A não adesão à terapia, particularmente porque é necessário tratamento ao longo da vida, pode interferir no controle adequado da PA. A educação, com empatia e apoio, é essencial para o sucesso.
Dispositivos e intervenções físicas
Ablação percutânea por catéter com radiofrequência dos nervos simpáticos na artéria renal é utilizada na Europa e Austrália para hipertensão resistente. Vários estudos controlados por placebo financiados pela indústria farmacêutica em diferentes populações de pacientes (p. ex., aqueles com hipertensão não tratada [ 14 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ], hipertensão tratada [ 15 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ] ou hipertensão resistente [ 16 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ]) demonstraram reduções estatisticamente e/ou clinicamente significativas na pressão arterial sistólica. No entanto, não se sabe se esses dispositivos reduzem os eventos cardiovasculares graves. Assim, a ablação simpática deve ser considerada experimental e utilizada somente em centros com extensa experiência.
Uma intervenção física para baixar a pressão arterial envolve estimular a barorreceptor carotídeo com um dispositivo implantado cirurgicamente em torno do corpo carotídeo. Uma bateria acoplada ao dispositivo, quase como um marca-passo, é projetada para estimular o barorreceptor e, de uma forma dependente da dose, reduzir a pressão arterial. O seguimento a longo prazo de pacientes com hipertensão resistente que participaram previamente de ensaios clínicos sugere que a terapia de ativação barorreflexa manteve sua eficácia na redução persistente da PA no consultório, sem grandes problemas de segurança (17 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ). Contudo, as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 concluíram que os estudos não forneceram evidências suficientes para recomendar o uso desses dispositivos no tratamento da hipertensão resistente (18 Referências sobre o tratamento Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Referências sobre o tratamento
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4. Thomas SJ, Calhoun D. Sleep, insomnia, and hypertension: current findings and future directions. J Am Soc Hypertens 11(2):122-129, 2017. doi:10.1016/j.jash.2016.11.008
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Prognóstico para hipertensão
Quanto mais elevada a pressão arterial e mais graves as alterações retinianas e outras evidências de comprometimento de órgãos-alvo, pior será o prognóstico. A PA sistólica é um fator preditivo de eventos cardiovasculares fatais ou não fatais melhor que a PA diastólica (1, 2 Referências sobre prognóstico Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ).
Sem tratamento, a sobrevida em 1 ano é < 10% para pacientes com esclerose retiniana, exsudatos algodonosos, estreitamento arteriolar e hemorragia (retinopatia grau 3), e < 5% para pacientes com as mesmas alterações e papiledema (retinopatia grau [ 3 Referências sobre prognóstico Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ]).
A doença coronariana é a causa de morte mais comum nos tratados. O acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico é uma consequência comum de hipertensão tratada de forma inadequada. Entretanto, o controle efetivo da hipertensão previne a maioria das complicações e prolonga a vida.
Referências sobre prognóstico
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3. Dziedziak J, Zaleska-Żmijewska A, Szaflik JP, Cudnoch-Jędrzejewska A. Impact of Arterial Hypertension on the Eye: A Review of the Pathogenesis, Diagnostic Methods, and Treatment of Hypertensive Retinopathy. Med Sci Monit 28:e935135, 2022. doi:10.12659/MSM.935135
Pontos-chave
Apenas cerca de 50% dos pacientes nos Estados Unidos com hipertensão recebem tratamento, e cerca de um quarto desses pacientes têm controle adequado da pressão arterial (PA).
A maioria dos casos de hipertensão é primária; apenas 5 a 15% são de casos secundários a outra doença (p. ex., aldosteronismo primário, doença do parênquima renal).
A hipertensão arterial grave ou prolongada prejudica o sistema cardiovascular, o encéfalo e os rins, elevando o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e doença renal crônica.
Habitualmente, a hipertensão é assintomática até o desenvolvimento de complicações nos órgãos-alvo.
Quando a hipertensão é recém-diagnosticada, fazer exame de urina, relação entre albumina urinária spot e creatinina urinária, exames de sangue (creatinina, potássio, sódio, cálcio, glicemia plasmática em jejum e painel lipídico, e frequentemente TSH) e ECG.
Reduzir a PA para < 130/80 mmHg para todos até 80 anos, incluindo aqueles com insuficiência renal ou diabetes.
O tratamento envolve modificação no estilo de vida, especialmente uma dieta pobre em sódio e rica em potássio, tratamento das causas secundárias da hipertensão e medicamentos (incluindo diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), BRA e bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridina).
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53–e90, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961