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Fármacos para hipertensão

Por

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Algumas classes de fármacos são eficazes para o tratamento inicial e subsequente da hipertensão. Para a seleção e uso dos fármacos no tratamento da hipertensão estável, {blank} Visão geral da hipertensão : Fármacos. Para o tratamento medicamentoso das emergências hipertensivas, {blank} Fármacos parenterais para emergências hipertensivas.

Diuréticos

Principais classes de diuréticos utilizados para hipertensão ({blank} Diuréticos orais para tratamento de hipertensão) são

  • Diuréticos do tipo tiazídicos

  • Diuréticos de alça

  • Diuréticos poupadores de potássio

Os diuréticos reduzem modestamente o volume plasmático e a resistência vascular, possivelmente em virtude da saída de sódio do meio intracelular para o extracelular.

Diuréticos do tipo tiazídicos são mais comumente usados. Além de outros efeitos anti-hipertensivos, eles causam uma pequena quantidade de vasodilatação, desde que o volume intravascular esteja normal. Todas as tiazidas são igualmente eficazes em doses equivalentes; mas diuréticos tiazídicos têm meias-vidas mais longas e são relativamente mais eficazes em doses semelhantes. Os tiazídicos podem aumentar levemente os níveis séricos de colesterol (principalmente a lipoproteína de baixa densidade) e triglicerídios, embora esse efeito não persista > 1 ano. Além disso, os níveis parecem aumentar em apenas alguns pacientes. O aumento é visível em 4 semanas do tratamento e pode ser melhorado com dieta pobre em gordura. A possibilidade de um pequeno aumento nos níveis de lipídios não contraindica o uso de diuréticos em pacientes com dislipidemia.

Os diuréticos de alça são utilizados para tratar hipertensão somente dos pacientes que perderam > 50% da função renal, sendo administrados 2 vezes ao dia.

Embora os diuréticos poupadores de potássio não provoquem hipopotassemia, hiperuricemia ou hiperglicemia, não são tão efetivos quanto os tiazídicos no controle da hipertensão e, por isso, não são utilizados para tratamento inicial. Suplementos ou diuréticos poupadores de potássio não são necessários quando se utiliza inibidor da ECA ou BRA, uma vez que esses fármacos aumentam o potássio sérico.

Todos os diuréticos, com exceção dos poupadores de potássio, causam perda significativa de potássio; assim, deve-se avaliar mensalmente o potássio sérico até o nível se estabilizar. A menos que o nível sérico de potássio esteja normalizado, os canais de potássio nas paredes arteriais se fecham e a vasoconstrição resultante dificulta a obtenção de níveis ideais de pressão arterial. Prescrevem-se suplementos de potássio para pacientes com níveis de potássio < 3,5 mEq/L. A suplementação pode ser mantida em longo prazo com doses mais baixas ou é possível acrescentar diurético poupador de potássio (p. ex., 25 a 100 mg de espironolactona, 50 a 150 mg de triantereno, 5 a 10 mg de amilorida). Suplementos de potássio ou acréscimo de diurético poupador de potássio também é recomendada para qualquer paciente que também esteja tomando digitálico, seja cardiopata, tenha ECG anormal, extrassístoles ou arritmias ou desenvolva tais alterações de ritmo durante o uso de diuréticos.

Na maioria dos pacientes diabéticos, os tiazídicos não afetam o controle da glicemia. Com pouca frequência, diuréticos precipitam ou pioram o diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica.

A predisposição hereditária provavelmente explica os poucos casos de gota decorrente da hiperuricemia induzida por diuréticos. Hiperuricemia, sem sinais de gota, não requer tratamento ou interrupção do diurético.

Diuréticos podem aumentar ligeiramente a mortalidade em pacientes com história de insuficiência cardíaca que não têm congestão pulmonar, especialmente naqueles que também estão tomando um inibidor da ECA ou BRA II e que não bebem ao menos 1400 mL (48 oz) de líquidos diariamente. O aumento na taxa de mortalidade provavelmente está relacionado com a hiponatremia induzida por diuréticos e hipotensão.

Tabela
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Diuréticos orais para tratamento de hipertensão

Fármaco

Dose habitual*

Efeitos adversos selecionados

Tiazidas e diuréticos tiazídicos (clortalidona e indapamida)

Bendroflumetiazida

2,5–5 mg uma vez ao dia (máximo: 20 mg)

Hipopotassemia (que aumenta a intoxicação digitálica), hiperuricemia, intolerância à glicose, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, disfunção sexual em homens, fraqueza, exantema e possível aumento do nível sérico de lítio

Clorotiazida

62,5–500 mg bid (máximo: 1000 mg)

Clortalidona

12,5–50 mg uma vez ao dia

Hidroclorotiazida

12,5–50 mg uma vez ao dia

Hidroflumetiazida

12,5–50 mg uma vez ao dia

Indapamida

1,25–5 mg uma vez ao dia

Meticlotiazida

2,5–5 mg uma vez ao dia

Diuréticos poupadores de potássio

Amilorida

5–20 mg uma vez ao dia

Hiperpotassemia (particularmente em pacientes com insuficiência renal e aqueles tratados com inibidor da ECA, bloqueador do receptor da angiotensina II ou AINE), náuseas, desconforto gastrointestinal, ginecomastia, irregularidades menstruais (com a espironolactona), possível aumento do nível sérico de lítio

Eplerenoma

25–100 mg uma vez ao dia

Espironolactona

25–100 mg uma vez ao dia

Triantereno

25–100 mg uma vez ao dia

Diuréticos de alça

Bumetanida

0,5–2 mg bid

Hiperpotassemia, hiponatremia, hipomagnesemia, desidratação, hipotensão postural, zumbido, perda auditiva

Ácido etacrínico

25–100 mg uma vez ao dia

Furosemida

20–320 mg bid

Torsemida

5–100 mg uma vez ao dia

*Podem ser necessárias doses mais elevadas em portadores de insuficiência renal.

Bloqueadores dos receptores de aldosterona.

Betabloqueadores

Betabloqueadores ({blank} Betabloqueadores orais para hipertensão) reduzem a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica, diminuindo a pressão arterial. Todos os betabloqueadores têm eficácia anti-hipotensora semelhante. Em pacientes com diabetes, doença crônica das artérias periféricas ou DPOC, deve-se dar preferência ao betabloqueador cardiosseletivo (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), embora a cardiosseletividade seja apenas relativa e diminua à medida que se aumenta a dose. Mesmo os betabloqueadores cardiosseletivos estão contraindicados para asma e DPOC, com um componente broncoespástico proeminente.

Tabela
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Betabloqueadores orais para hipertensão

Fármaco

Dose habitual

Efeitos adversos selecionados

Comentários

Acebutolol*,†

200–800 mg uma vez ao dia

Broncoespasmo, fadiga, insônia, disfunção sexual, exacerbação de insuficiência cardíaca, mascaramento dos sintomas de hipoglicemia, trigliceridemia, aumento do colesterol total e diminuição do colesterol de lipoproteína de alta densidade (com exceção do pindolol, acebutolol, pembutolol, carteolol e labetalol)

Contraindicados em pacientes com asma, bloqueio atrioventricular mais avançado que o 1º grau ou disfunção do nó sinusal

Devem ser usados com cuidado em portadores de insuficiência cardíaca ou diabetes tratados com insulina.

Não devem ser interrompidos abruptamente em pacientes com DAC

Bisoprolol, carvedilol e metoprolol foram aprovados para tratamento de insuficiência cardíaca

Atenolol*

25–100 mg uma vez ao dia

Betaxolol*

5–20 mg uma vez ao dia

Bisoprolol*

2,5–20 mg, uma vez ao dia

Carvedilol

6,25–25 mg bid

Carvedilol (libertação controlada)

20–80 mg uma vez ao dia

Labetalol,§

100–900 mg bid

Metoprolol*

25–150 mg bid

Metoprolol (liberação prolongada)

50 a 400 mg uma vez ao dia

Nadolol

40–320 mg uma vez ao dia

Nebivolol

5–40 mg uma vez ao dia

Pembutolol

10–20 mg uma vez ao dia

Pindolol

5–30 mg bid

Propranolol

20–160 mg bid

Propranolol, ação prolongada

60–320 mg uma vez ao dia

Timolol

10–30 mg bid

*Cardiosseletivo.

Com atividade simpaticomimética intrínseca.

Alfa-betabloqueadores. Pode-se também administrar labetalol IV para emergências hipertensivas. Para administração IV inicia-se com 20 mg e atinge-se o máximo de 300 mg.

§Pode-se também administrar labetalol IV para emergências hipertensivas; para administração IV inicia-se com 20 mg até o máximo de 300 mg.

Os betabloqueadores são particularmente úteis para pacientes com angina, que sofreram infarto do miocárdio ou portadores de insuficiência cardíaca, embora o atenolol possa piorar o prognóstico em pacientes com doença coronariana (DC). Esses fármacos não são mais considerados problemáticos para os idosos.

Os betabloqueadores com atividade simpaticomimética intrínseca (p. ex., acebutolol, pembutolol e pindolol) não afetam adversamente os lipídios séricos, sendo menor a probabilidade de provocarem bradicardia grave.

Os betabloqueadores desencadeiam efeitos adversos no sistema nervoso central (distúrbios do sono, fadiga e letargia) e exacerbam a depressão. O nadolol é o que menos afeta o sistema nervoso central e pode ser o mais apropriado quando se deseja evitar os efeitos sobre ele. Essa classe de fármacos está contraindicada para pacientes com bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau, asma ou doença do nó sinusal.

Bloqueadores do canal de cálcio

Di-hidropiridinas ({blank} Bloqueadores dos canais de cálcio para hipertensão) são vasodilatadores periféricos potentes e reduzem a pressão arterial diminuindo a resistência vascular periférica (RVP) total; às vezes, eles provocam taquicardia reflexa.

As não di-hidropiridinas, verapamil e diltiazem, diminuem frequência cardíaca, condução atrioventricular e contratilidade miocárdica. Não devem ser prescritas para portadores de bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus ou insuficiência ventricular esquerda.

Tabela
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Bloqueadores dos canais de cálcio para hipertensão

Fármaco

Dose habitual

Efeitos adversos selecionados

Comentários

Derivados de benzotiazepina

Diltiazem, liberação sustentada

60–180 mg bid

Cefaleia, tontura, astenia, rubor, edema, efeito inotrópico negativo, possível disfunção hepática

Contraindicado em insuficiência cardíaca por disfunção sistólica, disfunção do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular de grau superior ao 1º

Diltiazem, liberação prolongada

120–360 mg uma vez ao dia

Derivados da difenilalquilaminas

Verapamil

40–120 mg tid

O mesmo dos derivados da benzotiazepina além de constipação intestinal

O mesmo dos derivados de benzotiazepina

Verapamil (liberação sustentada)

120–480 mg uma vez ao dia

Di-hidropiridinas

Anlodipino

2,5–10 mg uma vez ao dia

Tontura, rubor, cefaleia, fraqueza, náuseas, pirose, edema podal e taquicardia

Contraindicadas em insuficiência cardíaca, com possível exceção do anlodipino

Uso de nifedipino de ação de curta ação possivelmente associa-se a índices mais elevados de infarto do miocárdio

Felodipino

2,5–20 mg, uma vez ao dia

Isradipino

2,5–10 mg bid

Nicardipino

20–40 mg tid

Diltiazem, liberação sustentada

30–60 mg bid

Nifedipino, liberação prolongada

30–90 mg uma vez ao dia

Nisoldipino

10–60 mg uma vez ao dia

As apresentações de longa duração de nifedipino, verapamil ou diltiazem são utilizadas para tratar hipertensão; porém, não se recomenda a prescrição de nifedipino e diltiazem de curta duração, pois tais fármacos são associadas a índice elevado de IM.

Dá-se preferência ao bloqueador do canal de cálcio, em vez de betabloqueador, para portadores de angina de peito com doença broncospástica, espasmos coronarianos ou doença de Raynaud.

Inibidores da ECA

Os inibidores da ECA ({blank} Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II para hipertensão) reduzem a pressão arterial pela interferência na conversão da angiotensina I em angiotensina II e pela inibição da degradação da bradicinina, diminuindo a resistência vascular periférica, sem causar taquicardia reflexa. Tais fármacos reduzem a pressão arterial em muitos hipertensos, independentemente da atividade da renina plasmática. Como esses fármacos fornecem proteção renal, elas são os fármacos de escolha para diabéticos. Elas não são recomendadas para o tratamento inicial em negros, nos quais parecem aumentar o risco de acidente vascular encefálico quando utilizadas para o tratamento inicial.

A tosse irritativa e seca é o efeito colateral mais comum, mas o angioedema é o mais grave e, se comprometer a orofaringe, pode ser fatal. O angioedema é mais comum em negros e fumantes. Os inibidores de ECA podem aumentar os níveis séricos de potássio e creatinina, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica e naqueles que tomam diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou AINEs. Entre os hipotensores, os inibidores da ECA são os que possuem a menor probabilidade de causar disfunção erétil. Os inibidores da ECA estão contraindicados durante a gestação. Nos portadores de nefropatia, monitoram-se os níveis de potássio e creatinina sérica pelo menos a cada 3 meses. Pacientes com nefropatia estágio 3 (TFG estimada de < 60 mL/min a > 30 mL/min) e que recebem inibidores da ECA geralmente toleram elevação da creatinina sérica de até 30 a 35% acima do valor basal. Os inibidores da ECA podem provocar insuficiência renal aguda em pacientes hipovolêmicos ou que têm insuficiência cardíaca, estenose grave da artéria renal bilateral ou da artéria de rim único.

Diuréticos tiazídicos exacerbam a atividade hipotensora dos inibidores da ECA mais que a de outras classes de hipotensores. Espironolactona e eplerenona também parecem aumentar o efeito dos inibidores da ECA.

Tabela
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Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II para hipertensão

Fármaco

Dose habitual

Efeitos adversos selecionados

Inibidores da ECA*

Benazepril

5–40 mg uma vez ao dia

Exantema cutâneo, tosse, angioedema, hiperpotassemia (particularmente em pacientes com insuficiência renal ou que tomam AINEs, diuréticos poupadores de potássio ou suplementos de potássio), disgeusia, insuficiência renal aguda reversível, se a estenose que afeta um ou ambos os rins ameaçar a função renal, proteinúria (rara nas doses recomendadas), neutropenia (raramente), hipotensão no início do tratamento (particularmente em pacientes com alta atividade de renina plasmática ou hipovolemia decorrente de diuréticos ou outras condições)

Captopril

12,5–150 mg bid

Enalapril

2,5–40 mg uma vez ao dia

Fosinopril

10–80 mg uma vez ao dia

Lisinopril

5–40 mg uma vez ao dia

Perindopril

4–8 mg uma vez ao dia

Quinapril

5–80 mg uma vez ao dia

Ramipril

1,25–20 mg uma vez ao dia

Trandolapril

1–4 mg uma vez ao dia

Bloqueadores do receptor da angiotensina II

Azilsartana

80 mg uma vez ao dia

Em pacientes > 65, uma dose inicial de 40 mg, uma vez ao dia

Tontura, angioedema (muito raro) e, teoricamente, os mesmos efeitos adversos dos inibidores da ECA na função renal (exceto proteinúria e neutropenia), potássio sérico e pressão arterial

Candesartana

8–32 mg uma vez ao dia

Eprosartana

400–1.200 mg uma vez ao dia

Irbesartana

75–300 mg uma vez ao dia

Losartana

25–100 mg uma vez ao dia

Olmesartana

20–40 mg uma vez ao dia

Telmisartana

20–80 mg uma vez ao dia

Valsartana

80–320 mg uma vez ao dia

*Todos os inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II estão contraindicados na gestação (categoria C no 1º trimestre e categoria D no 2º e 3º trimestres).

Bloqueadores do receptor da angiotensina II

Os bloqueadores do receptor da angiotensina II ({blank} Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II para hipertensão) bloqueiam os receptores da angiotensina II e, portanto, interferem no sistema renina-angiotensina. Os BRA e os inibidores de ECA são igualmente efetivos como hipotensores. Os BRA podem oferecer benefícios adicionais pelo bloqueio de ECA tecidual. As 2 classes têm os mesmos efeitos benéficos em portadores de insuficiência ventricular esquerda ou nefropatia decorrente de diabetes tipo 1. BRAs não devem ser utilizados junto com um inibidor da ECA, mas quando usados com um betabloqueador reduzem a taxa de hospitalização para pacientes com insuficiência cardíaca. Os BRA podem ser iniciados com segurança em indivíduos com < 60 anos de idade, com creatinina sérica inicial 3 mg/dL.

A incidência de efeitos adversos é baixa e o angioedema ocorre com frequência muito menor do que com o uso de inibidores de ECA. As precauções para a prescrição de BRA para pacientes com hipertensão renovascular, hipovolemia e insuficiência cardíaca grave são as mesmas dos inibidores de ECA ({blank} Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II para hipertensão). Os BRA são contraindicados durante a gestação.

Inibidor direto de renina

O alisquireno, um inibidor direto da renina, é utilizado no tratamento da hipertensão. A dosagem é de 150 a 300 mg VO uma vez ao dia, com uma dose inicial de 150 mg.

Assim como acontece com os inibidores da ECA e BRA II, o alisquireno provoca elevação dos níveis séricos de potássio e creatinina. O alisquireno não deve ser combinado com inibidores da ECA ou BRA II em pacientes com diabetes ou doença renal (TFG estimada < 60 mL/min).

Modificadores adrenérgicos

Modificadores adrenérgicos incluem alfa-2-agonistas centrais, alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos e bloqueadores adrenérgicos não seletivos de ação periférica ({blank} Modificadores adrenérgicos para hipertensão).

Tabela
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Modificadores adrenérgicos para hipertensão

Fármaco*

Dose habitual

Efeitos adversos selecionados

Comentários

Alfa-2-agonistas (ação central)

Clonidina

0,05–0,3 mg bid

Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, disfunção sexual, hipertensão rebote com interrupção abrupta (particularmente se as doses forem elevadas ou houver uso concomitante de betabloqueador for mantido), reação dérmica localizada ao adesivo de clonidina, possível lesão hepática, anemia hemolítica com Coombs positivo com metildopa

Devem ser usados com cuidado em pacientes idosos devido à hipotensão ortostática

Interferem na avaliação dos níveis de catecolaminas na urina pelos métodos de fluorometria

Clonidina STT (adesivo)

0,1–0,3 mg 1 vez/semana

Guanabenzo

2–16 mg bid

Guanfacina

0,5–3 mg uma vez ao dia

Metildopa

250 mg a 1000 mg bid

Alfa-1-bloqueadores

Doxazosina

1–16 mg uma vez ao dia

Síncope pela “primeira dose”, hipotensão ortostática, fraqueza, palpitação, cefaleia

Devem ser usados com cuidado em pacientes idosos devido à hipotensão ortostática

Aliviam os sintomas da hiperplasia prostática benigna

Prazosina

1–10 mg bid

Terazosina

1–20 mg uma vez ao dia

*Os bloqueadores adrenérgicos de ação periférica (p. ex., guanadrel, guanetidina e reserpina) não mais estão disponíveis.

STT = sistema terapêutico transdérmico.

Os alfa2-agonistas (p. ex., metildopa, clonidina, guanabenzo e guanfacina) estimulam os receptores alfa2-adrenérgicos no tronco cerebral e reduzem a atividade do sistema nervoso simpático, reduzindo a pressão arterial. Como possuem ação central, têm maior probabilidade que os outros hipotensores de provocar sonolência, letargia e depressão e, por isso, não são mais utilizados de forma ampla. Pode-se aplicar clonidina por via transdérmica, 1 vez/semana, por adesivo e, dessa forma, pode ser útil em pacientes com baixa adesão (p. ex., portadores de demência).

Os alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos (p. ex., prazosina, terazosina e doxazosina) não são mais utilizados para o tratamento primário da hipertensão, pois as evidências sugerem não haver redução na mortalidade. Além disso, o uso de doxazosina isolada ou associada a outros hipotensores que não os diuréticos aumenta o risco de insuficiência cardíaca. Mas eles podem ser usados em pacientes com hipertrofia prostática e que precisam de um 4º anti-hipertensivo ou em pessoas com tônus simpático elevado (com frequência cardíaca alta e pressão arterial no pico) que já estão tomando a dose máxima de um betabloqueador.

Vasodilatadores diretos

Vasodilatadores diretos, incluindo minoxidil e hidralazina ({blank} Vasodilatadores diretos para tratar hipertensão), agem diretamente nos vasos sanguíneos, independentemente do sistema nervoso autônomo. O minoxidil é mais potente que a hidralazina, mas tem mais efeitos colaterais, incluindo retenção de sódio e água e hipertricose, a qual é pouco tolerada pelas mulheres. O minoxidil deve ser reservado para tratar hipertensão grave e refratária.

A hidralazina é usada durante a gestação (p. ex., para pré-eclâmpsia) e associada a outro hipotensor. O tratamento a longo prazo e com doses elevadas de hidralazina (> 300 mg/dia) tem sido associado ao lúpus induzida por fármaco, que regride com a interrupção do fármaco.

Tabela
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Vasodilatadores diretos para tratar hipertensão

Fármaco

Dose habitual

Efeitos adversos selecionados*

Comentários

Hidralazina

10–50 mg qid

Teste de anticorpo antinuclear positivo, lúpus induzido por fármaco (raro com doses vasodilatadoras recomendadas)

Aumenta os efeitos vasodilatadores de outros fármacos

Minoxidil

1,25–40 mg bid

Retenção de sódio e água, hipertricose; possivelmente derrames pleurais e pericárdicos novos ou mais graves

Reservado para tratar hipertensão grave e refratária

*Ambos os fármacos podem provocar cefaleia, taquicardia e retenção de líquido, podendo precipitar angina em portadores de DAC.

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