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Emergências hipertensivas

Por

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Emergência hipertensiva é a hipertensão grave com sinais de comprometimento de órgãos-alvo (cérebro, sistema cardiovascular e rins). Efetua-se o diagnóstico pela avaliação de pressão arterial, ECG, análise da urina, bem como de ureia e creatinina séricas. O tratamento consiste na redução imediata da pressão arterial com fármacos IV (p. ex., clevidipino, fenoldopam, nitroglicerina, nitroprussiato, nicardipino, labelol, esmolol e hidralazina).

As lesões de órgão-alvo incluem encefalopatia hipertensiva, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, insuficiência ventricular esquerda aguda com edema pulmonar, isquemia miocárdica, dissecção da aorta aguda e insuficiência renal. A lesão é rapidamente progressiva e muitas vezes fatal.

A encefalopatia hipertensiva pode envolver insuficiência da autorregulação cerebral do fluxo sanguíneo. Normalmente, à medida que a pressão arterial aumenta, os vasos cerebrais desenvolvem constrição para manter a perfusão cerebral constante. Acima de uma pressão arterial média (PAM) de cerca de 160 mmHg (mais baixa em normotensos nos quais a pressão arterial aumenta subitamente), os vasos cerebrais dilatam-se em vez de permanecerem constritos. Em consequência, a pressão arterial muito elevada é transmitida diretamente ao leito capilar, com transudação e exsudação de plasma para o cérebro, provocando edema cerebral, incluindo papiledema.

Embora muitos portadores de acidente vascular encefálico e hemorragia intracraniana manifestem elevação da pressão arterial, esse achado é geralmente a consequência, e não a causa da lesão. Não está esclarecido se a redução rápida da pressão arterial é benéfica nessa condição, podendo até ser prejudicial.

Urgências hipertensivas

A pressão arterial muito elevada (p. ex., diastólica > 120 a 130 mmHg), sem lesão de órgão-alvo (com exceção, talvez, de retinopatia graus 1 a 3), pode ser considerada urgência hipertensiva. A pressão arterial nesses níveis muito altos geralmente preocupa o médico, porém, há pouca probabilidade de complicações agudas, de modo que não há necessidade de redução imediata da pressão arterial. Entretanto, deve-se prescrever para esses pacientes a combinação de 2 fármacos por via oral ( Visão geral da hipertensão : Fármacos), mantendo-se a avaliação ambulatorial meticulosa (com avaliação da eficácia do tratamento). Uma pressão arterial muito alta, sem dano a órgãos, ocorre comumente em pacientes altamente ansiosos ou naqueles que tiveram qualidade de sono muito ruim ao longo de um período de semanas.

Sinais e sintomas

A pressão arterial é elevada, geralmente de forma intensa (diastólica > 120 mmHg). Os sintomas do sistema nervoso central incluem alterações neurológicas que se modificam rapidamente (p. ex., confusão, cegueira cortical transitória, hemiparesia, deficits hemissensoriais e convulsões). Os sintomas cardiovasculares incluem dor torácica e dispneia. O comprometimento renal pode ser assintomático, embora a uremia grave decorrente de insuficiência renal avançada possa provocar letargia ou náuseas.

O exame físico deve concentrar-se nos órgãos-alvo, com exame neurológico, fundoscopia e exame cardiovascular. Déficits cerebrais globais (p. ex., confusão, obnubilação, coma), com ou sem deficits focais, sugerem encefalopatia; estado mental normal com deficits focais sugere acidente vascular encefálico. A retinopatia grave (esclerose, exsudatos algodonosos, estreitamento arteriolar, hemorragia e papiledema) coexiste normalmente com encefalopatia hipertensiva e algum grau de retinopatia é encontrado em muitas outras emergências hipertensivas. Distensão venosa jugular, estertores pulmonares basais e B3 sugerem edema pulmonar. A assimetria dos pulsos entre os membros superiores sugere dissecção da aorta.

Diagnóstico

  • PA muito alta

  • Identificar lesões de órgão-alvo: ECG, urina, ureia, creatinina; se houver achados neurológicos, TC de crânio

Caracteristicamente, os exames subsidiários são: ECG, urina, ureia e creatinina séricas.

Os pacientes com sinais neurológicos requerem TC de crânio para o diagnóstico de sangramento intracraniano, edema ou infarto.

Os pacientes com dor torácica ou dispneia requerem radiografia de tórax.

Alterações do ECG que sugerem lesão de órgão-alvo incluem sinais de sobrecarga ventricular esquerda ou isquemia aguda.

As alterações da análise de urina típicas de comprometimento renal incluem hemácias, cilindros hemáticos e proteinúria.

O diagnóstico baseia-se na existência de pressão arterial muito elevada e sinais de comprometimento de órgãos-alvo.

Tratamento

  • Internação em unidade de terapia intensiva

  • Medicação IV de curta ação: nitratos, fenoldopam, nicardipino ou labetolol

  • Objetivo: 20 a 25% de redução da PAM em 1 a 2 h

As emergências hipertensivas são tratadas na unidade de terapia intensiva, onde a pressão arterial é reduzida progressivamente (embora não abruptamente), utilizando-se fármacos IV tituláveis e de ação curta. A escolha do fármaco e a velocidade e o grau de redução variam ligeiramente, de acordo com o órgão-alvo envolvido, mas geralmente considera-se apropriada a redução de 20 a 25% na PAM no decorrer de aproximadamente uma hora, com posterior titulação baseada nos sintomas. A obtenção urgente da pressão arterial “normal” não é necessária. Os fármacos clássicos de primeira linha incluem nitroprussiato, fenolopam, nicardipino e labetalol ( Fármacos parenterais para emergências hipertensivas). A nitroglicerina isolada é menos potente.

Tabela
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Fármacos parenterais para emergências hipertensivas

Fármaco

Dose

Efeitos adversos selecionados*

Indicações especiais

Clevidipina

1–21 mg/h IV

Fibrilação atrial, febre, insônia, náuseas, cefaleia

Para a maioria das emergências hipertensivas

Deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca aguda

Enalaprilato

0,625–5 mg, a cada 6 h, IV

Queda abrupta da pressão arterial em estados de renina alta, resposta variável

Insuficiência ventricular esquerda aguda

Deve-se evitar uso em IM agudo

Esmolol

250–500 mcg/kg/min por 1 min; a seguir, 50–100 mcg/kg/min por 4 min; pode-se repetir a sequência

Hipotensão, náuseas

Perioperatório de dissecção da aorta aguda

Fenoldopam

0,1–0,3 mcg/kg/min, infusão IV dose máxima de 1,6 mcg/kg/min

Taquicardia, cefaleia, náuseas, rubor, hipopotassemia, elevação da pressão intraocular em portadores de glaucoma

Para a maioria das emergências hipertensivas

Deve ser usado com cautela em pacientes com isquemia miocárdica

Hidralazina

10–40 mg, IV

10–20 mg, IM

Taquicardia, rubor, cefaleia, vômito, agravamento de angina

Eclâmpsia

Labetalol

20 mg, IV em bolus, durante 2 min, seguido de 40 mg a cada 10 minutos e, a seguir, até 3 doses de 80 mg ou 0,5–2 mg/min, por infusão IV

Vômito, formigamento no crânio, queimação na garganta, tontura, náuseas, bloqueio cardíaco, hipotensão ortostática

Para a maioria das emergências hipertensivas, exceto insuficiência ventricular esquerda

Deve ser evitado em portadores de asma

Nicardipino

5–15 mg/h, IV

Taquicardia, cefaleia, rubor e flebite local

Para a maioria das emergências hipertensivas, exceto insuficiência cardíaca aguda

Deve ser usado com cautela em pacientes com isquemia miocárdica

Nitroglicerina

5–100 mcg/min, infusão IV

Cefaleia, taquicardia, náuseas, vômito, apreensão, agitação, contraturas musculares, palpitação, metemoglobinemia, tolerância com uso prolongado

Isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca

Nitroprussiato

0,25–10 mcg/kg/min de infusão IV (dose máxima por apenas 10 min)

Náuseas, vômito, agitação contraturas, musculares, sudorese, cútis anserina (se a pressão arterial for reduzida muito rápido), intoxicação por cianeto e tiocianato

Para a maioria das emergências hipertensivas

Deve ser usado com cautela em pacientes com elevação da pressão intracraniana ou azotemia

Fentolamina

5–15 mg, IV

Taquicardia, rubor, cefaleia

Excesso de catecolamina

*Pode ocorrer hipotensão com todos os fármacos.

Requer um sistema especial de administração (p. ex., bomba de infusão para nitroprussiato e equipo para nitroglicerina não podem ser constituídos de cloreto de polivinil).

Os fármacos por via oral não estão indicadas, pois o início de ação é variável sendo difícil proceder à sua titulação. Nifedipino por via oral, de ação de curta duração, embora reduza a pressão arterial rapidamente, pode desencadear eventos cardiovasculares e cerebrovasculares agudos (às vezes, fatais) e, por isso, não é recomendado.

Clevidipineé um bloqueador de canal de cálcio de 3ª geração de ação ultracurta (1 a 2 minutos) que reduz a resistência periférica sem afetar o tônus vascular venoso e as pressões de enchimento cardíaco. Clevidipine é rapidamente hidrolisada pelas esterases sanguíneas e, assim, seu metabolismo não é afetado pela função renal ou hepática. Em ensaios recentes, mostrou-se que ela é eficaz e segura no controle de hipertensão perioperatória e emergências hipertensivas e foi associada a menor mortalidade em comparação com o nitroprussiato.

A dose inicial de clevidipine é de 1 a 2 mg/h, duplicando a dose a cada 90 segundos até se aproximar da pressão arterial alvo, quando a dose é aumentada para menos do que o dobro a cada 5 a 10 minutos. Clevidipine pode, assim, ser preferida em relação ao nitroprussiato para a maioria das emergências hipertensivas, embora deva ser usada com precaução na insuficiência cardíaca aguda com baixa fração de ejeção, uma vez que pode ter efeitos inotrópicos negativos. Se clevidipine não estiver disponível, então fenoldopam, nitroglicerina ou nicardipina são alternativas razoáveis.

Nitroprussiato é um dilatador venoso e arterial que reduz pré e pós-carga e, por isso, é o mais útil para hipertensos com insuficiência cardíaca. Também é utilizado para tratar encefalopatia hipertensiva e, com betabloqueadores, para tratar dissecção da aorta. A dose inicial é de 0,25 a 1,0 mcg/kg/min, com incrementos de 0,5 mcg/kg a um máximo de 8 a 10 mcg/kg/min; a dose máxima é administrada por 10 minutos para minimizar o risco de intoxicação por cianeto. O fármaco é rapidamente clivada em cianeto e ácido nítrico (a metade ativa). O cianeto é desintoxicado a tiocianato. Entretanto, a administração de > 2 mcg/kg/min pode levar ao acúmulo de cianeto, com intoxicação de sistema nervoso central e coração. As manifestações compreendem agitação, convulsões, instabilidade cardíaca e acidose metabólica com ânion gap positivo.

A administração prolongada do nitroprussiato (> 1 semana ou, para pacientes com insuficiência renal, 3 a 6 dias) conduz ao acúmulo de tiocianato, com letargia, tremor, dor abdominal e vômito. Outros efeitos adversos incluem elevação transitória dos folículos pilosos (cútis anserina) se a pressão arterial for reduzida muito rapidamente. Devem-se monitorar os níveis de tiocianato diariamente após 3 dias consecutivos de terapêutica, interrompendo a administração do fármaco, se o nível de tiocianato sérico for > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Como o nitroprussiato é decomposto por luz ultravioleta, frasco e tubo IV devem ser revestidos por material opaco. Uma vez que alguns dados recentes mostraram aumento da mortalidade com o nitroprussiato em comparação com clevidipine, nitroglicerina e nicardipina, o nitroprussiato provavelmente não deve ser usado quando há outras alternativas disponíveis.

O fenoldopam é um agonista periférico da dopamina-1 que provoca vasodilatação sistêmica e renal e natriurese. O início de ação é rápido e a meia-vida é breve, transformando-o em uma alternativa ao nitroprussiato, com benefício adicional de não cruzar a barreira hematoencefálica. A dose inicial é 0,1 mcg/kg/min por infusão IV ajustada progressivamente a 0,1 mcg/kg a cada 15 minutos até o máximo de 1,6 mcg/kg/min.

Nitroglicerina é um vasodilatador que age mais sobre as veias do que artérias. Pode ser usada para tratar hipertensão durante e após a cirurgia de revascularização miocárdica, IAM, angina de peito instável e edema pulmonar agudo. Dá-se preferência à nitroglicerina IV em vez do nitroprussiato, para portadores de DAC grave, pois a nitroglicerina aumenta o fluxo coronariano, ao passo que o nitroprussiato de sódio tende a diminuir o fluxo coronariano para áreas isquêmicas, possivelmente decorrente do mecanismo de “roubo” de fluxo. A dose inicial é 10 a 20 mcg/min, ajustada progressivamente por 10 mcg/min a cada 5 minutos até o máximo efeito hipotensor.

Para o controle da pressão arterial a longo prazo, a nitroglicerina deve ser associada a outros fármacos. O efeito colateral mais comum é cefaleia (em cerca de 2%); outros efeitos envolvem taquicardia, náuseas, vômito, apreensão, agitação, contraturas musculares e palpitação.

Nicardipino, um bloqueador dos canais de cálcio do grupo das di-hidropiridinas com menos efeitos inotrópicos negativos que o nifedipino, age principalmente como vasodilatador. É usado com mais frequência para tratar hipertensão no pós-operatório e durante a gestação. A dose é 5 mg/h, IV aumentada a cada 15 minutos até o máximo de 15 mg/h. Pode causar rubor, cefaleia e taquicardia, podendo diminuir a TFG de portadores de insuficiência renal.

Labetalol é um betabloqueador com alguns efeitos alfa-1-bloqueadores e, por isso, provoca vasodilatação sem a típica taquicardia reflexa associada. Ele pode ser administrado em infusão constante ou como bolus frequentes; o uso de bolus não mostrou causar hipotensão significativa. O labetalol é utilizado durante a gestação para tratar doenças intracranianas que requerem o controle da pressão arterial, e após infarto do miocárdio. A infusão é de 0,5 a 2 mg/min, titulada progressivamente até o máximo de 4 a 5 mg/min. Inicia-se a infusão em bolus com 20 mg, IV seguida por 40 mg, a cada 10 minutos e, a seguir, 80 mg (até 3 doses), para totalizar um máximo de 300 mg. Os efeitos adversos são mínimos, mas em vista de sua atividade betabloqueadora, o labetalol não deve ser utilizado para emergências hipertensivas em portadores de asma. Podem-se usar doses baixas para tratar insuficiência ventricular esquerda, se houver administração simultânea de nitroglicerina.

Pontos-chave

  • A emergência hipertensiva é a hipertensão que causa danos em órgãos alvo; ela requer terapia intravenosa e hospitalização.

  • As lesões de órgão-alvo incluem encefalopatia hipertensiva, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, insuficiência ventricular esquerda aguda com edema pulmonar, isquemia miocárdica, dissecção da aorta aguda e insuficiência renal.

  • Fazer ECG, exame de urina, ureia e creatinina séricas, e TC de crânio para pacientes com sintomas ou sinais neurológicos.

  • Reduzir a PAM em cerca de 20 a 25% durante a primeira hora usando um fármaco IV titulável de curta ação como clevidipine, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipina ou labetalol.

  • Não é necessário alcançar uma pressão arterial "normal" urgentemente (o que é especialmente verdadeiro para acidente vascular encefálico agudo).

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