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Cateterismo cardíaco

Por

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Recursos do assunto

O cateterismo cardíaco é realizado pela introdução de um cateter através de artérias ou veias periféricas até as câmaras cardíacas, artérias pulmonares e veias arteriais coronarianas.

O cateterismo cardíaco pode ser usado para fazer vários testes, incluindo

  • Angiografia

  • Ultrassonografia intravascular (USIV)

  • Medição do débito cardíaco (DO)

  • Detecção e quantificação de shunts

  • Biópsia endomiocárdica

  • Medições do metabolismo do miocárdio

Esses exames definem a anatomia arterial coronariana, função cardíaca e hemodinâmica arterial pulmonar para estabelecer os diagnósticos e ajudar a selecionar o tratamento.

O cateterismo cardíaco é também a base para várias intervenções terapêuticas (ver Intervenções coronarianas percutâneas).

Procedimento

Os pacientes devem estar em jejum de 4 a 6 horas antes do cateterismo cardíaco. A maioria dos pacientes não precisa pernoitar no hospital, a menos que seja feita intervenção terapêutica.

Cateterização cardíaca esquerda

A cateterização cardíaca esquerda é mais comumente usada para avaliar

  • Anatomia da artéria coronária e existência de doença coronariana

A cateterização cardíaca esquerda também é utilizada para avaliar

  • Pressão arterial aórtica

  • Resistência vascular sistêmica

  • Função da valva aórtica

  • Função da valva mitral

  • Pressão e função ventriculares esquerdas

O procedimento é efetuado por meio de punção da artéria braquial, femoral, radial ou subclávia e progressão do cateter até o óstio das artérias coronárias e/ou através da valva aórtica até o ventrículo esquerdo.

Ocasionalmente, realiza-se o cateterismo do AE e do VE por meio de perfuração do septo interatrial, durante o cateterismo do coração direito.

Cateterismo cardíaco direito

O cateterismo cardíaco direito é mais comumente usado para avaliar

Normalmente, a POAP é quase igual à pressão diastólica final atrial esquerda e ventricular esquerda. Nos pacientes gravemente enfermos, a POAP ajuda a avaliar a volemia e, com medições simultâneas do débito cardíaco, pode auxiliar a orientar a terapia.

O cateterismo cardíaco direito também é útil para avaliar pressões de enchimento cardíacas, resistência vascular pulmonar, função da valva pulmonar ou tricúspide, shunts intracardíacos e pressão ventricular direita

Medições da pressão cardíaca direita podem ajudar a diagnosticar miocardiopatia, pericardite constritiva e tamponamento cardíaco quando testes não invasivos não são diagnósticos, e é uma parte essencial da avaliação para transplante cardíaco ou suporte cardíaco mecânico (p. ex., uso de um dispositivo de assistência ventricular).

O procedimento é realizado por punção da veia femoral, subclávia, jugular interna ou antecubital. O cateter é introduzido no átrio direito através da valva tricúspide até o ventrículo direito e através da valva pulmonar até a artéria pulmonar.

Também é possível efetuar o cateterismo seletivo do seio coronariano.

Diagrama do ciclo cardíaco, mostrando as curvas pressóricas das câmaras cardíacas, sons cardíacos, onda de pulso jugular e ECG

As fases do ciclo cardíaco: são sístole atrial (a), contração isométrica (b), ejeção máxima (c), ejeção reduzida (d), fase protodiastólica (e), relaxamento isométrico (f), influxo rápido (g) e diástase ou enchimento lento do VE (h). Para fins ilustrativos, os intervalos de tempo entre eventos valvares foram modificados e o ponto z foi prolongado.

AO = abertura da valva aórtica; AC = fechamento da valva aórtica; VE = ventrículo esquerdo; AE = átrio esquerdo; AD = átrio direito; MO = abertura da valva mitral.

Diagrama do ciclo cardíaco, mostrando as curvas pressóricas das câmaras cardíacas, sons cardíacos, onda de pulso jugular e ECG

Exames específicos durante o cateterismo cardíaco

Angiografia

A injeção de um agente de contraste radiopaco nas artérias coronarianas e pulmonares, aorta e câmaras cardíacas é útil em certas circunstâncias. Utiliza-se a angiografia de subtração digital para as artérias que não se movem e para a cineangiografia de câmara.

A angiografia coronariana pelo cateterismo do coração esquerdo é utilizada para avaliar a anatomia das artérias coronárias em várias situações clínicas, como nos pacientes com suspeita de doença congênita ou aterosclerose coronariana, valvopatias antes da troca valvar ou insuficiência cardíaca inexplicável.

A angiografia pulmonar por cateterismo cardíaco direito pode ser utilizada para diagnosticar embolia pulmonar. Consideram-se diagnósticos os defeitos de preenchimento intraluminais e imagens arteriais de término abrupto. Em geral, injeta-se agente de contraste radiopaco de forma seletiva em uma ou ambas as artérias pulmonares e seus segmentos. No entanto, a angiotomografia computadorizada pulmonar (ATCP) praticamente substituiu o cateterismo cardíaco direito para o diagnóstico de embolia pulmonar.

Aangiografia aórtica por cateterismo do coração esquerdo é utilizada para avaliar regurgitação aórtica, coarctação, persistência do canal arterial e dissecção da aorta.

A ventriculografia é utilizada para visualizar o movimento da parede ventricular e vias de saída ventriculares, incluindo as regiões subvalvar, valvar e supravalvar. Ela também é usada para estimar a regurgitação da valva mitral e determinar sua fisiopatologia. Após a determinação da massa e do volume do ventrículo esquerdo por angiogramas ventriculares planar ou biplanar, podem-se calcular os volumes sistólico e diastólico finais e a fração de ejeção.

Medições do fluxo arterial coronariano

A angiografia coronária mostra a presença e o grau de estenose, mas não a significância funcional da lesão (o fluxo de sangue através da estenose) ou se é provável que uma lesão específica seja a causa dos sintomas.

Fios-guia extremamente finos estão disponíveis com sensores de pressão ou de fluxo com Doppler. Os dados destes sensores podem ser usados para estimar o fluxo arterial coronariano, expresso como reserva de fluxo de fração (RFF). A RFF é a razão entre o fluxo máximo através da área estenótica e o fluxo máximo normal, sendo considerado anormal valor < 0,75 a 0,8.

Essa estimativa de fluxo correlaciona-se bem com a necessidade de intervenção e desfechos em longo prazo; angioplastia em lesões com RFF > 0,8 não parece se beneficiar de colocação de stent. Essas medidas de fluxo são mais úteis em lesões intermediárias (40 a 70% de estenose) e lesões múltiplas (para identificar a mais significante).

Ultrassonografia intravascular (USIV)

Miniaturas de transdutores de ultrassom adaptados à extremidade de cateteres para artérias coronárias podem fornecer imagens das paredes e dos lumens desses vasos, além da avaliação do fluxo sanguíneo. Utiliza-se cada vez mais ultrassonografia intravascular ao mesmo tempo que angiografia coronariana.

Tomografia de coerência óptica (TCO)

Tomografia de coerência óptica é um análogo óptico da imagem por ultrassonografia intracoronariana que mede a amplitude da luz retrodifundida para determinar a temperatura das placas coronarianas e poder ajudar a determinar se as lesões têm alto risco de ruptura futura (levando a síndromes coronarianas agudas).

Exames para shunts cardíacos

A medida do conteúdo de oxigênio sanguíneo em sucessivos níveis no coração e grandes vasos pode auxiliar a determinar a existência, direção e volume de shunts centrais. A diferença máxima normal no teor de oxigênio entre as estruturas é como a seguir:

  • A artéria pulmonar e o ventrículo direito: 0,5 mL/dL

  • O ventrículo direito e o átrio direito: 0,9 mL/dL

  • O átrio direito e a veia cava superior: 1,9 mL/dL

Se o teor de oxigênio em uma câmara excede aquele da câmara mais próxima por mais do que esses valores, existe a possibilidade de shunt da esquerda para a direita nesse nível. Existe forte suspeita de shunts da direita para a esquerda quando a saturação de oxigênio de AE, VE ou arterial é baixa ( 92%) e não melhora com oxigênio puro (O2 parcial inspiratório = 1,0). A dessaturação arterial ou do coração esquerdo associada a aumento do teor de oxigênio em amostras de sangue coletadas do lado direito da circulação, abaixo do local de shunt, sugere shunt bidirecional.

Medição do débito e saída cardíacos

Débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo coração por minuto (normal em repouso = 4 a 8 L/minuto). Algumas técnicas (ver tabela Equações para o cálculo do débito cardíaco) utilizadas para calcular o débito cardíaco são

  • Técnica de débito cardíaco de Fick

  • Técnica de diluição de indicador

  • Técnica de termodiluição

Tabela
icon

Equações para o cálculo do débito cardíaco

Técnica de Fick

equation

O numerador é o consumo de oxigênio (O2 absorvido pelos pulmões em mL/minuto).

Técnica de diluição de indicador

equation

O denominador é a soma das concentrações do agente de contraste (C) a cada intervalo de tempo (t).

Técnica de termodiluição

equation

TB — TI é a diferença entre as temperaturas do corpo e da solução injetada; a solução injetada normalmente é dextrose ou soro fisiológico. O denominador é a soma das alterações da temperatura a cada intervalo de tempo (t).

SaO2 = saturação arterial de oxigênio (%); SvO2= saturação venosa mista de oxigênio (%), medida na artéria pulmonar.

Com a técnica de Fick, o débito cardíaco é proporcional ao consumo de oxigênio dividido pela diferença arteriovenosa de oxigênio.

As técnicas de diluição baseiam-se na suposição de que após a infusão de um indicador na circulação, seu aparecimento e desaparecimento são proporcionais ao DC.

Normalmente, o débito cardíaco é expresso em relação à área de superfície corporal (ASC) como índice cardíaco (IC) em L/minuto/m2 (IC = DC/ASC — ver tabela Válvulas normais para o índice cardíaco e medições relacionadas). Calcula-se a área de superfície corporal usando a equação de altura-peso de DuBois:

equation

Tabela
icon

Valores normais para índice cardíaco e medidas relacionadas

Medida

Valor normal

DP

Captação de oxigênio

143 mL/minuto/m2*

14,3

Diferença arteriovenosa de oxigênio

4,1 dL

0,6

Índice cardíaco

3,5 L/minuto/m2

0,7

Índice de ejeção

46 mL/batimento/m2

8,1

Resistência sistêmica total

1130 dinas-segundo-cm-5

178

Resistência pulmonar total

205 dinas-segundo-cm-5

51

Resistência arteriolar pulmonar

67 dinas-segundo-cm-5

23

* Varia com o índice massa corporal.

DP = desvio padrão.

Adaptado de Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 1958; 51:72–90.

Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica ajuda a avaliar a rejeição a transplantes e distúrbios do miocárdico ou doenças infecciosas ou infiltrativas. O cateter de biópsia (biótomo) pode ser introduzido através de qualquer ventrículo, geralmente o direito. Três a 5 amostras de tecido do endocárdio septal são retiradas. A principal complicação da biópsia endomiocárdica, perfuração cardíaca, ocorre em 0,3 a 0,5% dos pacientes, podendo provocar hemopericárdio e evoluir para tamponamento cardíaco. Lesão na valva tricúspide e cordoalhas tendíneas também pode ocorrer e levar à regurgitação tricúspide.

Contraindicações ao cateterismo cardíaco

As contraindicações relativas ao cateterismo cardíaco incluem:

As contraindicações relativas equilibram a urgência do procedimento (p. ex., em um infarto agudo do miocárdio versus um caso eletivo) e a gravidade da doença que contraindica. Individualizar o tratamento periprocedural dos anticoagulantes ou antiplaquetários de acordo com o tipo de procedimento (p. ex., acesso arterial ou venoso), urgência do procedimento, indicação do fármaco e risco de sangramento do paciente. Laboratórios de cateterismo frequentemente têm protocolos para o uso desses fármacos no contexto do procedimento.

Complicações do cateterismo cardíaco

A incidência das complicações após cateterismo cardíaco varia de 0,8 a 8%, dependendo dos fatores do paciente, fatores técnicos e experiência do operador. Fatores do paciente que aumentam o risco de complicações incluem

A maioria consiste em complicações menores e podem ser facilmente tratadas. As complicações mais graves (p. ex.,parada cardíaca, reações anafiláticas, choque, convulsões e toxicidade renal) são incomuns. A taxa de mortalidade é de 0,1 a 0,2%. Infarto do miocárdio (0,1%) e acidente vascular encefálico (0,1%) podem resultar em morbidade significativa. A incidência de acidente vascular encefálico é maior em pacientes com > 80 anos.

Em geral, as complicações envolvem

  • O agente de contraste

  • Efeitos do cateter

  • O local de acesso

Complicações do agente de contraste

Em muitos pacientes, a injeção do agente de contraste radiopaco provoca sensação transitória de aquecimento em todo o corpo. Também podem ocorrer taquicardia, discreta queda da pressão sistêmica, aumento do débito cardíaco, náuseas, vômito e tosse. Raramente, ocorre bradicardia quando se injeta grande quantidade de agente de contraste; porém, basta solicitar ao paciente para tossir que geralmente o ritmo normal é restaurado.

Reações mais graves (ver também Meios de contraste radiológico e Reações a meios de contraste) incluem

  • Reações alérgicas a contraste

  • Nefropatia por contraste

As reações alérgicas podem incluir urticária e conjuntivite, que, em geral, respondem a difenidramina 50 mg, IV. Anafilaxia com broncoespasmo, edema laríngeo e dispneia são reações raras; elas são tratadas com salbutamol ou adrenalina 1:1000 inaláveis 0,3 a 0,4 mL por via subcutânea. O choque anafilático é tratado com adrenalina e outras medidas de suporte. Pacientes com história de reação alérgica a agentes de contraste podem ser pré-medicados com prednisona (50 mg por via oral 13 h, 7 horas e 1 hora antes da injeção do contraste) e difenidramina (50 mg por via oral ou IM 1 hora antes da injeção). Se o paciente necessitar de um exame de imagem imediato, pode receber difenidramina 50 mg por via oral ou IM 1 hora antes da injeção de contraste e hidrocortisona 200 mg IV a cada 4 horas, até o exame de imagem ser completado.

A nefropatia por contraste é definida como comprometimento da função renal (um aumento de 25% na creatinina sérica basal ou um aumento de 0,5 mg/dL [44 micromole/L] no valor absoluto) entre 48 e 72 horas da administração IV do contraste. Para os pacientes em risco, o uso da menor dose possível de contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolar, evitar fazer vários exames contrastados em um curto período de tempo e a infusão de 10 a 15 mL/kg de soro fisiológico IV 4 a 6 horas antes e 6 a 12 horas depois da angiografia diminuiu significativamente esse risco. Em pacientes com risco de função renal diminuída, avaliar a creatinina sérica 48 horas após a injeção do contraste.

Complicações relacionadas a cateter

Se a extremidade do cateter entrar em contato com o endocárdio ventricular, geralmente ocorrem arritmias ventriculares, mas a fibrilação ventricular é rara. Se ocorrer, deve-se realizar cardioversão elétrica (CE) imediatamente.

O rompimento de uma placa aterosclerótica pelo cateter pode liberar uma chuva de ateroêmbolos. Êmbolos da aorta podem causar acidente vascular encefálico ou nefropatia. Êmbolos proximais ou distais nas artérias coronárias podem causar infarto agudo do miocárdio.

A dissecção da artéria coronária também é possível.

Complicações no local de acesso

Complicações no local de acesso incluem

  • Sangramento

  • Hematoma

  • Pseudoaneurisma

  • Fístula arteriovenosa (AV)

  • Isquemia do membro

Sangramento no local de acesso pode ocorrer e geralmente desaparece com compressão. Contusões leves e pequenos hematomas são comuns e não requerem investigação ou tratamento específico.

Uma massa grande ou aumentando de tamanho deve ser investigada utilizando ultrassonografia para distinguir hematoma de pseudoaneurisma. Um sopro no local (com ou sem dor) sugere fístula AV, que pode ser diagnosticada usando ultrassonografia. Hematomas geralmente desaparecem com o tempo e não requerem tratamento específico. Pseudoaneurismas e fístulas AV geralmente desaparecem com compressão; aqueles que persistem podem exigir reparo cirúrgico.

Acesso à artéria radial é geralmente mais confortável para o paciente e tem risco muito menor de hematoma ou pseudoaneurisma ou formação de fístula AV em comparação com o acesso à artéria femoral.

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