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Aneurismas aórticos torácicos

Por

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Um diâmetro da aorta torácica ≥ 50% do que o normal é considerado aneurisma (o diâmetro normal varia de acordo com a localização). A maioria dos aneurismas aórticos torácicos não causa sintomas, embora alguns pacientes tenham dor no peito ou no dorso; outros sinais e sintomas geralmente são resultado de complicações (p. ex., dissecção, compressão das estruturas adjacentes, tromboembolismo, ruptura). O risco de ruptura é proporcional ao tamanho do aneurisma. O diagnóstico é feito por angiografia por TC ou ecocardiograma transesofágico (ETE). O tratamento consiste em cirurgia ou enxerto de stent intravascular.

Aneurismas aórticos torácicos (AATs) são dilatações anormais da aorta acima do diafragma. AATs respondem por um quarto dos aneurismas aórticos. Homens e mulheres são igualmente afetados.

Locais dos AATs incluem

  • Aorta torácica ascendente (entre a raiz da aorta e a artéria braquiocefálica, ou inominada): 40%

  • Arco aórtico (incluindo as artérias braquiocefálica, carótida e subclávia): 10%

  • Aorta torácica descendente (distal à artéria subclávia esquerda): 35%

  • Abdome superior — aneurismas toracoabdominais: 15%

Complicações

Complicações dos AATs incluem

  • Compressão ou erosão nas estruturas adjacentes

  • Vazamento ou ruptura

  • Tromboembolismo

Aneurismas da aorta ascendente às vezes afetam a raiz aórtica, causando regurgitação da valva aórtica ou oclusão dos óstios arteriais coronarianos, provocando angina, infarto do miocárdio ou síncope.

Etiologia

A maioria dos aneurismas aórticos torácicos resulta de

Os fatores de risco, tanto de aneurisma da aorta torácica como de dissecção da aorta são hipertensão prolongada, dislipidemia e tabagismo. Fatores de risco adicionais para AATs incluem a presença de aneurismas em outras partes do corpo, infecção, aortite e idade avançada (pico de incidência aos 65 a 70 anos).

Doenças congênitas do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz) causam necrose cística da média, uma alteração degenerativa que leva a AATs complicados por dissecção da aorta e pela dilatação da aorta proximal e da valva aórtica (ectasia anuloaórtica), que causa regurgitação aórtica. A síndrome de Marfan causa 50% dos casos de ectasia anuloaórtica, mas a necrose cística da média e suas complicações podem ocorrer em indivíduos jovens, mesmo na ausência de doença congênita do tecido conjuntivo.

AATs infectados (micóticos) decorrem de disseminação hematogênica das infecções sistêmicas ou locais (p. ex., sepse, pneumonia), disseminação linfática (p. ex., tuberculose) ou extensão direta (p. ex., na osteomielite ou pericardite). A endocardite bacteriana e a sífilis terciária constituem causas incomuns. AATs ocorrem em algumas doenças inflamatórias (p. ex., arterite de células gigantes, arterite de Takayasu e granulomatose com poliangiite).

Trauma torácico fechado pode causar um pseudo-aneurisma (aneurisma falso) devido à lesão na parede da aorta, resultando em comunicação entre o lúmen arterial e o tecido conjuntivo subjacente e vazamento de sangue para fora dos limites da aorta; uma cavidade cheia de sangue se forma fora da parede do vaso e sela o vazamento à medida que trombosa).

Sinais e sintomas

A maioria dos aneurismas abdominais torácicos é assintomática até o desenvolvimento de complicações (p. ex., tromboembolia, ruptura, regurgitação aórtica e dissecção). Entretanto, compressão das estruturas adjacentes pode causar dor dorsal (devido à compressão das vértebras), tosse (devido à compressão da tráquea), sibilos, disfagia (devido à compressão esofágica), rouquidão (devido à compressão recorrente do nervo laríngeo ou vago esquerdo), dor torácica (devido à compressão da artéria coronária) e síndrome da veia cava superior.

Erosão dos aneurismas nos pulmões acarreta hemoptise ou pneumonite; a erosão para o esôfago (fístula aortoesofágica) causa hematêmese maciça.

Dissecção se manifesta com dor torácica intensa, muitas vezes irradiando-se para as costas entre as escápulas.

Tromboembolismo pode desencadear acidente vascular encefálico, dor abdominal (decorrente de isquemia mesentérica) ou dor nas extremidades.

AAT rompido que não é imediatamente fatal manifesta-se com dor intensa no tórax ou no dorso e hipotensão ou choque. Exsanguinação devido à ruptura ocorre mais comumente no espaço pleural ou pericárdico.

Sinais adicionais incluem síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose) decorrente da compressão de gânglio simpático, palpação da tração para baixo da traqueia a cada contração cardíaca (tração traqueal) e desvio da traqueia. As pulsações visíveis ou palpáveis na parede torácica, ocasionalmente mais proeminentes que as do impulso apical VE, são incomuns, mas podem ocorrer.

Classicamente, os aneurismas sifilíticos da raiz da aorta levam a regurgitação aórtica e estenose inflamatória do óstio da artéria coronária, que pode se manifestar por dor torácica devido à isquemia miocárdica. Os aneurismas sifilíticos não desenvolvem dissecção.

Diagnóstico

  • Achado acidental por radiografia

  • Confirmação por angiografia com TC, ressonância magnética (RM) ou ecocardiograma transesofágico (ETE)

Em geral, suspeita-se inicialmente de aneurismas aórticos torácicos quando por acaso a radiografia do tórax revela alargamento do mediastino ou dilatação do botão aórtico. No entanto, radiografia de tórax tem baixa sensibilidade para AAT e não é uma ferramenta diagnóstica confiável (p. ex., em pacientes com dor torácica e suspeita de aneurisma da aorta). Anormalidades na radiografia de tórax, ou sinais e sintomas sugestivos de aneurisma, devem ser acompanhadas de exames de imagem tridimensionais; a escolha do tipo de exame deve ser baseada na disponibilidade e experiência locais.

Se houver suspeita de ruptura, fazer imediatamente ecocardiograma transesofágico (para dissecção ascendente) ou angioTC, dependendo da disponibilidade. ATC torácica pode definir o tamanho do aneurisma e a extensão proximal ou distal, detectar extravasamento e identificar patologia coincidente. A ARM pode fornecer dados semelhantes. O ecocardiograma transtorácico (ETT) pode medir o tamanho e a extensão e detectar o extravasamento nos aneurismas da aorta ascendente, mas não da aorta descendente. ETE pode não mostrar toda a aorta torácica, mas pode ser extremamente útil para detectar o ponto de entrada da dissecção da aorta.

Angiografia com contraste historicamente tem sido o teste de imagem padrão. Fornece a melhor imagem do lúmen arterial, mas não fornece informações sobre estruturas extraluminais (p. ex., como diagnóstico diferencial). Adicionalmente, angiografia é invasiva e tem risco significativo de ateroembolia renal e de membros e nefropatia por contraste.

A dilatação da raiz aórtica ou os aneurismas da aorta ascendente inexplicáveis exigem sorologia para sífilis. Se houver presunção de aneurisma micótico, solicitam-se hemoculturas bacterianas e fúngicas.

Prognóstico

Aneurismas abdominais torácicos aumentam em média 3 a 5 mm/ano. Fatores de risco para expansão rápida incluem tamanho maior do aneurisma, localização na aorta descendente e presença de trombos murais.

O risco anual de ruptura é

  • 2% para aneurismas < 5 cm

  • 3% para aneurismas de 5 a 5,9 cm

  • 8 a 10% para aneurismas > 6 cm

O risco parece aumentar abruptamente à medida que AATs alcançam um diâmetro de 6 cm. O diâmetro médio nos casos de ruptura de aneurismas é de 6 cm nos aneurismas da aorta ascendente e 7 cm nos da aorta descendente; pode ocorrer ruptura de aneurismas menores, especialmente nos pacientes com doenças do tecido conjuntivo ou aneurismas saculares.

O índice de sobrevida de portadores de AAT de grandes dimensões sem tratamento é de 65% em 1 ano e 20% em 5 anos. Ruptura de ATA tem uma taxa de mortalidade de 97%.

Tratamento

  • Enxerto de stent intravascular ou reparo cirúrgico aberto

  • Controle de hipertensão e outras comorbidades

O tratamento clínico com controle ideal dos quadros de hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus e doença respiratória é a conduta apropriada até a indicação cirúrgica. O tratamento envolve enxerto intravascular quando anatomicamente possível e reparo cirúrgico aberto para aneurismas mais complexos. Controle imediato da hipertensão é essencial.

AATs rotos, se não tratados, são universalmente fatais. Exigem intervenção imediata, assim como aneurismas com extravasamento ou aqueles que provocam dissecção aguda ou regurgitação valvar aguda.

A cirurgia envolve esternotomia mediana (no caso de aneurismas da aorta ascendente e arco aórtico) ou toracotomia esquerda ou exposição toracorretroperitoneal (no caso de aneurismas de aorta descendente e toracoabdominais) e substituição por enxerto sintético. Com a cirurgia aberta emergente, a taxa de mortalidade em 1 mês é cerca de 40 a 50%. Pacientes que sobrevivem têm alta incidência de complicações graves (p. ex., insuficiências renal e respiratória e lesão neurológica grave).

Endopróteses intravasculares (endoenxertos), implantados por cateter, no caso de AATs e ATAs descendentes, estão sendo estudados como uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta.

Indica-se cirurgia eletiva para aneurismas que

  • São grandes*

  • Crescem rapidamente (> 0,5 cm/ano)

  • Causam compressão brônquica

  • Causam fístulas aortobronquiais ou aortoesofágicas

  • Sintomático

  • Traumático

  • Micótico

*Os aneurismas da aorta ascendente costumam ser considerados grandes se seu diâmetro for > 5,5 cm ou o dobro do tamanho original da aorta ascendente ou se o índice do tamanho da aorta (tamanho da aorta em relação à área de superfície corporal) for ≥ 2,75 cm/m2. Na aorta descendente, os aneurismas são geralmente considerados grandes quando têm > 6 cm. Em pacientes com a síndrome de Marfan, aneurismas grandes são aqueles que são ≥ 4,5 a 5 cm em qualquer local.

O tratamento dos aneurismas micóticos é a terapêutica antibiótica agressiva direcionada ao patógeno específico. Geralmente, esses aneurismas também devem ser submetidos à reparação cirúrgica.

Embora o reparo cirúrgico aberto de um AAT intacto melhore o resultado, a taxa de mortalidade ainda pode exceder 5 a 10% em 30 dias e é 40 a 50% em 10 anos. A taxa de mortalidade é menor com enxertos de stent intravasculares. O risco de morte aumenta muito se os aneurismas forem complicados (p. ex., localizados no arco aórtico ou aorta toracoabdominal) ou se os pacientes são mais velhos ou têm DAC, sintomas ou insuficiência renal preexistente. As complicações perioperatórias (p. ex., acidente vascular encefálico, lesão espinal e insuficiência renal) ocorrem em cerca de 10 a 20% dos casos.

Os aneurismas assintomáticos que não preenchem os critérios para intervenção cirúrgica eletiva ou reparo intravascular são tratados com controle intensivo da pressão arterial utilizando um betabloqueador e, se necessário, outros anti-hipertensivos. A interrupção do tabagismo é essencial. Deve-se tratar dislipidemia, diabetes e doenças respiratórias. Os pacientes necessitam de TC seriada ou ultrassonografia a cada 6 a 12 meses e seguimento clínico frequente para verificar a existência de sintomas. A frequência dos exames de imagem depende do tamanho do aneurisma.

Pontos-chave

  • Aneurisma aórtico torácico (AAT) é um aumento de ≥ 50% no diâmetro da aorta torácica.

  • Os AATs podem sofrer dissecção, além de efetuar compressão ou erosão em estruturas adjacentes, causar tromboembolia, extravasamento ou ruptura.

  • O diâmetro médio de ruptura dos aneurismas é de 6 cm nos ascendentes e de 7 cm nos descendentes.

  • Inicialmente a suspeita do diagnóstico ocorre por um achado incidental na radiografia ou na TC, sendo confirmado por angiografia com TC, angiografia com RM ou ecocardiograma transtorácico.

  • Tratar AATs pequenos assintomáticos com tratamento intensivo da pressão arterial e dislipidemia e cessação do tabagismo.

  • Tratar ATTs extensos ou sintomáticos com enxerto de stent intravascular quando anatomicamente possível e reparo cirúrgico aberto para aneurismas mais complexos.

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