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Exame cardiovascular

Por

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Jessica I. Gupta

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificação do conteúdo jun 2019
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O exame físico completo de todos os sistemas é essencial para detectar efeitos periféricos e sistêmicos de enfermidades cardíacas e evidenciar doenças não cardíacas que podem afetar o coração. O exame físico compreende os seguintes aspectos:

  • Avaliação dos sinais vitais

  • Palpação e ausculta dos pulsos

  • Observação das veias

  • Inspeção e palpação do tórax

  • Percussão, palpação e ausculta cardíacas

  • Exame pulmonar, incluindo percussão, palpação e ausculta

  • Exame do abdome e dos membros

Ausculta cardíaca é discutida em um tópico separado. Apesar do uso cada vez maior de exames cardíacos de imagem, a ausculta à beira do leito continua sendo útil, pois está sempre disponível e pode ser repetida quantas vezes se desejar sem custos.

Sinais vitais

Sinais vitais incluem

  • Pressão arterial

  • Frequência e ritmo cardíacos

  • Frequência respiratória

  • Temperatura

Pressão arterial é medida em todos os membros superiores e inferiores naqueles em que se presume a existência de cardiopatia congênita ou doenças vasculares periféricas. O manguito de uma braçadeira de tamanho apropriado envolve 80% da circunferência do membro e sua largura abrange 40% dessa circunferência. O primeiro som cardíaco auscultado, à medida que cai a coluna de Hg, é a pressão sistólica, e o desaparecimento do som é a pressão diastólica (som da 5ª fase de Korotkoff). A diferença de pressão de até 15 mmHg entre os membros superiores direito e esquerdo é normal, uma vez que um diferencial superior sugere alteração vascular (p. ex., dissecção da aorta torácica) ou doença vascular periférica. A pressão arterial do membro inferior é habitualmente 20 mmHg mais elevada que a do membro superior. Para obter uma aferição precisa da pressão arterial, o paciente deve

  • Sentado em uma cadeira (não na mesa de exame) por > 5 minutos, pés no chão, apoiado nas costas

  • Apoiar o membro superior no nível do coração sem roupas cobrindo a área de colocação do manguito

  • Não fazer exercícios, consumir cafeína ou fumar durante pelo menos 30 minutos antes da aferição da pressão

Avaliam-se frequência cardíaca e ritmo por palpação do pulso carotídeo ou radial ou por ausculta cardíaca, se houver a presunção de arritmia, uma vez que podem ser auscultados alguns batimentos cardíacos na vigência de arritmias, mas que não geram pulso palpável.

A frequência respiratória, se anormal, pode indicar descompensação cardíaca ou enfermidade pulmonar primária. A frequência aumenta em pacientes com insuficiência cardíaca ou ansiedade e diminui no moribundo. Respirações rápidas e pouco profundas podem indicar dor pleurítica.

A temperatura pode ser elevada por febre reumática aguda ou infecção cardíaca (p. ex., endocardite). Após infarto do miocárdio, febre baixa é muito comum. Leva-se em consideração outras causas somente se persistir por > 72 horas.

Índice tornozelo-braquial

O índice tornozelo-braquial é a relação entre pressão arterial sistólica no tornozelo com aquela no membro superior. Com o paciente recostado, aferir a pressão arterial do tornozelo tanto na arterial dorsal do pé como na artéria tibial posterior, e a pressão arterial nos membros superiores na artéria braquial. O índice é calculado para cada membro inferior dividindo-se a maior pressão sistólica da artéria dorsal do pé ou da artéria tibial desse membro pela maior das 2 pressões sistólicas das artérias braquiais. Essa relação é normalmente > 1. Se os pulsos pediosos não forem facilmente palpáveis, é possível usar sonda com Doppler para avaliar a pressão arterial do tornozelo.

Um valor baixo (≤ 0,90) do índice tornozelo-braquial sugere doença arterial periférica, que pode ser classificada como leve (0,71 a 0,90), moderada (0,41 a 0,70) ou grave (≤ 0,40). Um índice alto (> 1,30) pode indicar vasos não compressíveis nos membros inferiores, como nas doenças associadas à calcificação dos vasos sanguíneos, p. ex., diabetes mellitus, doença renal terminal e arteriosclerose de Mönckeberg. Um índice elevado pode sugerir a necessidade de outros exames vasculares (índice dedo-braquial ou ultrassonografia arterial bidimensional).

Alterações ortostáticas

Avaliam-se a pressão arterial e a frequência cardíaca com o paciente em posição supina, sentado e em pé, a intervalos de 1 minuto entre cada mudança de posição. A diferença de 10 mmHg da pressão arterial e uma alteração da frequência cardíaca de 20 batimentos por minuto é normal; a diferença entre as pressões arteriais tende a ser um pouco maior nos idosos por causa da perda da elasticidade vascular.

Pulso paradoxal

Normalmente, durante a inspiração, a pressão arterial sistólica pode diminuir até 10 mmHg e a frequência de pulso aumenta para efetuar a compensação. O exagero dessa resposta normal com maior diminuição da pressão arterial sistólica ou a atenuação do pulso durante a inspiração é denominado pulso paradoxal. O pulso paradoxal ocorre em

A pressão arterial diminui durante a inspiração porque a pressão intratorácica negativa aumenta o retorno venoso e, consequentemente, o enchimento do ventrículo direito (VD); como resultado, o septo interventricular abaúla-se levemente em direção à via de saída do ventrículo esquerdo (VE), diminuindo o débito cardíaco e, assim, a pressão arterial. Esse mecanismo (e a queda da pressão arterial sistólica) é exacerbado nas enfermidades que provocam pressão intratorácica muito negativa (p. ex., asma) ou que restringem o enchimento do ventrículo direito (p. ex., tamponamento cardíaco ou miocardiopatia) ou a via de saída (p. ex., embolia pulmonar).

Quantifica-se o pulso paradoxal por insuflação do manguito do esfigmomanômetro um pouco acima da pressão arterial sistólica, desinflando-o lentamente (p. ex., 2 mmHg/batimento cardíaco). Observa-se a pressão quando se ouve pela primeira vez os sons de Korotkoff (inicialmente, apenas durante a expiração) e quando esses sons sãa orelhas continuamente. A diferença entre as pressões constitui a “magnitude” do pulso paradoxal.

Pulsos

Pulsos periféricos

Palpam-se os pulsos periféricos principais em braços e pernas para avaliar simetria e volume (intensidade). Observar a elasticidade da parede arterial. A ausência de pulsos pode sugerir doença arterial (p. ex., aterosclerose) ou embolia sistêmica. Entretanto, pode ser difícil a percepção dos pulsos periféricos em indivíduos obesos e musculosos. O pulso tem ascensão rápida e, em seguida, colapsa em enfermidades com escoamento rápido do sangue arterial (p. ex., comunicação arteriovenosa e regurgitação aórtica). O pulso é rápido e amplo na tireotoxicose e no hipertireoidismo e estados hipermetabólicos; é lento e atenuado no hipotireoidismo. Se os pulsos forem assimétricos, a ausculta sobre os vasos periféricos pode detectar sopro decorrente de estenose.

Pulsos carotídeos

Observação, palpação e ausculta dos dois pulsos carotídeos podem sugerir doença específica (ver tabela Amplitude do pulso carotídeo e doenças associadas). Envelhecimento e arteriosclerose provocam rigidez dos vasos, o que tende a eliminar os achados característicos. Em crianças muito jovens, o pulso carotídeo pode ser normal, mesmo na vigência de estenose aórtica grave.

A ausculta das artérias carótidas pode distinguir sopros de ruídos. Os sopros são oriundos do coração ou dos grandes vasos e, habitualmente, são mais intensos sobre a parte superior do precórdio e diminuem em direção ao pescoço. Os ruídos possuem tonalidade mais elevada e são auscultados apenas sobre as artérias e parecem mais superficiais. O ruído arterial deve ser distinguido do ruído venoso. Diferentemente do ruído arterial, o ruído venoso é habitualmente contínuo, mais bem auscultado com o paciente sentado ou em pé, sendo eliminado pela compressão da veia jugular interna ipsolateral.

Tabela
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Amplitude do pulso carotídeo e doenças associadas

Amplitude do pulso carotídeo

Doença associada

Amplo e proeminente

Estados hipermetabólicos

Doenças com ascensão e queda rápidas da pressão (p. ex., persistência do canal arterial)

Amplo, com total expansão e seguido de colapso abrupto (pulso de Corrigan ou em martelo d’água)

Baixa amplitude e volume com pico retardado

Estenose da valva aórtica (obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo)

Pico duplo (bífido) e com ascensão rápida

Bífido e com ascensão normal ou retardada

Regurgitacão aórtica e estenose aórtica combinadas

Diminuição uni ou bilateral, frequentemente com ruído sistólico

Estenose carotídea extracraniana decorrente de aterosclerose

Veias

Veias periféricas

Observam-se as veias periféricas para identificação de varicosidades, malformações arteriovenosas (MAVs), shunts, sobreposição de inflamação e aumento da sensibilidade decorrente de tromboflebite. MAV ou shunt provocam sopro contínuo (identificado na ausculta) e, frequentemente, frêmito palpável (uma vez que a resistência durante sístole e diástole é sempre inferior na veia em comparação com a artéria).

Veias cervicais

A amplitude é proporcional à pressão atrial direita e a configuração reflete os eventos do ciclo cardíaco. Ambas são mais bem observadas na veia jugular interna.

Habitualmente, examinam-se as veias jugulares com o paciente reclinado a 45°. Nessa situação, o topo da coluna venosa normalmente está um pouco acima das clavículas (limite superior normal: 4 cm acima da incisura esternal no plano vertical). A coluna venosa está elevada em insuficiência cardíaca, sobrecarga de volume, tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, estenose tricúspide, obstrução da veia cava superior ou redução da complacência do ventrículo direito. Se essas condições forem graves, a coluna venosa pode estender-se até o nível da mandíbula e sua extremidade pode ser detectada somente quando o paciente se senta ou fica em pé. A coluna venosa é baixa na hipovolemia.

Normalmente, a coluna venosa pode estar levemente elevada pela pressão manual firme no abdome (refluxo hepatojugular ou abdominojugular); porém, a coluna cai em poucos segundos (máximo de 3 ciclos respiratórios ou 15 segundos), apesar da pressão abdominal persistente (porque o ventrículo direitocomplacente aumenta seu volume de ejeção pelo mecanismo de Frank-Starling). Entretanto, a coluna permanece elevada (> 3 cm) durante a pressão abdominal em doenças que acarretam dilatação e diminuição da complacência do ventrículo direito ou em caso de obstrução do enchimento do ventrículo direito por estenose tricúspide ou tumor atrial direito.

Normalmente, a coluna venosa cai levemente durante a inspiração, à medida que a pressão intratorácica mais baixa extrai sangue da periferia para a veia cava. A elevação da coluna venosa durante inspiração (sinal de Kussmaul) ocorre, caracteristicamente, em pericardite constritiva crônica, infarto do miocárdio do ventrículo direito, DPOC e, em geral, em insuficiência cardíaca e estenose tricúspide.

Com frequência, pode-se identificar visualmente o pulso venoso jugular (ver figura Pulso venoso jugular normal), mas são mais claras na tela durante o monitoramento da pressão venosa central.

Ondas venosas jugulares normais

A onda a é causada por contração atrial direita (sístole) e seguida pela descendente x, que é causada por relaxamento atrial. A onda c, uma interrupção da descendente x, é causada pelo pulso carotídeo transmitido e abaulamento da valva tricúspide no átrio direito quando se fecha; raramente é distinguida clinicamente. A onda v é causada por enchimento atrial direito durante sístole ventricular (a valva tricúspide está fechada). A descendente y é causada pelo enchimento rápido do ventrículo direito durante diástole ventricular antes da contração atrial.

Ondas venosas jugulares normais

As ondas a estão aumentadas na hipertensão pulmonar e na estenose da valva tricúspide. As ondas a gigantes (ondas em canhão) são observadas na dissociação atrioventricular, quando o átrio se contrai no momento em que a valva tricúspide estiver fechada. As ondas a desaparecem na fibrilação atrial e são exacerbadas quando a complacência do ventrículo direito for baixa (p. ex., hipertensão pulmonar ou estenose pulmonar). As ondas v são muito proeminentes na regurgitação tricúspide. A descendente x é íngreme no tamponamento cardíaco. Quando a complacência do ventrículo direito for baixa, a descendente y é muito abrupta, pois a coluna elevada de sangue venoso desce para o ventrículo direito no momento em que se abre a valva tricúspide, interrompendo-se abruptamente apenas pela parede enrijecida do ventrículo direito (na miopatia restritiva) ou pelo pericárdio (na pericardite constritiva).

Inspeção e palpação do tórax

Inspecionam-se o contorno do tórax e qualquer impulso cardíaco visível. Palpa-se precórdio para identificação de pulsações (para determinação do impulso apical e, dessa forma, do situs cardíaco) e frêmitos.

Inspeção

Deformidades da parede do tórax podem ocorrer em várias doenças.

O tórax em escudo e o pectus carinatum (esterno proeminente semelhante aos dos pássaros) podem estar associadas à síndrome de Marfan (que pode ser acompanhada por doença da raiz da aorta ou doença da valva mitral) ou à síndrome de Noonan (que pode ser acompanhada de estenose pulmonar, defeitos no septo atrial ou miocardiopatia hipertrófica). Raramente, o abaulamento localizado da parte superior do tórax sugere aneurisma da aorta decorrente de sífilis.

O pectus excavatum (esterno deprimido) com estreitamento do diâmetro anteroposterior do tórax e espinha torácica anormalmente reta podem estar associados a doenças que envolvem defeitos cardíacos congênitos (p. ex.,síndrome de Turner, síndrome de Noonan) e, às vezes, síndrome de Marfan.

Palpação

Abordando o paciente pelo lado direito, palpar sistematicamente o precórdio com o paciente deitado de lado em um ângulo de aproximadamente 30 a 45 graus.

O impulso apical nas pessoas saudáveis deve ser palpável entre o 4º e o 5º espaço intercostal, medial à linha hemiclavicular e ocupar uma área com diâmetro de 2 a 3 cm.

O impulso precordial central, o qual pode ser visualizado e palpado como sensação de propulsão sob o esterno e parede torácica anterior, à esquerda do esterno; sugere hipertrofia ventrículo direito grave. Ocasionalmente, em doenças congênitas que acarretam hipertrofia ventrículo direito grave, o precórdio abaúla-se assimetricamente à esquerda do esterno.

O impulso sustentado no ápice (facilmente diferenciado do impulso precordial menos focal, quase difuso, da hipertrofia ventrículo direito) sugere hipertrofia VE.

É possível identificar impulsos sistólicos anormais e focais no precórdio em portadores de aneurisma ventricular discinético. Nos portadores de regurgitação mitral grave, um impulso sistólico difuso e anormal levanta o precórdio. O levantamento acontece em virtude da expansão do átrio esquerdo, provocando deslocamento cardíaco anterior. Encontra-se impulso apical difuso e deslocado inferiormente quando o VE está dilatado e hipertrofiado (p. ex., na regurgitação mitral).

Frêmitos são uma sensação vibratória palpável presente com murmúrios particularmente altos. Sua localização sugere a etiologia (ver tabela Localização dos frêmitos e doenças associadas).

Tabela
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Localização dos frêmitos e doenças associadas

Localização dos frêmitos

Doença associada

Sobre a base do coração no 2º espaço intercostal, próximo à margem direita do esterno, durante a sístole

No ápice, durante a sístole

À esquerda do esterno, no 2º espaço intercostal

À esquerda do esterno, no 4º espaço septal muscular

Comunicação interventricular muscular pequena (doença de Roger)

Um impulso brusco no 2º espaço intercostal, à esquerda do esterno, pode ser decorrente da exacerbação do fechamento da valva pulmonar na hipertensão pulmonar. Um impulso sistólico igualmente precoce no ápice cardíaco pode representar o fechamento da valva mitral estenosada e, às vezes, é possível sentir a abertura da valva estenosada no início da diástole. Tais achados coincidem com aumento do som da B1 e estalido de abertura da estenose mitral, evidenciado à ausculta.

Exame pulmonar

Examinam-se nos pulmões sinais de derrame pleural e edema pulmonar, que podem ocorrer com doença cardíaca como insuficiência cardíaca. O exame pulmonar é feito por percussão, palpação e ausculta

A percussão é a principal manobra física utilizada para detectar a existência e o nível de derrame pleural. Os achados na percussão de áreas de macicez significam a existência de líquido subjacente ou, menos comumente, de consolidação.

A palpação inclui o frêmito tátil (sensação de vibração da parede torácica enquanto o paciente fala); o frêmito é reduzido no derrame pleural e no pneumotórax e aumentado na consolidação pulmonar (p. ex., nas pneumonias lobares).

A ausculta dos pulmões é um componente importante do exame de pacientes com suspeita de doença cardíaca.

A natureza e o volume dos sons respiratórios são úteis na diferenciação entre doenças cardíacas e pulmonares. Os ruídos adventícios constituem sons anormais, envolvendo estertores, sibilos e estridor. Crepitações (anteriormente chamados estertores) e sibilos são sons pulmonares anormais que podem ocorrer na insuficiência cardíaca, bem como em doenças não cardíacas.

  • Crepitações são sons respiratórios adventícios descontínuos. Os estertores finos constituem sons breves e de alta tonalidade e os estertores grossos, sons de duração longa e baixa tonalidade. Os estertores são comparados ao som de amassar embalagens plásticas e podem ser imitados pelo atrito de fios de cabelo entre 2 dedos próximo da orelha. Ocorrem mais comumente em atelectasia, processos de preenchimento alveolar (p. ex., edema pulmonar na insuficiência cardíaca) e pneumopatia intersticial (p. ex., fibrose pulmonar); indicam a abertura das vias respíratórias ou alvéolos colapsados.

  • Os sibilos constituem sons respiratórios musicais e sibilantes, que são mais intensos durante a expiração. Os sibilos podem constituir um achado físico ou um sintoma geralmente associado à dispneia. Sibilos ocorrem mais comumente com asma, mas também podem ocorrer em doenças cardíacas como insuficiência cardíaca.

Exame abdominal e das extremidades

Examinam-se o abdome e as extremidades para procurar sinais de acúmulo de líquido, o que pode ocorrer na insuficiência cardíaca, bem como em doenças não cardíacas (p. ex., renal, hepática e linfática).

Abdome

No abdome, o acúmulo significativo de líquido manifesta-se como ascite. A ascite intensa acarreta distensão abdominal, que é tensa e indolor à palpação, com macicez móvel e presença de piparote. O fígado pode estar distendido e levemente doloroso, com refluxo hepatojugular.

Extremidades

Nos membros (principalmente nas pernas), o acúmulo de líquido manifesta-se por edema, que é o intumescimento de tecidos moles por aumento de líquido intersticial. O edema pode ser visível à inspeção, mas pode ser difícil reconhecer visualmente graus leves de edema, em indivíduos obesos e musculosos. Assim, palpam-se os membros para evidenciar graus de edema depressível (depressões visíveis e palpáveis provocadas pela pressão dos dedos do examinador, que deslocam o líquido intersticial). Examina-se a área edemaciada para evidenciar extensão, simetria (pela comparação de ambos os membros), calor, eritema e aumento da sensibilidade. Com o acúmulo significativo de líquido, é possível evidenciar edema nas regiões sacral, genital ou em ambas.

O aumento da sensibilidade, eritema ou ambos, especialmente quando unilateral, sugere causa inflamatória (p. ex., celulite ou tromboflebite). O edema não depressível é mais sugestivo de obstrução linfática ou vascular que de sobrecarga líquida.

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