Exame cardiovascular

O índice tornozelo-braquial (ITB) é a relação entre pressão arterial (PA) sistólica no tornozelo com aquela no membro superior. Com o paciente recostado, aferir a pressão arterial do tornozelo tanto na arterial dorsal do pé como na artéria tibial posterior, e a pressão arterial nos membros superiores na artéria braquial. O índice é calculado para cada membro inferior dividindo-se a maior pressão sistólica da artéria dorsal do pé ou da artéria tibial desse membro pela maior das 2 pressões sistólicas das artérias braquiais. Essa relação é normalmente > 1. Se os pulsos pediosos não forem facilmente palpáveis, é possível utilizar sonda com Doppler para avaliar a pressão arterial do tornozelo.

Um valor baixo (≤ 0,90) do índice tornozelo-braquial sugere doença arterial periférica, que pode ser classificada como leve (0,71 a 0,90), moderada (0,41 a 0,70) ou grave (≤ 0,40). Um índice alto (> 1,30) pode indicar vasos não compressíveis nos membros inferiores, como nas doenças associadas à calcificação dos vasos sanguíneos, p. ex., diabetes mellitus, doença renal terminal e arteriosclerose de Mönckeberg. Um índice elevado pode sugerir a necessidade de outros exames vasculares (índice dedo-braquial ou ultrassonografia arterial bidimensional).

Avaliam-se a pressão arterial e a frequência cardíaca com o paciente em decúbito dorsal, sentado e em pé, a intervalos de 1 minuto entre cada mudança de posição. A hipotensão ortostática é geralmente definida como uma diminuição da pressão arterial sistólica de > 20 mmHg ou pressão arterial diastólica > 10 mmHg e alteração da frequência cardíaca > 20 batimentos por minuto em 3 minutos em pé; a diferença na pressão arterial tende a ser um pouco maior em pacientes idosos devido à perda de elasticidade vascular. Deve-se perguntar ao paciente sobre sintomas de hipoperfusão cerebral, incluindo tontura ou alterações da visão. Entretanto, a sensibilidade dessas medidas para detectar hipovolemia (p. ex., secundária à perda de sangue) é baixa.

As causas de sinais vitais ortostáticos anormais incluem hipovolemia, disfunção barorreflexa (p. ex., decorrente de doenças neurodegenerativas como neuropatias autonômicas, neuropatias periféricas, idade avançada) e, menos comumente, doença valvar (p. ex., estenose aórtica), insuficiência cardíaca ou arritmias. Certos fármacos (p. ex., diuréticos, vasodilatadores) também podem contribuir para a ocorrência de sinais vitais ortostáticos anormais (2).

Normalmente, durante a inspiração, a pressão arterial sistólica pode diminuir até 10 mmHg e a frequência cardíaca aumenta para efetuar a compensação. O exagero dessa resposta normal com maior diminuição da pressão arterial sistólica ou a atenuação do pulso durante a inspiração é denominado pulso paradoxal. O pulso paradoxal ocorre em

• Tamponamento cardíaco (comumente)

• Pericardite constritiva

• Cardiomiopatia restritiva

• Doença pulmonar obstrutiva crônica (ocasionalmente)

• Asma grave

• Embolia pulmonar grave

• Choque hipovolêmico (raramente)

A PA diminui durante a inspiração porque a pressão intratorácica negativa aumenta o retorno venoso e, consequentemente, o enchimento do ventrículo direito (VD); como resultado, o septo interventricular abaúla-se levemente em direção à via de saída do ventrículo esquerdo (VE), diminuindo o débito cardíaco e, assim, a PA. Esse mecanismo (e a queda da PA sistólica) é exacerbado nas enfermidades que provocam pressão intratorácica muito negativa (p. ex., asma) ou que restringem o enchimento do ventrículo direito (p. ex., tamponamento cardíaco ou cardiomiopatia) ou a via de saída (p. ex., embolia pulmonar).

Quantifica-se o pulso paradoxal por insuflação do manguito do esfigmomanômetro um pouco acima da PA sistólica, desinflando-o lentamente (p. ex., ≤ 2 mmHg/batimento cardíaco). Observa-se a pressão quando se ouve pela primeira vez os sons de Korotkoff (inicialmente, apenas durante a expiração) e quando esses sons sãa orelhas continuamente. A diferença entre as pressões constitui a “magnitude” do pulso paradoxal.

1. 1. Lena A, Ebner N, Anker MS: Cardiac cachexia. Eur Heart J Suppl 21 (Suppl L): L24–L27, 2019.

2. 2. Wieling W, Kaufmann H, Claydon VE, et al: Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. Lancet Neurol 21(8):735–746, 2022. doi:10.1016/S1474-4422(22)00169-7

Palpam-se os pulsos periféricos principais em braços e pernas para avaliar simetria e volume (intensidade). Observar a elasticidade da parede arterial. A ausência de pulsos pode sugerir doença arterial (p. ex., aterosclerose) ou embolia sistêmica. Pode ser difícil sentir os pulsos periféricos em pessoas com obesidade ou musculosas. O pulso tem ascensão rápida e, em seguida, colapsa em enfermidades com escoamento rápido do sangue arterial (p. ex., comunicação arteriovenosa e regurgitação aórtica). O pulso é rápido e amplo na tireotoxicose e no hipertireoidismo e estados hipermetabólicos; é lento e atenuado no hipotireoidismo. Se os pulsos forem assimétricos, a ausculta sobre os vasos periféricos pode detectar sopro decorrente de estenose.

Observação, palpação e ausculta dos dois pulsos carotídeos podem sugerir doença específica (ver tabela Amplitude do pulso carotídeo e doenças associadas). Envelhecimento e arteriosclerose provocam rigidez dos vasos, o que tende a eliminar os achados característicos. Em crianças muito jovens, o pulso carotídeo pode ser normal, mesmo na vigência de estenose aórtica grave.

A ausculta das artérias carótidas pode distinguir sopros de ruídos. Os sopros são oriundos do coração ou dos grandes vasos e, habitualmente, são mais intensos sobre a parte superior do precórdio e diminuem em direção ao pescoço. Os ruídos possuem tonalidade mais elevada e são auscultados apenas sobre as artérias e parecem mais superficiais. O ruído arterial deve ser distinguido do ruído venoso. Diferentemente do ruído arterial, o ruído venoso é habitualmente contínuo, mais bem auscultado com o paciente sentado ou em pé, sendo eliminado pela compressão da veia jugular interna ipsolateral.

Observam-se as veias periféricas para identificação de varicosidades, malformações arteriovenosas, derivações, sobreposição de inflamação e aumento da sensibilidade decorrente de tromboflebite. Uma malformação arteriovenosa ou derivação provocam sopro contínuo (identificado na ausculta) e, frequentemente, frêmito palpável (uma vez que a resistência durante sístole e diástole é sempre inferior na veia em comparação com a artéria).

A amplitude é proporcional à pressão atrial direita e a configuração reflete os eventos do ciclo cardíaco. Ambas são mais bem observadas na veia jugular interna.

Habitualmente, examinam-se as veias jugulares com o paciente reclinado a 45°. Nessa situação, o topo da coluna venosa normalmente está um pouco acima das clavículas (limite superior normal: 4 cm acima da incisura esternal no plano vertical). A coluna venosa está elevada em insuficiência cardíaca, sobrecarga de volume, tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, estenose tricúspide, insuficiência tricúspide, obstrução da veia cava superior ou redução da complacência do ventrículo direito. Se essas condições forem graves, a coluna venosa pode estender-se até o nível da mandíbula e sua extremidade pode ser detectada somente quando o paciente se senta ou fica em pé. A coluna venosa é baixa na hipovolemia.

Distensão venosa jugular

Imagem

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Normalmente, a coluna venosa pode estar levemente elevada pela pressão manual firme no abdome (refluxo hepatojugular ou abdominojugular); porém, a coluna cai em poucos segundos (máximo de 3 ciclos respiratórios ou 15 segundos), apesar da pressão abdominal persistente (porque o ventrículo direitocomplacente aumenta seu volume de ejeção pelo mecanismo de Frank-Starling). Entretanto, a coluna permanece elevada (> 3 cm) durante a pressão abdominal em doenças que acarretam dilatação e diminuição da complacência do ventrículo direito ou em caso de obstrução do enchimento do ventrículo direito por estenose tricúspide ou tumor atrial direito.

Normalmente, a coluna venosa cai levemente durante a inspiração, à medida que a pressão intratorácica mais baixa extrai sangue da periferia para a veia cava. Uma elevação na coluna venosa durante a inspiração (sinal de Kussmaul) tipicamente ocorre na pericardite constritiva crônica, no infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito e na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); e também pode ocorrer na insuficiência cardíaca e na estenose tricúspide.

Com frequência, pode-se identificar visualmente o pulso venoso jugular (ver figura Ondas venosas jugulares normais), mas são mais claras na tela durante o monitoramento da pressão venosa central.

Ondas venosas jugulares normais

A onda a é causada por contração atrial direita (sístole) e seguida pela descendente x, que é causada por relaxamento atrial. A onda c, uma interrupção da descendente x, é causada pelo pulso carotídeo transmitido; raramente é distinguida clinicamente. A onda v é causada por enchimento atrial direito durante sístole ventricular (a valva atrioventricular direita está fechada). A descendente y é causada pelo enchimento rápido do ventrículo direito durante diástole ventricular antes da contração atrial.

As ondas a estão aumentadas na hipertensão pulmonar e na estenose da valva atrioventricular direita. As ondas a gigantes (ondas em canhão) são observadas na dissociação atrioventricular, quando o átrio se contrai no momento em que a valva atrioventricular direita estiver fechada. As ondas a desaparecem na fibrilação atrial e são exacerbadas quando a complacência do ventrículo direito for baixa (p. ex., hipertensão pulmonar ou estenose pulmonar). As ondas v são muito proeminentes na regurgitação tricúspide. A descendente x é íngreme no tamponamento cardíaco. Quando a complacência do ventrículo direito for baixa, a descendente y é muito abrupta, pois a coluna elevada de sangue venoso desce para o ventrículo direito no momento em que se abre a valva atrioventricular direita, interrompendo-se abruptamente apenas pela parede enrijecida do ventrículo direito (na cardiomiopatia restritiva) ou pelo pericárdio (na pericardite constritiva).

Deformidades da parede do tórax podem ocorrer em várias doenças.

O tórax em escudo e o pectus carinatum (esterno proeminente semelhante aos dos pássaros) podem estar associadas à síndrome de Marfan (que pode ser acompanhada por doença da raiz da aorta ou doença da valva mitral) ou à síndrome de Noonan (que pode ser acompanhada de estenose pulmonar, defeitos no septo atrial ou cardiomiopatia hipertrófica). Raramente, o abaulamento localizado da parte superior do tórax sugere aneurisma da aorta decorrente de sífilis.

O pectus excavatum (esterno deprimido) com estreitamento do diâmetro anteroposterior do tórax e espinha torácica anormalmente reta podem estar associados a doenças que envolvem defeitos cardíacos congênitos (p. ex., síndrome de Turner, síndrome de Noonan) e, às vezes, síndrome de Marfan.

O paciente permanece deitado em um ângulo de aproximadamente 30 a 45 graus. Aproximando-se do paciente a partir do lado direito, o médico palpa sistematicamente o precórdio.

O impulso apical nas pessoas saudáveis deve ser palpável entre o 4º e o 5º espaço intercostal, medial à linha hemiclavicular e ocupar uma área com diâmetro de 2 a 3 cm.

O impulso precordial central, o qual pode ser visualizado e palpado como sensação de propulsão sob o esterno e parede torácica anterior, à esquerda do esterno; sugere hipertrofia ventrículo direito grave. Ocasionalmente, em doenças congênitas que acarretam hipertrofia ventrículo direito grave, o precórdio abaúla-se assimetricamente à esquerda do esterno.

O impulso sustentado no ápice (facilmente diferenciado do impulso precordial menos focal, quase difuso, da hipertrofia ventrículo direito) sugere hipertrofia VE.

É possível identificar impulsos sistólicos anormais e focais no precórdio em portadores de aneurisma ventricular discinético. Nos portadores de regurgitação mitral grave, um impulso sistólico difuso e anormal levanta o precórdio. O levantamento acontece em virtude da expansão do átrio esquerdo, provocando deslocamento cardíaco anterior. Encontra-se impulso apical difuso e deslocado inferiormente quando o VE está dilatado e hipertrofiado (p. ex., na regurgitação mitral).

Frêmitos são uma sensação vibratória palpável presente com murmúrios particularmente altos. Sua localização sugere a etiologia (ver tabela Localização dos frêmitos e doenças associadas).

Um impulso brusco no 2º espaço intercostal, à esquerda do esterno, pode ser decorrente da exacerbação do fechamento da valva pulmonar na hipertensão pulmonar. Um impulso sistólico igualmente precoce no ápice cardíaco pode representar o fechamento da valva mitral estenosada e, às vezes, é possível sentir a abertura da valva estenosada no início da diástole. Tais achados coincidem com aumento do som da B1 e estalido de abertura da estenose mitral, evidenciado à ausculta.

No abdome, o acúmulo significativo de líquido manifesta-se como ascite. A ascite intensa acarreta distensão abdominal, que é tensa e indolor à palpação, com macicez móvel e presença de piparote. O fígado pode estar distendido e levemente doloroso, com refluxo hepatojugular.

Nos membros (principalmente nas pernas), o acúmulo de líquido manifesta-se por edema, que é o intumescimento de tecidos moles por aumento de líquido intersticial. O edema pode ser visível à inspeção, mas pode ser difícil reconhecer visualmente graus leves de edema, em indivíduos obesos e musculosos. Assim, palpam-se os membros para evidenciar graus de edema depressível (depressões visíveis e palpáveis provocadas pela pressão dos dedos do examinador, que deslocam o líquido intersticial). Examina-se a área edemaciada para evidenciar extensão, simetria (isto é, pela comparação de ambos os membros), calor, eritema e aumento da sensibilidade. Com o acúmulo significativo de líquido, é possível evidenciar edema nas regiões sacral, genital ou em ambas. O edema depressível é graduado em uma escala de 1 a 4, mas não há uma definição comum para esses graus.

O aumento da sensibilidade, eritema ou ambos, especialmente quando unilateral, sugere causa inflamatória (p. ex., celulite ou tromboflebite). O edema não depressível é mais sugestivo de obstrução linfática ou vascular que de sobrecarga líquida.