(Ver também Introdução a infecções do trato urinário Introdução a infecções do trato urinário As infecções do trato urinário podem ser divididas em infecções do trato urinário superior, que abrangem os rins ( pielonefrite), e infecções do trato urinário inferior, que afetam a bexiga... leia mais .)
O refluxo de urina infectada na pelve renal é o mecanismo habitual. As causas incluem uropatias obstrutivas Uropatia obstrutiva Uropatia obstrutiva corresponde ao impedimento funcional ou estrutural do fluxo urinário normal, às vezes causando disfunção renal (nefropatia obstrutiva). Os sintomas, menos prováveis na obstrução... leia mais , cálculos Cálculos urinários Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico... leia mais de estruvita e, de modo mais comum, refluxo vesicoureteral (RVU) Refluxo vesicoureteral (RVU) O refluxo vesicoureteral é a passagem retrógrada da urina da bexiga de volta para o ureter e, às vezes, também para dentro do sistema coletor renal, dependendo da gravidade. O refluxo predispõe... leia mais .
Patologicamente, ocorrem atrofia e deformidade dos cálices com cicatriz sobreposta do parênquima. Pielonefrite crônica pode evoluir para doença renal crônica Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos estágios avançados incluem anorexia, náuseas, vômitos... leia mais . Os pacientes com pielonefrite crônica podem apresentar focos residuais de infecção que podem predispor à bacteremia Bacteremia Bacteremia é a presença de bactérias na corrente sanguínea. Pode ocorrer de forma espontânea, durante certas infecções teciduais, em consequência do uso de catéteres geniturinários ou intravenosos... leia mais e, entre pacientes com rim transplantado Transplante de rim O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) A indicação primária para o transplante renal é Insuficiência renal terminal... leia mais , colonizar o trato urinário e o rim transplantado.
Pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é uma variante incomum que parece representar uma resposta inflamatória anormal à infecção. Células gigantes, macrófagos contendo lipídios e fendas de colesterol são responsáveis pela coloração amarelada do tecido infectado. O rim está aumentado e a fibrose perirrenal e as aderências às estruturas retroperitoneais adjacentes são comuns. A doença é quase sempre unilateral e ocorre com mais frequência em mulheres de meia-idade com história de infecções do trato urinário recorrentes. Obstrução do trato urinário a longo prazo (geralmente por um cálculo Cálculos urinários Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico... leia mais ) e infecção aumentam o risco. Os patógenos mais comuns são Proteus mirabilis e Escherichia coli.
Sinais e sintomas da pielonefrite crônica
Os sinais e sintomas são muitas vezes vagos e inconsistentes. Alguns pacientes têm febre, dor no flanco ou abdominal, mal-estar ou anorexia. Na pielonefrite xantogranulomatosa, normalmente uma massa unilateral pode ser palpada.
Diagnóstico da pielonefrite crônica
Exame de urina e cultura de urina
Exames de imagem
Suspeita-se de pielonefrite crônica em pacientes com história de infecções do trato urinário reincidentes e pielonefrite aguda Pielonefrite aguda As infecções do trato urinário bacterianas podem acometer uretra, próstata, bexiga, ou rins. Podem não existir sintomas ou pode haver frequência urinária, urgência miccional, disúria, dor na... leia mais . Entretanto, a maioria dos pacientes, exceto crianças com refluxo vesicoureteral, não apresentam tal história. Algumas vezes, o diagnóstico é suspeito porque os achados típicos são incidentalmente observados em um exame de imagem. Os sintomas, por serem vagos e inespecíficos, podem não sugerir o diagnóstico.
Exames de urina Exame de urina Em pacientes com doenças renais, os sinais e sintomas podem ser inespecíficos ou ausentes até que a doença torne-se grave, ou ambos. Os resultados podem ser locais (p. ex., refletindo inflamação... leia mais e cultura e habitualmente exames de imagem são obtidos. O sedimento urinário habitualmente é pobre, mas as células epiteliais renais, os cilindros granulares e, ocasionalmente, cilindros de leucócitos são encontrados. Proteinúria quase sempre está presente e pode estar no intervalo nefrótico se o RVU provocar danos renais extensos. Quando ambos os rins estão envolvidos, defeitos na capacidade de concentração e acidose hiperclorêmica podem aparecer antes de uremia significativa. A urocultura pode ser estéril ou positiva para organismos Gram-negativos.
Os exames de imagem iniciais geralmente incluem ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV). As características da pielonefrite crônica (geralmente com refluxo ou obstrução) nos exames de imagem são a presença de escaras corticais grandes, profundas, difusas, que costumam se estender para um ou mais cálices renais. O polo superior é o local mais comum. O córtex renal é perdido e o parênquima renal se afina. Pode haver hipertrofia local de tecido renal não envolvido e aumento segmentar. Pode haver dilatação ureteral, refletindo as alterações induzidas pelo refluxo crônico grave. Alterações similares podem ocorrer na tuberculose Tuberculose geniturinária Tuberculose extrapulmonar geralmente resulta da disseminação hematogênica. Algumas vezes, a infecção se estende diretamente de um órgão adjacente. Os sintomas variam dependendo do local, mas... leia mais do trato urinário.
Na pielonefrite xantogranulomatosa, em culturas de urina quase sempre crescem P. mirabilis ou E. coli. Imagem por TC é feita para detectar cálculos Cálculos urinários Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico... leia mais ou outra obstrução. Exames de imagem mostram uma massa avascular com um grau variável de extensão em torno do rim. Às vezes, para diferenciar câncer (p. ex., carcinoma de células renais Carcinoma de células renais Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes... leia mais ), biópsia pode ser necessária, ou o tecido removido durante a nefrectomia pode ser examinado.
Prognóstico para pielonefrite crônica
A evolução da pielonefrite crônica é variável ao extremo, mas a doença tipicamente progride de maneira muito lenta. A maioria dos pacientes apresenta função renal adequada por ≥ 20 anos após o início. Exacerbações frequentes de pielonefrite aguda, apesar de controladas, geralmente deterioram ainda mais a função e a estrutura renais. A obstrução contínua predispõe ou perpetua a pielonefrite e aumenta a pressão intrapiélica, que lesa diretamente o rim.
Tratamento da pielonefrite crônica
Correção da obstrução
Antibioticoterapia prolongada
Ocasionalmente, nefrectomia, às vezes seguida de transplante renal
Se a obstrução não puder ser eliminada e se infecções do trato urinário recidivantes forem comuns, o tratamento de longo prazo com antibióticos (p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima, trimetoprima, fluoroquinolona, nitrofurantoína) é útil e pode ser necessário indefinidamente. As complicações de uremia e hipertensão Emergências hipertensivas Emergência hipertensiva é a hipertensão grave com sinais de comprometimento de órgãos-alvo (cérebro, sistema cardiovascular e rins). Efetua-se o diagnóstico pela avaliação de pressão arterial... leia mais devem ser tratadas de maneira adequada.
Para pielonefrite xantogranulomatosa, deve-se administrar um tratamento inicial de antibióticos para controlar a infecção local, seguido de nefrectomia em bloco e remoção de todo o tecido envolvido.
Pacientes submetidos a transplante renal Transplante de rim O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) A indicação primária para o transplante renal é Insuficiência renal terminal... leia mais com pielonefrite crônica podem necessitar de nefrectomia antes do transplante.
Pontos-chave
Pielonefrite crônica geralmente afeta pacientes predispostos a refluxo urinário na pelve renal (p. ex., por RVU, uropatia obstrutiva ou estruvita).
Suspeitar de pielonefrite crônica se os pacientes têm pielonefrite aguda recorrente, mas a suspeita inicial do diagnóstico muitas vezes baseia-se em resultados acidentais nos exames de imagem.
Realizar exames de imagem [ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV)].
Se não for possível aliviar a obstrução, considerar profilaxia antibiótica a longo prazo.