O tumor maligno mais comum nos dois terços proximais do esôfago é o carcinoma de células escamosas; o adenocarcinoma é o mais comum no terço distal. Os sintomas são disfagia progressiva e perda ponderal. O diagnóstico é feito por endoscopia, seguido por PET-CT e ultrassonografia endoscópica para o estadiamento. O tratamento varia com o estágio e, geralmente, é cirúrgico, com ou sem quimioterapia. A sobrevida a longo prazo é baixa, exceto para pacientes com doença local.
Em 2018, em todo o mundo, o câncer esofágico foi o 7º tipo de câncer mais comumente diagnosticado e a 6ª principal causa de morte por câncer, com cerca de 572.000 novos casos e 508.000 óbitos (1).
Nos Estados Unidos, o câncer de esôfago é muito menos comumente diagnosticado. O câncer de esôfago será responsável por cerca de 21.560 novos diagnósticos de câncer e 16.120 mortes por câncer nos Estados Unidos em 2023 (2).
Os fatores de risco primários para câncer de esôfago são
Ingestão de álcool
Uso de tabaco (de qualquer tipo)
Doença do refluxo gastresofágico (especialmente para adenocarcinoma)
Obesidade (especialmente no adenocarcinoma)
Idade avançada
Sexo masculino
Esôfago de Barrett
Síndromes genéticas (p. ex., tilose, esôfago de Barrett familiar, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi)
Outros fatores de risco são acalasia, infecção pelo papilomavírus humano, ingestão de hidróxido de potássio ou outra substância cáustica (resultando em estenose), escleroterapia, membranas esofágicas pela síndrome de Plummer-Vinson e irradiação do esôfago.
Referências gerais
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al: Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin 68(6):394–424, 2018. doi: 10.3322/caac.21492. Clarification and additional information. CA Cancer J Clin 70(4):313, 2020.
2. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Tipos de câncer de esôfago
Carcinoma de células escamosas do esôfago
O carcinoma de células escamosas é o câncer esofágico mais comum em todo o mundo, mas, nos Estados Unidos, o adenocarcinoma é cerca de duas vezes mais comum (1). Nos Estados Unidos, é cerca de 4 a 5 vezes mais comum em negros do que em brancos e 2 a 3 vezes mais comum em homens do que em mulheres.
Adenocarcinoma do esôfago
O adenocarcinoma ocorre no esôfago distal.
Sua incidência está aumentando; é responsável por cerca de 80% do carcinoma de esôfago nos Estados Unidos (2). É 4 vezes mais comum entre brancos do que entre negros (3). O álcool não é um fator de risco significativo, mas o tabagismo contribui.
O adenocarcinoma de esôfago distal é difícil de ser diferenciado do adenocarcinoma de cárdia que invade o esôfago distal.
A maioria dos adenocarcinomas surge no esôfago de Barrett, que resulta de doença do refluxo gastroesofágico crônica e esofagite de refluxo. No esôfago de Barrett, uma mucosa metaplásica, colunar, glandular e semelhante a intestino, com margens em escova e células caliciais, substitui o epitélio escamoso estratificado normal do esôfago distal durante a fase de cura da esofagite aguda, quando a cura ocorre na presença contínua de ácido gástrico. A obesidade está associada a um risco maior de adenocarcinoma esofágico, provavelmente por se tratar de um fator que contribui para o refluxo.
Outros tumores malignos do esôfago
Os tumores malignos menos comuns são o carcinoma de células fusiformes (variação pouco diferenciada do carcinoma de células escamosas), o carcinoma verrucoso (variante bem diferenciada do carcinoma de células escamosas), o pseudossarcoma, o carcinoma mucoepidermoide, o carcinoma adenoescamoso, o cilindroma (carcinoma adenoide cístico), o carcinoma primário de células pequenas, o coriocarcinoma, o tumor carcinoide, o sarcoma e o melanoma maligno primário.
O câncer metastático constitui 3% dos cânceres esofágicos. O melanoma e o câncer de mama são os que, mais provavelmente, apresentam metástase para o esôfago; outros incluem cânceres de cabeça e pescoço, pulmão, estômago, fígado, rim, próstata, testículo e osso. Esses tumores geralmente começam no tecido conjuntivo frouxo ao redor do esôfago, ao passo que os cânceres primários se iniciam na mucosa ou submucosa.
Referências sobre tipos de câncer de esôfago
1. Patel N, Benipal B: Incidence of esophageal cancer in the United States from 2001-2015: A United States cancer statistics analysis of 50 states. Cureus 10(12):e3709, 2018. doi: 10.7759/cureus.3709
2. National Cancer Institute: Esophageal Cancer. Acessado em 1º de agosto de 2023.
3. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR: Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut 50(3):368–372, 2002. doi: 10.1136/gut.50.3.368
Sinais e sintomas do câncer esofágico
O câncer esofágico em seus estádios iniciais tende a ser assintomático. Quando o lúmen do esôfago se contrai progressivamente, com frequência ocorre disfagia. O paciente inicialmente tem dificuldade de deglutir alimentos sólidos, então semissólidos e, por fim, líquidos e saliva; essa progressão constante sugere processo maligno crescente em vez de espasmo, anéis benignos ou estenoses pépticas. Pode haver dor torácica, geralmente se irradiando para as costas.
A perda ponderal, mesmo quando o paciente mantém o apetite, é quase universal. A compressão do nervo laríngeo recorrente pode causar paralisia de pregas vocais e rouquidão. A compressão do nervo pode causar dor na coluna vertebral, soluços ou paralisia do diafragma. Os derrames pleurais malignos ou metástases pulmonares podem causar dispneia. O envolvimento intraluminar pelo tumor pode provocar odinofagia, vômitos, hematêmese, melena, anemia ferropriva, aspiração e tosse. Fístulas entre o esôfago e a árvore brônquica podem causar abscessos pulmonares e pneumonia. Outros achados incluem síndrome de veia cava superior, ascite maligna e dor óssea.
A disseminação linfática para a veia jugular interna, linfonodos cervicais, supraclaviculares, mediastinais e celíacos é comum. Em geral, o tumor afeta pulmão e fígado por metástase; locais menos comuns incluem osso, coração, cérebro, glândulas suprarrenais, rins e peritônio.
Diagnóstico do câncer de esôfago
Endoscopia com biópsia
TC abdominal e pélvica para estadiamento
PET-CT e ultrassonografia endoscópica para estadiamento completo
Não existem testes de triagem. Os pacientes com suspeita de apresentar câncer esofágico devem ser submetidos à endoscopia com citologia e biópsia. Embora a radiografia contrastada com bário possa mostrar uma lesão obstrutiva, a endoscopia é necessária para biópsia e diagnóstico tecidual. O teste de instabilidade de microssatélites (IMS) da biópsia agora é padrão.
Pacientes nos quais o câncer de esôfago é identificado requerem TC do tórax, abdome e pelve, bem como tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT de todo o corpo para determinar a extensão da disseminação do tumor. Se os resultados dos exames de imagem seccionais forem negativos para metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade do tumor na parede esofágica e o envolvimento de linfonodos regionais. Os achados orientam o tratamento e ajudam a determinar o prognóstico.
Exames sanguíneos básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática, devem ser realizados.
Tratamento do câncer de esôfago
Ressecção cirúrgica, quase sempre combinada com quimio e radioterapia
Ressecção endoscópica para certos tumores pequenos em estádio inicial
Imunoterapia mais quimioterapia para determinados cânceres avançados
As decisões de tratamento do câncer de esôfago dependem do estágio do tumor, localização e vontade do paciente (muitos escolhem não se submeter a tratamento agressivo).
Princípios gerais
Tumores em estádios 0 e I inicial (T1a) frequentemente são passíveis de ressecção endoscópica. A ressecção endoscópica evita o alto potencial de morbidade da ressecção esofágica. Tumores classificados como T1b são passíveis de ressecção cirúrgica isolada sem tratamentos adjuvantes (quimioterapia ou radioterapia). No entanto, a maioria dos cânceres esofágicos (T2 ou mais, ou qualquer envolvimento nodal) é tratada com uma combinação de quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia) antes da ressecção cirúrgica (ver tabela Estadiamento do adenocarcinoma esofágico). Um estudo mostra que a quimiorradioterapia antes da cirurgia tem um benefício claro na sobrevivência em comparação com a cirurgia isolada (1).
Outro estudo mostrou que, após a cirurgia, a imunoterapia (com nivolumabe) adicionada à quimiorradioterapia neoadjuvante melhorou mais a sobrevida do que o placebo (2).
Adenocarcinomas rasos (superficiais) às vezes são curados com ablação por radiofrequência.
Pacientes que não podem ou não querem ser submetidos à cirurgia podem se beneficiar da quimioterapia. Radioterapia e quimioterapia isoladas têm poucos benefícios. Os pacientes no estádio IV da doença necessitam de tratamento paliativo e não devem ser submetidos à cirurgia.
Estadiamento do adenocarcinoma de esôfago*
Estágio | Tumor (penetração máxima) | Metástase linfonodal regional | Metástase à distância |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 (T1a e T1b) | N0 | M0 |
IIA | T1 | N1 | M0 |
IIB | T2 | N0 | M0 |
III | T2 | N1 | M0 |
T3 ou T4a | N0-N1 | M0 | |
IVA | T1-T4a | N2 | M0 |
T4b | N0-N2 | M0 | |
IVB | Qualquer T | Qualquer N | M1 |
* Classificação do cTNM (estadiamento clínico):
| |||
Após o tratamento, os pacientes geralmente são examinados quanto à recorrência por endoscopia e TC do pescoço, tórax e abdome em intervalos de 6 meses por 2 a 3 anos. A endoscopia é utilizada após o tratamento utilizando apenas quimioradioterapia ou apenas resseção endoscópica.
Pacientes com esôfago de Barrett necessitam de intenso tratamento em longo prazo para doença do refluxo gastroesofágico e monitoramento endoscópico de alterações malignas em intervalos de 3 a 12 meses, dependendo do grau de metaplasia.
Cirurgia
Os tumores superficiais, precoces e não invasivos (Tis, T1a, N0) podem ser tratados com ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção endoscópica da submucosa (geralmente feita por gastroenterologistas em centros de atendimento terciários) se a natureza superficial da lesão tiver sido confirmada por ultrassonografia endoscópica. Entretanto, na ampla maioria dos casos, ressecção em bloco para a cura requer a remoção de todo o tumor, com margens proximais e distais de tecido sadio, todos os linfonodos potencialmente malignos e uma porção do estômago proximal suficiente para conter a drenagem linfática distal. O procedimento requer que o estômago seja puxado superiormente com a confecção de anastomose esofagogástrica, interposição de intestino delgado ou interposição de colo. A piloroplastia (alargamento cirúrgico do piloro) é necessária para garantir drenagem gástrica adequada, já que a esofagectomia exige vagotomia bilateral. Essa cirurgia extensa pode ser mal tolerada por pacientes com > 75 anos de idade, em particular aqueles com doença cardíaca ou pulmonar de base (fração de ejeção < 40% ou volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] < 1,5 L/minuto). De maneira geral, a mortalidade perioperatória é de cerca de 5%.
As complicações da cirurgia incluem deiscência da anastomose, fístulas e estenoses, refluxo gastroesofágico bilioso e síndrome de dumping. A dor em queimação do peito decorrente do refluxo biliar após esofagectomia distal pode ser mais incômoda que o sintoma original de disfagia e pode requerer jejunostomia em Y de Roux subsequente para diversão da bile. O segmento de intestino delgado ou grosso interposto no tórax apresenta suprimento sanguíneo pobre, sendo possível, portanto, torção, isquemia ou gangrena do segmento intestinal interposto.
Radioterapia por raios externos
A radiação é utilizada geralmente em combinação com a quimioterapia em pacientes que são maus candidatos à cirurgia curativa, incluindo aqueles com doença avançada. A radiação é contraindicada para pacientes com fístula traqueoesofágica, já que o encolhimento do tumor aumenta a fístula. Da mesma forma, os pacientes em que o tumor engloba o vaso podem apresentar hemorragia maciça com o encolhimento tumoral.
Durante os estágios mais precoces da radioterapia, o edema pode piorar a obstrução esofágica, a disfagia e a odinofagia. Esse problema pode exigir dilatação pré-radiação e/ou colocação de stent. Alguns pacientes podem exigir gastrostomia percutânea com colocação temporária de sonda para alimentação. Outros efeitos adversos da radioterapia incluem náuseas, vômitos, anorexia, fadiga, esofagite, excesso da produção de muco esofágico, xerostomia, estenose, pneumonite actínica, pericardite actínica, miocardite e mielite (inflamação da medula espinal).
Quimioterapia
Os tumores são poucos responsivos à quimioterapia isolada. As taxas de resposta (definidas como redução ≥ 50% em todas as áreas mensuráveis do tumor) variam de 10 a 40%, mas as respostas geralmente são incompletas (diminuição mínima do tumor) e temporárias. Nenhum fármaco é notadamente mais efetivo que outro.
Mais comumente, cisplatina e 5-fluorouracila são utilizadas em combinação. Entretanto, vários outros quimioterápicos, como mitomicina, doxorrubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, também são ativos contra o carcinoma de células escamosas.
Imunoterapia
Imunoterapia mais quimioterapia é agora recomendada como terapia de primeira linha para câncer esofágico avançado de células escamosas, e pode ser administrada independentemente do status do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1). Esta modalidade de tratamento também é oferecida como terapia de primeira linha para adenocarcinoma esofágico avançado, mas pacientes com superexpressão de PD-L1 tiveram maiores respostas em estudos randomizados (classificação positiva combinada > 5)(3).
Tratamento paliativo
O tratamento paliativo é direcionado à redução da obstrução esofágica o suficiente para permitir alimentação oral. Apresentar obstrução esofágica pode ser um sofrimento significativo, com salivação e aspiração recorrente. As opções incluem procedimentos de dilatação manual (inserção de sonda), próteses inseridas por via oral, radioterapia, fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica. Em alguns casos, é necessária esofagectomia com jejunostomia para alimentação.
A melhora secundária à dilatação esofágica dificilmente dura mais de alguns dias. Stents metálicos flexíveis são mais eficazes para a manutenção da luz esofágica patente. Alguns modelos revestidos de plástico também podem ser utilizados para ocluir fístulas traqueoesofágicas malignas, e alguns estão disponíveis com uma válvula que evita o refluxo quando o stent precisa ser colocado perto do esfíncter esofágico inferior.
A terapia endoscópica a laser pode ser paliativa para casos de disfagia, criando um canal central através do tumor, podendo ser repetida, se necessário. A terapia fotodinâmica utiliza injeção de sódio porfímero, um derivado da hematoporfirina que é captado pelos tecidos e age como fotossensibilizador. Quando ativada por um raio laser direcionado ao tumor, essa substância libera radicais citotóxicos de oxigênio que destroem as células tumorais. Os pacientes que recebem esse tratamento devem evitar exposição solar por 6 semanas após a terapia, já que a pele é também sensibilizada pela luz do sol.
Referências sobre o tratamento
1. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 16(9):1090–1098, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6
2. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al: Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med 384(13):1191-1203, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032125. Clarification and additional information. N Engl J Med 388(7):672, 2023.
3. Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy. Immunotherapy 12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063
Prognóstico para câncer de esôfago
O prognóstico depende muito do estadiamento, mas geralmente é ruim (sobrevida de 5 anos: < 5%) porque muitos pacientes se apresentam já com a doença avançada. Os pacientes com câncer restrito à mucosa têm cerca de 80% de taxa de sobrevida, que cai para < 50% com o envolvimento da submucosa, 20% com a extensão para a muscular própria, 7% com a extensão para estruturas adjacentes e < 3% com metástases a distância.
Pontos-chave
Álcool e tabaco são fatores de risco de carcinoma de células escamosas; o esôfago de Barrett decorrente de refluxo crônico (muitas vezes relacionado com a obesidade) é um fator de risco de adenocarcinoma.
O câncer em estágio inicial geralmente é assintomático; os sintomas iniciais são disfagia geralmente progressiva, que resulta da invasão significativa no lúmen e, às vezes, desconforto no tórax.
A cirurgia para a cura é extensa e frequentemente mal tolerada por pacientes mais idosos e pacientes com comorbidades.
A paliação pode envolver implante de stent ou terapia endoscópica a laser para reduzir a obstrução e possibilitar a ingestão oral.
De modo geral, sobrevida é baixa (sobrevida de 5 anos: inferior a 5%) porque muitos pacientes apresentam doença avançada.
