Osteoporose

Fratura por fragilidade é uma que ocorre após trauma menor do que o esperado para fraturar um osso normal. Em geral, consideram-se as fraturas resultantes de quedas de uma altura em pé ou menos, como quedas do leito, como fraturas por fragilidade. Os locais mais comuns das fraturas por fragilidade são:

• Coluna vertebral (fraturas por compressão das partes torácica e lombar da coluna — a fratura relacionada com a osteoporose mais comumente encontrada)

• Colo femoral

• Trocânter maior

• Rádio distal

Outros locais podem ser a parte proximal do úmero e a pelve.

Não se consideram fraturas em locais como nariz, arcos costais, clavícula, patela e metatarsos relacionadas com a osteoporose.

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Quase todas as ocorrências de osteoporose em homens e mulheres são primárias, sem uma causa subjacente identificável. Muitos casos ocorrem em mulheres após a menopausa e em homens mais velhos. Contudo, certas doenças podem acelerar a perda óssea em pacientes com osteoporose primária. A insuficiência gonodal é um fator importante, tanto em homens como em mulheres; outros fatores incluem diminuição na ingestão de cálcio, baixos níveis de vitamina D, certos medicamentos e hiperparatireoidismo. Alguns pacientes têm ingestão inadequada de cálcio durante os anos de crescimento ósseo na adolescência e, portanto, nunca alcançam o pico ideal da massa óssea.

O principal mecanismo da perda óssea é o aumento da reabsorção óssea, que resulta em diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural, mas às vezes a formação óssea é prejudicada. Os mecanismos de perda óssea podem envolver:

• Alterações locais na produção de citocinas, particularmente envolvendo citocinas como o ligante do receptor ativador do fator nuclear kapa B (RANKL), que aumenta a reabsorção óssea ao promover a diferenciação e a maturação dos osteoclastos

• Resposta de formação óssea prejudicada durante a remodelação óssea, provavelmente causada pelo declínio relacionado à idade no número e atividade dos osteoblastos, parcialmente decorrente do aumento mediado pelas citocinas na proteína esclerostina

• Outros fatores que afetam a reabsorção óssea como hormônio paratireoideo (PTH) e vitamina D

Osteoporose idiopática refere-se aos casos raros de fraturas por fragilidade em crianças, adolescentes, mulheres na pré-menopausa ou homens < 50 anos com função gonadal normal e nenhuma causa secundária detectável, incluindo naqueles com baixa massa óssea para a idade [baixas pontuações Z na densitometria óssea por absorciometria de raios X de dupla energia (DXA)].

Deve-se medir a densidade mineral óssea por meio de densitometria óssea por DXA para monitorar as pessoas em risco, fornecer uma medida quantitativa da perda óssea, ajudar a prever o risco de fraturas e monitorar os pacientes em tratamento (1). Em uma densitometria óssea por DXA, produzem-se imagens das áreas alvo, tipicamente a coluna vertebral e um ou ambos os quadris, por meio de radiografias de alta e baixa energia (daí o “dual energy” no nome dessa tecnologia em inglês, “dual-energy x-ray absorptiometry”). A diferença na atenuação entre os feixes de alta e baixa energia reflete o conteúdo mineral ósseo. O conteúdo mineral ósseo dividido pela área do osso (também medida na densitometria óssea por DXA) é a densidade mineral óssea em g/cm².

Se a coluna ou uma das articulações coxo-femorais não estiver disponível para o exame (p. ex., por causa de prótese por artroplastia total prévia do quadril), pode-se aferir no segmento distal do rádio (chamado "1/3 do rádio" no laudo da densitometria óssea por DXA). O segmento distal do rádio também deve ser examinada nos pacientes com hiperparatireoidismo porque esse é o local mais comum da perda óssea no hiperparatireoidismo.

Os resultados da densitometria óssea por DXA são expressos em termos dos classificações T e classificações Z.

O classificação T corresponde ao número de desvios padrões pelo qual a densidade mineral óssea do paciente se diferencia de um pico de massa óssea de uma pessoa jovem e saudável do mesmo sexo ou etnia. A OMS estabelece valores de corte para as classificações T que definem a osteopenia e osteoporose (2). Uma classificação T < -1,0 e > -2,5 define a osteopenia. Uma classificação T ≤ -2,5 define a osteoporose.

Uma classificação Z corresponde ao número de desvios padrões pelos quais a densidade óssea se diferencia daquele de uma pessoa do mesmo sexo e idade e deve ser utilizada para crianças, mulheres na pré-menopausa ou homens com < 50 anos. Se a classificação Z for ≤ -2,0, a densidade mineral óssea é baixa para a idade do paciente e deve-se considerar as causas secundárias de perda óssea.

Densitometria óssea por DXA

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Imagem cedida por cortesia de Marcy B. Bolster, MD.

A densitometria óssea por DXA é recomendada para os seguintes pacientes:

• Todas as mulheres com ≥ 65 anos

• Mulheres entre a menopausa e os 65 anos, com fatores de risco, como história familiar de osteoporose, baixo índice de massa corporal e tabagismo e/ou uso de medicamentos de alto risco de perda óssea (p. ex., corticoides, inibidores da aromatase)

• Pacientes (homens e mulheres) em qualquer idade que tiveram alguma fratura de fragilidade

• Pacientes com evidências de diminuição da densidade mineral óssea em exames de imagem ou fraturas por compressão vertebral assintomáticas como achados em exames de imagem

• Pacientes com risco de osteoporose secundária

Os sistemas DXA de corrente central também podem avaliar deformidades vertebrais na coluna torácica inferior e coluna lombar, um procedimento chamado avaliação de fratura vertebral (AFV). As deformidades vertebrais por compressão, na ausência de trauma, mesmo as clinicamente silentes, são diagnósticas de osteoporose e são preditivas de maior risco de futuras fraturas. É provável que a AFV seja útil em pacientes com perda de altura de ≥ 3 cm. Se os resultados da AFV revelarem alterações suspeitas, devem-se fazer radiografias simples para confirmar o diagnóstico.

A necessidade de terapia farmacológica baseia-se na probabilidade de fratura, que está relacionada aos resultados da densitometria, bem como outros fatores. A classificação de avaliação do risco de fratura (FRAX) (ver Fracture Risk Assessment Tool) prevê a probabilidade de fratura importante por osteoporose (quadril, coluna vertebral, antebraço ou úmero) em 10 anos nos pacientes não tratados. A ferramenta considera diversos fatores de risco significativos para perda óssea e fratura, incluindo densidade mineral óssea, múltiplas características clínicas e país de origem do paciente (que responde pelas diferenças populacionais observadas). Se a classificação FRAX estiver acima de certos limiares (nos Estados Unidos, uma probabilidade ≥ 20% de fratura importante por osteoporose ou probabilidade de 3% de fratura do quadril), geralmente, deve-se recomendar o tratamento farmacológico (3). Há limitações quanto ao uso da classificação FRAX porque ela não considera vários fatores, incluindo histórico de quedas ou aumento do risco de quedas, densidade mineral óssea do paciente na coluna lombar ou história familiar de fraturas vertebrais.

Os ossos mostram diminuição da radiodensidade e perda da estrutura trabecular, mas são inadequados para fins de diagnóstico. Entretanto, as radiografias são importantes para documentar as fraturas decorrentes da perda óssea. Perda da altura corporal vertebral e maior biconcavidade caracterizam as fraturas por compressão vertebral. Fraturas das vértebras torácicas podem causar encunhamento ventral no osso. As fraturas vertebrais ocorrem mais comumente no nível torácico médio em decorrência de uma osteoporose (4). Deve-se suspeitar de malignidade ou trauma no caso de fraturas vertebrais acima da região torácica média. Deve-se considerar radiografias da coluna vertebral para procurar fraturas assintomáticas por fragilidade vertebral em pacientes idosos com dor lombar intensa e sensibilidade espinhosa vertebral localizada e em pacientes que relatam perda de altura > 3 cm. Em ossos longos, embora os córtices sejam finos, a superfície do periósteo permanece lisa.

Fratura por compressão osteoporótica

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Foto cedida por cortesia de Marcy B. Bolster, MD.

A osteoporose induzida por corticoides, chamada osteoporose induzida por glicocorticoides (OIG), cause fraturas vertebrais por compressão, mas também pode causar fraturas em outros locais onde as fraturas osteoporóticas são comuns (5). O hiperparatireoidismo pode ser diferenciado quando produz reabsorção subperióstea ou lesões ósseas císticas (raramente). A osteomalacia pode produzir anormalidades em raios X e densitometria similares às da osteoporose.

Deve-se considerar uma avaliação das causas secundárias da perda óssea em um paciente com um escore Z ≤ -2,0. Testes laboratoriais devem incluir:

• Cálcio, magnésio e fósforo séricos

• Nível de 25-hidroxi-vitamina D

• Tests hepáticos, para identificar diminuição da fosfatase alcalina (hipofosfatasia)

• Níveis de PTH (hiperparatireoidismo)

• Níveis séricos de testosterona nos homens (hipogonadismo)

• Dosagem de cálcio e creatinina em urina de 24 horas (hipercalciúria)

Com base nas manifestações clínicas, deve-se considerar outros testes, como dosagem do hormônio tireoestimulante ou da tireoxina livre para verificar os níveis de hipertireoidismo, medições do cortisol urinário livre, hemogramas e outros testes para descartar câncer, especialmente mieloma (p. ex., eletroforese de proteínas séricas, análise das cadeias leves livres no soro e eletroforese de proteínas urinárias).

Os pacientes com perda ponderal devem ser testados para distúrbios gastrointestinais (p. ex., má absorção, doença celíaca e doença inflamatória intestinal), bem como câncer. A biópsia óssea é reservada para os casos incomuns (p. ex., pacientes jovens com fraturas de fragilidade e sem nenhuma causa aparente, pacientes com doença renal crônica e que podem ter outros distúrbios ósseos, pacientes com níveis persistentemente muito baixos de vitamina D com suspeita de osteomalacia).

Níveis séricos em jejum de ligações cruzadas do telopeptídeo-C (CTX) ou níveis urinários de ligações cruzadas de telopeptídeo-N (NTX) refletem maior reabsorção óssea. No entanto, a confiabilidade dos estudos varia, o que complica sua utilidade nos cuidados clínicos de rotina. Estudos sugerem que níveis elevados de CTX e NTX podem ser úteis na previsão do risco de fratura em um paciente não tratado, no monitoramento da resposta à terapia antirreabsortiva e na determinação do momento de uma pausa farmacológica (6). Em pacientes em tratamento antirreabsortivo, os níveis devem ser acentuadamente suprimidos. Do contrário, deve-se suspeitar de absorção anormal ou baixa adesão ao esquema terapêutico.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

As modificações nos fatores de risco visam reduzir o risco de osteoporose e de fraturas. As medidas incluem

• Fazer exercícios com suporte de peso

• Ingestão moderada de álcool

• Cessação do tabagismo

• Medidas de prevenção de quedas

Exercícios envolvendo descarga de peso podem ajudar a aumentar a densidade mineral óssea (1). A quantidade ideal da carga de exercícios não está estabelecida, mas recomenda-se uma média de 30 minutos por dia (2). Contudo, exercícios em excesso sem ingestão dietética adequada em mulheres na pré-menopausa podem levar à perda ponderal e amenorreia, e subsequente perda óssea. Caso haja consumo de bebidas alcoólicas, a ingestão não deve ser superior a 1 dose por dia em mulheres e 2 doses em homens.

Os médicos devem perguntar rotineiramente sobre quedas recentes e, em qualquer caso, avaliar o risco de quedas. Muitos pacientes idosos têm risco de quedas por causa de má coordenação e equilíbrio, visão ruim, fraqueza muscular, confusão mental e uso de medicamentos que causam hipotensão postural ou alteram a sensibilidade. Fisioterapeutas podem avaliar a marcha e o risco de queda do paciente e ajudar a criar um programa seguro e individualizado de exercícios de fortalecimento do tronco para ajudar a aumentar a estabilidade e diminuir o risco de quedas. Instruir os pacientes sobre os riscos de quedas e fraturas, orientar como fazer atividades diárias com segurança e modificar o ambiente doméstico para a segurança também são importantes para prevenir fraturas.

Todos os homens e todas as mulheres devem consumir pelo menos 1000 mg de cálcio elementar diariamente. Uma ingestão de 1.200 mg por dia (incluindo consumo dietético) é recomendada para mulheres na pós-menopausa, para homens mais velhos e períodos que requerem mais consumo, tais como crescimento puberal, gestação e lactação. A ingestão de cálcio deve idealmente vir dos alimentos, com a utilização de suplementos se a ingestão alimentar for insuficiente. Suplementos de cálcio são ingeridos mais comumente como carbonato ou citrato de cálcio. O citrato de cálcio é mais bem absorvido pelos pacientes com acloridria, mas ambos são bem absorvidos quando tomados às refeições. Os pacientes em uso de supressores do ácido gástrico (p. ex., inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2) ou aqueles submetidos a uma cirurgia de derivação gástrica devem utilizar citrato de cálcio para maximizar a absorção. Pode-se tomar o cálcio geralmente em doses de 500 a 600 mg 2 vezes ao dia.

Recomenda-se suplementação de vitamina D com 600 a 800 unidades por dia. Pacientes com deficiência de vitamina D podem precisar de doses mais altas. Suplemento de vitamina D é geralmente dado com colecalciferol, a forma natural da vitamina D, embora ergocalciferol, a forma derivada da planta sintética, seja mais aceitável. O nível de 25-hidroxi-vitamina D deve ser ≥ 30 ng/mL.

Bisfosfonatos são o tratamento de primeira linha. Inibindo a reabsorção óssea, os bisfosfonatos preservam a massa óssea e podem diminuir as fraturas vertebrais e do quadril em 50% (3). A remodelação óssea é reduzida após 3 meses da terapia com bisfosfonatos e a diminuição do risco de fraturas é evidente tão cedo quanto 1 ano após o início da terapia. Os bisfosfonatos podem ser administrados por via oral ou IV. Os bisfosfonatos incluem:

Evidências apoiam manter o tratamento com bisfosfonatos orais (p. ex., alendronato ou risedronato) por 5 anos ou com ácido zoledrônico IV por 3 anos, mas pode-se justificar uma duração mais longa do tratamento em alguns pacientes com risco particularmente alto de fratura (4).

Bifosfonatos orais devem ser ingeridos com o estômago vazio, com um copo de água cheio (250 mL). Após a administração, o paciente deve permanecer em pé por pelo menos 30 minutos (60 minutos para ibandronato) e não ingerir nada mais por via oral durante esse período porque os alimentos diminuem a biodisponibilidade. Esses medicamentos são seguros para uso em pacientes com depuração de creatinina > 35 mL/minuto. Bisfosfonatos orais podem causar irritação esofágica. Distúrbios do esôfago que retardam o tempo de trânsito e sintomas de distúrbios gastrointestinais superiores são contraindicações relativas aos bisfosfonatos orais. Bisfosfonatos IV são indicados se o paciente não tolerar ou não conseguir se adaptar aos bisfosfonatos orais.

Osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas foram raramente descritas em pacientes que recebem tratamento antirreabsortivo com bisfosfonatos, romosozumabe, ou denosumabe (5). Os fatores de risco incluem procedimentos dentários invasivos, uso de bisfosfonato IV e câncer. Os benefícios de redução das fraturas relacionadas com a osteoporose superam esse pequeno risco. Embora alguns dentistas solicitem que o paciente interrompa o uso de bisfosfonato por várias semanas ou meses antes de um procedimento odontológico invasivo, não está claro que isso diminua o risco de osteonecrose da mandíbula.

O uso prolongado de bisfosfonatos pode aumentar o risco de fraturas femorais atípicas (6). Essas fraturas ocorrem no meio do eixo do fêmur com trauma mínimo ou sem trauma e podem ser precedidas por semanas ou meses de dor femoral. As fraturas podem ser bilaterais, mesmo que os sintomas sejam unilaterais.

Para minimizar a incidência de fraturas, deve-se considerar a suspensão dos bisfosfonatos após cerca de

• 3 a 5 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea por DXA), mas poucos ou nenhum outro fator de risco de perda óssea (3 anos para o ácido zoledrônico IV e 5 anos para os bisfosfonatos orais)

• 5 a 10 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea por DXA) e fraturas ou fatores de risco adicionais significativos para perda óssea e fraturas futuras (7, 8)

A interrupção intermitente do tratamento com bisfosfonatos (tempo de descanso sem utilizar o fármaco), bem como o início e a duração do tratamento, dependem de fatores de risco do paciente, como idade, comorbidades, história de fratura, resultados da densitometria óssea por DXA e risco de queda. O tempo de descanso sem utilizar o fármaco é de 1 ano ou mais. Pacientes em pausa de bisfosfonatos devem ser rigorosamente monitorados por densitometria óssea por DXA à procura de novas fraturas ou perda óssea acelerada, especialmente após interrupção da terapia por 2 anos ou mais.

Durante a terapia com um antirreabsortivo, como um bisfosfonato, a remodelação óssea é suprimida como evidenciado por níveis baixos séricos ou urinários (em jejum) de ligações cruzadas do telopeptídeo N (NTC) ou ligações cruzadas do telopeptídeo C (CTX). Assim, mensurar marcadores de renovação óssea pode ajudar a determinar a adesão ao tratamento, bem como se há absorção suficiente, o que é particularmente útil para o monitoramento de pacientes em uso de bifosfonatos orais. Esses marcadores podem permanecer baixos por ≥ 2 anos sem tratamento. Nos pacientes não tratados, o aumento dos níveis dos marcadores de renovação óssea, especialmente com níveis mais altos, indica maior risco de fratura. Mas não está claro se os níveis dos marcadores de renovação óssea devem ser utilizados como critério de quando iniciar ou terminar o descanso da medicação.

O início imediato de um bisfosfonato depois de uma fratura osteoporótica é controverso porque a preocupação teórica é de que esses agentes podem impedir a cicatrização óssea. Entretanto, a maioria dos especialistas recomenda iniciar um bisfosfonato durante uma hospitalização por fratura (9). Não há razão para adiar a terapia de modo a obter um mapeamento de DXA porque uma fratura por fragilidade de quadril ou vertebral confirma a presença de osteoporose.

O denosumabe é um anticorpo monoclonal contra o ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa-B (RANKL) e reduz a reabsorção óssea pelos osteoclastos inibindo a formação de osteoclastos (10). O denosumabe pode ser útil para os pacientes que não toleram ou não respondem a outros tratamentos ou para os pacientes com comprometimento da função renal. Descobriu-se que esse medicamento tem bom perfil de segurança em 10 anos de tratamento (11). O denosumabe é contraindicado para os pacientes com hipocalcemia porque pode causar alterações dos níveis de cálcio que resultam em hipocalcemia profunda e efeitos adversos como tetania. Raramente foram descritas osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas em pacientes tomando denosumabe.

Os pacientes que tomam denosumabenão devem fazer pausas farmacológicas, pois sua descontinuação pode causar perda da densidade mineral óssea e, mais importante, aumentar o risco de fraturas, particularmente fraturas vertebrais, frequentemente múltiplas (12). Se e quando interromper o denosumabe, deve-se considerar a transição para um bisfosfonato, como ácido zoledrônico IV, por pelo menos um ano e mais se houver risco contínuo de fratura (13).

Raloxifenu é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) que pode ser apropriado para o tratamento da osteoporose em mulheres que não podem tomar bifosfonatos ou denosumabe. Sua administração é diária por via oral e reduz fraturas vertebrais em cerca de 50%, mas não mostrou reduzir as fraturas do quadril (14). O raloxifeno não estimula o útero e antagoniza os efeitos do estrogênio na mama. Ele reduz o risco de câncer de mama invasivo. Raloxifeno pode aumentar o risco de tromboembolia.

O estrogênio pode preservar a densidade mineral óssea e prevenir fraturas. Contudo, por causa da disponibilidade de outros tratamentos mais eficazes e aos potenciais danos associados ao tratamento com estrogênio, seu uso é limitado a casos específicos. O uso de estrogênio aumenta o risco de tromboembolia e câncer endometrial, podendo aumentar também o risco de câncer de mama. O risco de câncer de endométrio pode ser reduzido em mulheres com útero intacto por tomar progestágeno com estrogênio (ver Terapia hormonal). No entanto, tomar uma combinação de progestágeno e estrogênio aumenta o risco de câncer de mama, doença coronariana, acidente vascular encefálico e doença biliar. Assim, os potenciais malefícios do tratamento com estrogênio para a osteoporose superam seus potenciais benefícios para a maioria das mulheres.

A calcitonina de salmão intranasal não deve ser utilizada regularmente no tratamento da osteoporose. A calcitonina de salmão pode fornecer analgesia a curto prazo após uma fratura aguda, como fratura vertebral dolorosa, por causa do efeito da endorfina (15). Ela não mostrou reduzir fraturas.

Agentes anabolizantes incluem teriparatida [PTH sintético (PTH1-34)] (16) e abaloparatida (um análogo do PTH humano que se liga ao receptor do PTH tipo 1) (17). São administrados diariamente por injeção subcutânea e aumentam a massa óssea, estimulando a neoformação óssea e reduzindo o risco de fraturas. Os pacientes tomando anabolizantes precisam ter depuração de creatinina > 35 mL/minuto. Romosozumabe, o anticorpo monoclonal contra a esclerostina, tem efeitos tanto anabolizantes como anti-reabsortivos.

Em geral, indicam-se três anabolizantes (teriparatida, abaloparatida e romosozumab) para pacientes com as seguintes características:

• Não consegue tolerar antirreabsortivos ou tem contraindicações ao uso deles

• Não respondem (isto é, ou seja, sofrem novas fraturas ou perdem densidade mineral óssea) aos medicamentos antirreabsortivos, bem como ao cálcio, à vitamina D e aos exercícios

• Têm possivelmente osteoporose grave (p. ex., classificação T < -3,0) ou múltiplas fraturas por fragilidade vertebral

• Têm osteoporose induzida por glicocorticoides (apenas a teriparatida)

Pode-se considerar qualquer um desses três anabolizantes para uso durante os intervalos sem bisfosfonatos.

O uso de agentes anabolizantes para tratar a osteoporose foi limitado a 2 anos com base em uma advertência de alto risco na embalagem por causa da preocupação de maior risco de desenvolver osteossarcoma nos ensaios clínicos iniciais de 2 anos; contudo, a restrição de 2 anos da terapia não é mais necessária. Consequentemente, embora 2 anos de tratamento com um agente anabolizante permaneçam um curso razoável de tratamento, pode-se considerar a possibilidade de administrar um segundo curso de 2 anos. Contudo, após o término do curso de tratamento com um agente anabólico, os ganhos de densidade mineral óssea são rapidamente perdidos se o paciente não passar rapidamente para um agente antirreabsortivo, como um bisfosfonato. Agentes anabolizantes devem ser utilizados antes dos antirreabsortivos (18). Os ganhos na densidade mineral óssea são maiores se um agente anabolizante for utilizado antes de um antirreabsortivo (i.e., considerando uma "janela anabólica"); esses ganhos são atenuados se um agente anabolizante for administrado depois de um antirreabsortivo.

É seguro iniciar os anabolizantes a qualquer momento depois de uma fratura. Não está claro se o uso precoce de anabolizantes após a fratura acelera a cicatrização óssea.

Romosozumabe é um anticorpo monoclonal contra a esclerostina (uma pequena proteína produzida pelos osteócitos que inibe a formação de osso novo pelos osteoblastos). Tem efeitos anti-reabsortivos e anabólicos e mostrou aumentar a densidade mineral óssea no quadril e na coluna lombar e reduzir o risco de fraturas em mulheres na pós-menopausa (19). Indica-se romosozumabe para pacientes com osteoporose grave, particularmente pacientes idosos, frágeis e em maior risco de quedas. Também deve ser considerada nos pacientes que tiveram fratura apesar de realizarem tratamento antirreabsortivo adequado. É administrado por injeção subcutânea mensal por 1 ano (20).

O tratamento com romosozumabe por 1 ano seguido de alendronato por 1 ano é mais eficaz do que o tratamento com alendronato durante 2 anos (21) e romosozumabe por 1 ano, seguido de denosumabe por 2 anos, diminui o risco de fratura e aumenta a densidade mineral óssea (21). Assim como ocorre com o denosumabe, quando o romosozumabe é interrompido, deve-se administrar terapia antirreabsortiva para prevenir a perda óssea rápida (22). O romosozumabe contém uma advertência de alto risco na embalagem de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e morte cardiovascular. Romosozumabe nãodeve ser iniciado dentro de 12 meses após um paciente ter tido um infarto domiocárdio ou acidente vascular encefálico.

O monitoramento da perda óssea contínua ou da resposta ao tratamento deve ser feito com densitometrias ósseas seriadas utilizando a mesma máquina de densitometira, e a comparação deve utilizar a densidade mineral óssea real (g/cm²) em vez da classificação T. Nos pacientes com osteopenia, deve-se repetir a densitometria periodicamente para determinar se há perda óssea contínua ou osteoporose franca que exige tratamento. A frequência de acompanhamento por densitometria óssea por DXA varia de um paciente para outro, mas algumas diretrizes razoáveis são:

• Pacientes em tratamento com bisfosfonatos orais: repetir a densitometria óssea por DXA geralmente após 2 a 3 anos de terapia. Pode-se repetir a densitometria óssea por mais frequência se clinicamente justificado, por exemplo no paciente em uso de corticoides.

• Pacientes tratados com bisfosfonatos IV: repetir a densitometria óssea para monitoramento após 3 anos de terapia para ajudar a determinar se o tratamento foi adequado ou se é necessário um curso de tratamento mais longo.

• Pacientes tratados com terapia anabólica: repetir a densitometria óssea ao término do tratamento (18 a 24 meses com teriparatida ou abaloparatida, 1 ano com romosozumabe) para documentar a melhora da densidade mineral óssea com o tratamento anabólico e estabelecer uma nova linha de base.

Os resultados podem ajudar a identificar os pacientes com maior risco de fraturas decorrente de resposta abaixo do ideal ao tratamento da osteoporose. Os pacientes que têm uma densidade mineral óssea significativamente menor apesar do tratamento, ou aqueles que fraturam durante o tratamento, devem ser avaliados quanto a causas secundárias de perda óssea, má absorção de medicamentos (se estiverem tomando um bifosfonato oral) e (exceto para pacientes tratados com bifosfonatos IV ou medicamentos parenterais administrados no consultório) adesão à medicação.

Pode-se tratar a dor lombar aguda resultante de fratura por compressão vertebral com apoio ortopédico de curto prazo conforme necessário, analgésicos e, quando o espasmo muscular é proeminente, calor úmido e massagem. Exercícios básicos de fortalecimento ajudam os pacientes com dor lombar e fratura vertebral prévia cicatrizada. A dor lombar crônica pode ser aliviada por exercícios para aumentar a resistência dos músculos paravertebrais. Evitar carregar pesos pode ajudar. O repouso deve ser mínimo e consistente, cuidadosamente designado para encorajar o exercício com carga.

Em alguns pacientes, a vertebroplastia ou a cifoplastia podem aliviar a dor de forte intensidade decorrente de uma nova fratura vertebral por fragilidade; mas evidências da eficácia são inconclusivas (23, 24). Na vertebroplastia, metilmetacrilato é injetado no corpo vertebral. Na cifoplastia, o corpo vertebral é primeiro expandido com um balão então injetado com metilmetacrilato. Esses procedimentos podem reduzir a deformidade na vértebra injetada, mas não reduzem e podem até aumentar o risco de fraturas nas vértebras adjacentes. Outros efeitos adversos englobam as fraturas de arcos costais, extravasamento do cimento, embolia pulmonar e infarto agudo do miocárdio. Justifica-se estudo adicional a fim de determinar a indicação para esses procedimentos.

1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al: Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev (7):CD000333, 2011. Publicado em 6 de julho de 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

2. 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16]. Br J Sports Med 56(15):837-846, 2022. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

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