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Manual MSD

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Nódulo pulmonar solitário

Por

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Recursos do assunto

Define-se o nódulo pulmonar solitário como a lesão discreta < 3 cm de diâmetro que é completamente circundada por parênquima pulmonar (não toca o hilo, o mediastino ou a pleura e não se associa a atelectasia ou derrame pleural). (A avaliação da massa mediastinal é discutida em outro local.)

Mais frequentemente, os nódulos pulmonares solitários são detectados de modo acidental ao se realizar uma radiografia de tórax por outras razões. As densidades de tecidos moles não pulmonares causadas por imagens de mamilos, verrugas, nódulos cutâneos e anormalidades ósseas são frequentemente confundidas com nódulos pulmonares na radiografia do tórax.

Etiologia

Embora o câncer seja normalmente a principal preocupação, o nódulo pulmonar solitário apresenta muitas causas ( Algumas causas de nódulo pulmonar solitário). As mais comuns variam de acordo com a idade e os fatores de risco, mas normalmente incluem

  • Granulomas

  • Pneumonia

  • Cistos broncogênicos

Tabela
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Algumas causas de nódulo pulmonar solitário

Causa

Exemplos

Causas malignas*

Câncer de pulmão primário

Adenocarcinoma

Carcinoma de pequenas células

Câncer metastático

Câncer de mama

Melanoma

Carcinoma de cólon

Câncer cefálico e cervical

Carcinoma renal

Carcinoma testicular

Sarcoma

Causas não malignas

Doenças autoimunes

Nódulos reumatoides

Tumores benignos

Fibroma

Hamartoma

Lipoma

Infecção granulomatosa

Infecção micobacteriana atípica

TB

Infecção

Aspergiloma

Abscessos bacterianos

Dirofilariose (dirofilariose canina)

Cisto Echinococcus

Pneumocystis jirovecii

Anomalias vasculares pulmonares

Angioma cavernoso

Hemangioma

Malformação arteriovenosa pulmonar

Telangiectasia pulmonar

Outras

Cisto broncogênico

Hematoma

Linfonodo intrapulmonar

Líquido loculado

Impactação mucoide

Atelectasia arredondada

*A probabilidade de uma causa maligna aumenta com a idade.

Avaliação

O objetivo principal da avaliação é a detecção de doença maligna e infecção ativa.

História

A história pode revelar informações que sugerem causas malignas e não malignas de um nódulo pulmonar solitário e incluem

  • Tabagismo atual ou antigo

  • História de câncer ou doença autoimune

  • Fatores de risco ocupacionais para câncer (p. ex., exposição ao amianto, cloreto de vinila, radônio)

  • Viajar ou morar em áreas com micose endêmica ou alta prevalência de tuberculose

  • Fatores de risco de infecções oportunistas (p. ex., HIV deficiência imunitária)

A idade avançada, o tabagismo e antecedentes de câncer aumentam a probabilidade de câncer e são usados juntamente com o diâmetro do nódulo para estimar a possibilidade de câncer ( Estimativa da probabilidade de câncer em um nódulo pulmonar solitário).

Exame físico

O exame físico pode revelar achados que sugerem uma etiologia (p. ex., um nódulo na mama ou uma lesão de pele sugestiva de câncer) para um nódulo pulmonar, mas não é capaz de estabelecer definitivamente a causa.

Exames

O objetivo inicial dos exames é estimar o potencial de neoplasia do nódulo pulmonar solitário. O primeiro passo é uma revisão das radiografias de tórax e em seguida, normalmente, da TC.

As características radiográficas ajudam a definir o potencial de neoplasia de um nódulo pulmonar solitário:

  • A taxa de crescimento é determinada por comparação com radiografias ou TC prévias do tórax, se disponíveis. Uma lesão que não aumentou em 2 anos sugere uma etiologia benigna. Os tumores que duplicam o volume em 21 a 400 dias têm maior probabilidade de serem malignos. Pequenos nódulos (< 1 cm) devem ser monitorados a cada 3 meses, 6 meses e então anualmente por 2 anos.

  • A calcificação sugere doença benigna, particularmente se for central (tuberculoma, histoplasmomas), concêntrica (histoplasmose curada), ou com configuração em pipoca (hamartoma).

  • Margens espiculadas ou irregulares (recortadas) são mais indicativas de doença maligna.

  • O diâmetro< 1,5 cm sugere fortemente uma etiologia benigna; um diâmetro > 5,3 cm sugere fortemente o câncer. No entanto, as exceções não malignas incluem o abscesso pulmonar, a granulomatose com poliangiite e cisto hidático.

Essas características, às vezes, são evidentes na radiografia original, mas habitualmente exigem TC. A TC também pode distinguir entre opacidades radiológicas pulmonares e pleurais. A TC tem sensibilidade de 70% e uma especificidade de 60% para a detecção de doença maligna.

Tabela
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Estimativa da probabilidade de câncer em um nódulo pulmonar solitário

I. Estabeleça os índices de probabilidade (IP)*para câncer com a seguinte tabela:

Achados

RP de câncer

Diâmetro do nódulo (cm)

< 1,5

0,1

1,5–2,2

0,5

2,3–3,2

1,7

3,3–4,2

4,3

4,3–5,2

6,6

5,3–6,0

29,4

Idade do paciente (anos)

35

0,1

36–44

0,3

45–49

0,7

50–59

1,5

60–69

2,1

70–83

5,7

História de tabagismo

Nunca foi tabagista

0,15

Somente charuto ou cachimbo

0,3

Ex-tabagista

1,5

Fumante atual ou aquele que parou de fumar nos últimos 9 anos (número médio de cigarros/dia)

1–9

0,3

10–20

1,0

21–40

2,0

41

3,9

Parar de fumar (anos)

3

1,4

4–6

1,0

7–12

0,5

13

0,1

Prevalência geral

Dados de entidades clínicas

0,7

Dados de comunidades

0,1

II. Multiplique os IP por diâmetro do nódulo, idade do paciente, história de tabagismo e prevalência de câncer para obter uma estimativa das chances de câncer de um nódulo pulmonar solitário (Odds CA):

Odds CA = IP Tamanho × IP Idade × IP Tabagismo × IP Prevalência

No exemplo: OddsCA = (1,5 × 2,1 × 1,0 × 0,7) = 2,21:1

III. Converta a chance em índice de probabilidade de câncer (IPCA):

IPCA = Odds CA/(1 + Odds CA) ×100 = %

No exemplo: IPCA (em %) = 2,21/(1 + 2,21) × 100 = 69%

*A RP é uma medição do grau preditivo do resultado de uma doença e é definido como a probabilidade do resultado estar presente em um paciente com doença dividida pela probabilidade do resultado estar presente em um paciente sem doença; i. e., é a razão dos verdadeiros-positivos com falsos-positivos ou de sensibilidade para 1– especificidade.

O exemplo é de um homem de 65 anos de idade, que fuma 20 cigarros/dia e que tem um nódulo de 2,0 cm.

Adaptado de Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ: Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. The American Review of Respiratory Disease 134 (3):449–452, 1986.

Exames de imagem por PET pode ajudar a diferenciar nódulos neoplásicos e benignos. A PET é mais frequentemente usada para imagear nódulos cuja probabilidade de ser neoplásicos é intermediária ou alta. Ela tem sensibilidade > 90% e especificidade em torno de 78% para detectar câncer. A atividade PET é quantificada pelo valor de absorção padronizado (SUV) de (18)F-2-desoxi-2-fluoro-D-glicose (FDG). SUV > 2,5 sugere câncer, enquanto nódulos com SUV < 2,5 têm maior probabilidade de ser benignos. Mas ocorrem tanto resultados falso-positivos como falso-negativos. Resultados falso-negativos são mais prováveis se os nódulos têm < 8 mm. O resultado falso-negativo de PET pode ser decorrente de tumores metabolicamente inativos e o resultado falso-positivo pode acontecer na vigência de uma variedade de condições infecciosas e inflamatórias.

As culturas podem ser úteis quando as informações da história clínica sugerirem uma causa infecciosa (p. ex., tuberculose, coccidioidomicose) como um diagnóstico possível.

As opções de teste invasivo incluem

  • TC ou aspiração com agulha transtorácica orientada por ultrassom

  • Broncoscopia flexível

  • Biópsia cirúrgica

Embora os cânceres possam ser diagnosticados por meio de biópsia, o tratamento definitivo é a ressecção. Assim, pacientes com alta probabilidade de câncer com uma lesão ressecável devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica. Contudo, a biópsia endobrônquica broncoscópica guiada por ultrassom dos linfonodos mediastinais está sendo cada vez mais utilizada. É recomendada por alguns especialistas como uma maneira menos invasiva de diagnosticar e estadiar cânceres pulmonares antes que os nódulos sejam ressecados cirurgicamente.

A aspiração por agulha transtorácica é melhor para lesões periféricas e é particularmente útil se etiologias infecciosas forem fortemente consideradas, pois usar a abordagem transtorácica, em vez da broncoscopia, evita a possibilidade de contaminação do espécime com organismos das vias respiratórias superiores. A principal desvantagem da aspiração transtorácica por agulha é o risco de pneumotórax, que é de cerca de 10%.

Broncoscopia flexível permite lavagem endobrônquica, escovação, aspiração com agulha e biópsia transbrônquica. O rendimento é melhor em lesões maiores, mais centralmente localizadas, mas avaliadores experientes utilizando escopos finos especialmente concebidos podem realizar com sucesso uma biópsia de lesões periféricas < 1 cm de diâmetro. Nos casos em que os nódulos não são acessíveis por essas abordagens menos invasivas, é necessária uma biópsia cirúrgica aberta.

Tratamento

  • Algumas vezes, cirurgia

  • Às vezes, observação

Se a presunção de doença maligna for muito baixa e a lesão for muito pequena (< 1 cm) ou o paciente se recusar ou não for candidato à intervenção cirúrgica, a observação é razoável. Recomenda-se o monitoramento com seguimento clínico no 3º mês, no 6º mês e, então, anualmente, durante 2 anos. Se a lesão não crescer por > 2 anos, provavelmente é benigna.

Quando o câncer é a causa mais provável ou quando as causas não malignas são pouco prováveis, os pacientes devem ser submetidos à ressecção, a não ser que a cirurgia esteja contraindicada em razão de baixa função pulmonar, comorbidades, ou recusa do consentimento.

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