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Broncoscopia

Por

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Broncoscopia é a introdução de endoscópio nas vias respiratórias.

A broncoscopia flexível com fibra óptica substituiu a broncoscopia rígida para virtualmente todas as indicações diagnósticas e para a maioria das indicações terapêuticas.

Indicações

Atualmente, utiliza-se broncoscopia rígida somente quando há a necessidade de orifício e canais mais amplos para a melhor visualização e instrumentação, como para

  • Investigar a hemorragia pulmonar intensa e ativa (em que o broncoscópio rígido pode identificar melhor a fonte de sangramento e, com seu canal mais amplo de sucção, pode aspirar melhor o sangue e prevenir a asfixia)

  • Visualizar e remover corpos estranhos aspirados em crianças

  • Visualizar lesões endobrônquicas obstrutivas para possível redução de volume com laser ou inserção de stent

Quase todos os broncoscópios flexíveis são compatíveis com vídeo colorido, facilitando a visualização da via respiratória e a documentação dos achados (ver tabela Indicações para broncoscopia flexível com fibra óptica).

Diagnosticamente, o broncoscópio flexível com fibra óptica permite

  • A visualização direta das vias respiratórias até os brônquios subsegmentares, incluindo estes

  • A coleta de secreções e células respiratórias por irrigação, escovamento e lavagem das vias respiratórias periféricas e dos alvéolos

  • A biópsia de estruturas endobrônquicas, parenquimatosas e mediastinais

Usos terapêuticos incluem

  • Aspiração das secreções retidas

  • Colocação de stent endobrônquico

  • Remoção de corpo estranho

  • Uso de dilatação com balão para aliviar as estenoses das vias respiratórias

Tabela
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Indicações para broncofibroscopia flexível com fibra óptica

Procedimento

Indicação

Diagnóstico

Radiografia de tórax anormal: para o diagnóstico da etiologia da pneumonia* em um paciente imunocomprometido; em um paciente imunocompetente com doença recorrente ou não resolvida; ou em um paciente com uma massa paratraqueal/mediastinal/hilar, massa ou nódulo parenquimatoso, especialmente em uma seção pulmonar proximal

Atelectasia (persistente)*

Tosse (persistente, inexplicável)*

Processo pulmonar difuso (biópsia pulmonar transbrônquica)

Avaliação quanto a rejeição em receptor de transplante de pulmão

Avaliação das vias respiratórias em um paciente queimado

Avaliação do rompimento brônquico em um paciente com trauma torácico

Abscesso pulmonar em um paciente sem dentes (suspeitar de lesão endobrônquica)

Citologia de escarro positiva em um paciente com uma radiografia torácica normal*

Suspeita de fístula traqueoesofágica

Rouquidão inexplicada ou paralisia das cordas vocais

Sibilância (localizada/fixa)

Terapêutico

Aspiração das secreções retidas*, †

Lavagem broncopulmonar (proteinose alveolar pulmonar)

Ressecção de tumor a laser‡

Controle de fístula broncopleural

Terapia fotodinâmica‡

Colocação de stent de via respiratória‡

Colocação de tubo endotraqueal em uma situação difícil (lesão cervical, anatomia anormal)

Remoção de corpo estranho‡

* A broncofibroscopia flexível com fibra óptica só é indicada após o fracasso de investigações e tratamentos menos invasivos.

† A broncofibroscopia flexível com fibra óptica não é um substituto para a fisioterapia respiratória, nebulização por broncodilatador e aspiração nasotraqueal; ela deve ser reservada para hipoxemia (em um paciente ventilado) e/ou atelectasia lobar secundária a secreções impactadas refratárias à terapia convencional.

‡Broncoscopia rígida proporciona mais controle para a instrumentação de broncoscopia flexível e pode ser útil.

Contraindicações

Contraindicações absolutas à broncoscopia incluem

  • Arritmias intratáveis que colocam a vida em risco

  • Incapacidade de oxigenar adequadamente o paciente durante o procedimento

  • Insuficiência respiratória aguda com hipercapnia (a menos que o paciente tenha sido entubado e ventilado pela traqueia)

  • Obstrução traqueal de alto grau

As contraindicações relativas à broncoscopia incluem

  • Paciente que não coopera

  • Infarto recente do miocárdio

  • Coagulopatia incorrigível

Deve-se realizar biópsia transbrônquica com cautela em portadores de uremia, obstrução da veia cava superior, ou hipertensão pulmonar em virtude do risco elevado de sangramento e pneumotórax. Entretanto, a inspeção das vias respiratórias é segura nesses pacientes.

Procedimento

A broncoscopia deve ser realizada somente por pneumologista ou cirurgião treinado em um local com monitoramento, tipicamente em setor de broncoscopia, centro cirúrgico ou unidade de terapia intensiva (para os pacientes em ventilação mecânica).

O paciente não deve receber nada por via oral por pelo menos 6 horas antes da broncoscopia e ter acesso IV, monitoramento intermitente da pressão arterial, oximetria de pulso contínua e monitoramento cardíaco. Deve-se utilizar suplementação de oxigênio.

Os pacientes normalmente recebem sedação consciente com benzodiazepínicos e/ou opioides de curta duração antes do procedimento para diminuir a ansiedade, o desconforto e a tosse. Em alguns centros, comumente usa-se anestesia geral (p. ex., sedação profunda com propofol e controle das vias respiratórias via entubação endotraqueal ou utilização de uma máscara laríngea) antes de uma broncoscopia.

A faringe e as cordas vocais são anestesiadas com lidocaína, com nebulização ou aerossol (1 ou 2%, até a dose máxima de 250 a 300 mg para um paciente de 70 kg). O broncoscópio é lubrificado e passado pela narina, boca com o uso de uma via respiratória oral ou bloco de mordida, ou uma via respiratória artificial como um tubo endotraqueal. Após a inspeção da nasofaringe e da laringe, o broncoscópio é passado pelas pregas vocais durante a inspiração e para dentro da traqueia e das vias respiratórias superiores.

Podem-se realizar vários procedimentos subsidiários, se necessário, com ou sem orientação fluoroscópica:

  • Lavagem brônquica: injeta-se soro fisiológico pelo broncoscópio; o soro é então aspirado das vias respiratórias.

  • Escovamento brônquico: insere-se uma escova pelo broncoscópio, que é utilizada para raspar lesões suspeitas com o intuito de obter amostras de células.

  • Lavagem broncoalveolar: infunde-se 50 a 200 mL de soro fisiológico estéril na árvore broncoalveolar distal e, a seguir, a aspiração de líquido recupera células, proteínas e microrganismos localizados no nível alveolar. Áreas locais de edema pulmonar criadas pela lavagem podem desencadear hipoxemia transitória.

  • Biópsia transbrônquica: inserem-se fórceps pelo broncoscópio e vias respiratórias para realizar biópsia em um ou mais locais do parênquima pulmonar. Realiza-se biópsia transbrônquica sem orientação por raios-X, mas evidências sustentam o aumento da capacidade diagnóstica e baixa incidência de pneumotórax quando se utiliza a orientação fluoroscópica.

  • Aspiração transbrônquica por agulha: insere-se uma agulha retrátil pelo broncoscópio, que pode ser usada para coletar amostras de linfonodos ou massas mediastinais. Pode-se utilizar ultrassonografia endobrônquica (EBUS) para ajudar a orientar a biópsia por agulha.

Em geral, os pacientes recebem suplementação de oxigênio e são observados por 2 a 4 horas após o procedimento. O retorno do reflexo do vômito e a manutenção da saturação de oxigênio ao não receber suplementação de oxigênio são os dois índices primários da recuperação.

A prática habitual é obter a radiografia de tórax posteroanterior expiratória após a biópsia pulmonar transbrônquica a fim de excluir pneumotórax.

Complicações

Complicações graves são incomuns; sangramento menor a partir do local de biópsia e febre ocorrem em 10 a 15% dos pacientes. Os pacientes podem apresentar aumento da tosse após a lavado broncoalveolar. Raramente, a anestesia tópica provoca laringospasmo, espasmo brônquico, convulsões, metemoglobinemia com cianose refratária, ou arritmias ou parada cardíacas.

Broncoscopia por si só pode causar

  • Edema laríngeo leve ou lesão com rouquidão

  • Hipoxemia em pacientes com troca gasosa comprometida

  • Arritmias (mais comumente contrações atriais prematuras, batimentos ventriculares prematuros ou bradicardia)

  • Transmissão da infecção a partir de equipamentos não esterilizados de maneira ideal (muito rara)

A mortalidade é de 1 a 4/10.000 pacientes. Os idosos e outros com comorbidades graves (DPOC grave, doença coronariana, pneumonia com hipoxemia, neoplasia avançada e disfunção mental) apresentam riscos mais elevados.

A biópsia transbrônquica pode causar pneumotórax (2 a 5%), hemorragia significativa (1 a 1,5%) ou morte (0,1%), mas a realização do procedimento muitas vezes evita a necessidade de toracotomia.

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