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Pneumonite e pneumonia por aspiração

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo mar 2019
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A pneumonite e a pneumonia por aspiração são provocadas pela inalação de substâncias tóxicas, geralmente conteúdo gástrico, para os pulmões. O resultado pode ser pneumonite indetectável ou química, pneumonia bacteriana, ou obstrução das vias respiratórias. Os sintomas incluem tosse e dispneia. O diagnóstico baseia-se em manifestações clínicas e radiografia de tórax. O tratamento e o prognóstico diferem quanto à substância aspirada.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

A aspiração pode causar inflamação pulmonar (pneumonite química), infecção (pneumonia bacteriana ou abscesso pulmonar) ou obstrução das vias respiratórias. Entretanto, a maioria dos episódios de aspiração provoca sintomas leves ou pneumonite, em vez de infecção ou obstrução, e alguns pacientes aspiram sem sequelas. Afogamento também pode causar inflamação dos pulmões.

Os fatores de risco de aspiração incluem

  • Cognição ou nível de consciência prejudicado

  • Deglutição prejudicada (como ocorre depois de alguns acidentes vasculares encefálicas ou outras doenças neurológicas)

  • Vômitos

  • Dispositivos e procedimentos gastrointestinais (p. ex., colocação de sonda nasogástrica)

  • Procedimentos odontológicos

  • Dispositivos e procedimentos respiratórios (p. ex., colocação de tubo endotraqueal) — ver Pneumonia associada a ventilação mecânica)

  • Doença do refluxo gastroesofágico

Fisiopatologia

Pneumonite química

Múltiplas substâncias são diretamente tóxicas aos pulmões ou estimulam uma resposta inflamatória quando aspiradas; o ácido gástrico é o mais comum dessas substâncias aspiradas, mas outras incluem produtos à base de petróleo (particularmente de baixa viscosidade, como a vaselina) e óleos laxativos (como óleo mineral, óleo de mamona ou parafina), todos os quais provocam pneumonia lipoide. A aspiração de gasolina e querosene também provoca pneumonite química (ver Intoxicação por hidrocarbonetos).

O conteúdo gástrico provoca lesão principalmente por causa de ácido gástrico, embora a alimentação e outros materiais ingeridos (p. ex., carvão ativado para o tratamento de superdosagem) sejam prejudicais em quantidade. O ácido gástrico provoca queimadura química das vias respiratórias e dos pulmões, acarretando broncoconstrição rápida, atelectasia, edema e hemorragia alveolar. Essa síndrome pode desaparecer de forma espontânea, habitualmente em poucos dias, ou progredir para síndrome do desconforto respiratório agudo. Algumas vezes, ocorre superinfecção de infecção bacteriana.

A aspiração de óleo de petróleo ou vaselina provoca pneumonia lipoide exógena, que é caracterizada histologicamente por inflamação crônica granulomatosa com fibrose.

Pneumonia por aspiração

Indivíduos saudáveis comumente aspiram pequenas quantidades de secreções orais, mas os mecanismos de defesa normais geralmente eliminam o inóculo sem sequelas. A aspiração de grandes quantidades ou a aspiração em um paciente com comprometimento das defesas pulmonares com frequência provoca pneumonia e/ou abscesso pulmonar. Os pacientes idosos tendem a aspirar por causa de condições associadas ao envelhecimento que alteram a consciência, como o uso sedativo e distúrbios (p. ex., distúrbios neurológicos, fraqueza). O empiema (ver Efusão pleural)ocasionalmente também complica a aspiração.

Patógenos gram-negativos enterais e anaeróbios bucais são a causa mais frequente de pneumonia por aspiração.

Sinais e sintomas

Sinais e sintomas incluem

  • Tosse

  • Febre

  • Dispneia

  • Desconforto no peito

A pneumonite química provocada por conteúdo gástrico causa dispneia aguda com tosse às vezes com produção de escarro róseo e espumoso, taquipneia, taquicardia, febre, estertores difusos e sibilos. Quando óleo de petróleo ou vaselina é aspirado, a pneumonite pode ser assintomática e detectada acidentalmente por radiografia do tórax ou pode se manifestar por febre de baixa intensidade, perda ponderal gradual e estertores.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

Para pneumonia por aspiração, radiografia de tórax, frequentemente, mas não de maneira exclusiva, revela um infiltrado nos segmentos pulmonares pendentes, isto é, no segmento superior de lobo inferior ou no segmento posterior de lobo superior. No abscesso pulmonar relacionado com a aspiração, a radiografia de tórax pode mostrar uma lesão cavitária. A tomografia computadorizada (TC) com contraste é mais sensível e específica para abscesso pulmonar e mostrará uma lesão redonda cheia de líquido ou com um nível hidroaéreo. Em pacientes com aspiração de óleo de petróleo ou vaselina, os achados da radiografia de tórax variam; consolidação, cavitação, infiltrados intersticiais ou nodulares, derrame pleural e outras alterações podem ser de progressão lenta.

Os sinais de aspiração contínua podem incluir pigarro frequente ou tosse de aparência úmida depois de comer. Às vezes nenhum sinal está presente, e a aspiração contínua só é diagnosticada via esofagografia com bário modificada, feita para excluir um distúrbio de deglutição subjacente.

Tratamento

  • Antibióticos

O tratamento é de suporte, frequentemente envolvendo suplementação de oxigênio e ventilação mecânica. Antibióticos (um betalactâmico/inibidor de betalactamase ou clindamicina) muitas vezes são administrados para pacientes com aspiração gástrica conhecida ou comprovada por causa da dificuldade de excluir uma infecção bacteriana como um fator contributivo ou principal; mas se nenhum infiltrado se desenvolver após 48 a 72 horas, os antibióticos podem ser interrompidos.

Deve-se evitar substâncias tóxicas potencialmente causativas. Relatos sugerem que corticoides sistêmicos podem ser benéficos em pacientes com aspiração de óleo de petróleo ou vaselina.

Para a pneumonia por aspiração, as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendam um betalactâmico/inibidor de betalactamase, clindamicina ou um carbapenema. Alguns exemplos incluem a clindamicina, 600 mg, IV a cada 8 horas (seguido de 300 mg, VO, a cada 6 horas) e a amoxicilina/clavulanato, 875 mg, IV a cada 12 h. A duração do tratamento é geralmente de 1 a 2 semanas.

Otratamento do abscesso pulmonar é com antibióticos e, às vezes, drenagem cirúrgica ou percutânea.

Prevenção

Estratégias para prevenir a aspiração são importantes para os cuidados e desfechos clínicos gerais. Para pacientes com diminuição no nível de consciência, evitar a ingestão oral de alimentos e fármacos e elevar a cabeceira do leito acima de 30 graus podem ajudar. Fármacos sedativos devem ser interrompidas. Os pacientes com disfagia (decorrente de acidente vascular encefálico ou outras condições neurológicas) podem exigir dietas com texturas especializadas para reduzir o risco da aspiração. Um fonoaudiólogo pode ser capaz de treinar os pacientes em estratégias específicas (exercícios para o queixo etc.) para reduzir o risco da aspiração. Para pacientes com disfagia grave, uma gastrostomia percutânea ou tubo de jejunostomia muitas vezes é usado, embora não esteja claro se essa estratégia realmente reduz o risco de aspiração.

A otimização da higiene bucal e a prestação de cuidados regulares por um dentista podem ajudar a prevenir o desenvolvimento de pneumonia ou abscesso em pacientes com aspiração repetida.

Pontos-chave

  • Deve-se testar os pacientes com pneumonite por aspiração e pneumonia por aspiração para ver se há algum transtorno da deglutição subjacente.

  • A pneumonia por aspiração deve ser tratada com antibióticos; o tratamento da pneumonite por aspiração é principalmente de suporte.

  • A prevenção secundária da aspiração usando medidas diversas é um componente chave dos cuidados para os pacientes afetados.

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