P. jirovecii é um microrganismo onipresente, transmitido por aerossol e não causa qualquer doença em pacientes imunocompetentes. Contudo, alguns pacientes estão em risco de desenvolver pneumonia por P. jirovecii:
A maioria dos pacientes tem febre, dispneia e tosse improdutiva e seca que evolui ao longo de várias semanas (infecção pelo HIV) ou ao longo de vários dias (outras causas de comprometimento da imunidade celular). Dispneia é comum.
Diagnóstico
Os pacientes devem realizar radiografia de tórax e avaliação da oxigenação com oximetria de pulso.
Caracteristicamente, a radiografia de tórax revela infiltrados peri-hilares, difusos e bilaterais, mas 20 a 30% dos pacientes têm radiografias normais.
Pode haver hipoxemia mesmo quando a radiografia de tórax não revela infiltrados; esse achado pode ser uma pista importante para o diagnóstico. Quando a oximetria de pulso é anormal, frequentemente realiza-se uma gasometria arterial para evidenciar a gravidade da hipoxemia (incluindo um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio).
Se feitos, os testes de função pulmonar mostram alteração na capacidade de difusão (embora isso raramente seja feito como um teste diagnóstico).
É necessária demonstração histopatológica do organismo para a confirmação do diagnóstico. Utiliza-se coloração metenamina-prata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado, Weigert-Gram ou com anticorpo monoclonal. Habitualmente, obtêm-se espécimes de escarro pela indução deste ou por broncoscopia. A sensibilidade varia de 30 a 80% para a indução do escarro e é > 95% para a broncoscopia com lavado broncoalveolar.
Prognóstico
Tratamento
O tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 4 a 5 mg/kg, IV ou VO, 3 vezes/dia, durante 14 a 21 dias. O tratamento pode ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, uma vez que os cistos de P. jirovecii persistem nos pulmões durante semanas. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes com aids envolvem erupção cutânea, neutropenia, hepatite e febre.
Regimes alternativos, que também são administrados por 21 dias, são
A principal limitação da pentamidina é a frequência elevada de efeitos adversos tóxicos, incluindo lesão renal grave, hipotensão e hipoglicemia.
Recomenda-se terapia concomitante com corticoides para pacientes com Pao2< 70 mmHg. O esquema sugerido consiste em prednisona 40 mg VO 2 vezes/dia (ou equivalente) durante os primeiros 5 dias, 40 mg VO 1 vez/dia nos 5 dias seguintes (ou 20 mg 2 vezes/dia) e, em seguida, 20 mg VO 1 vez/dia pelo resto do tratamento.
Prevenção
Os pacientes infectados pelo HIV que tiveram pneumonia por P. jirovecii ou que têm uma contagem de linfócitos T CD4+ < 200/microL devem receber profilaxia com SMX-TMP, 80/400 mg 1 vez/dia; se esse regime não for tolerado, pode ser utilizada dapsona, 100 mg, VO, 1 vez/dia ou pentamidina em aerossol, 300 mg 1 vez ao mês. Provavelmente, esses regimes profiláticos também são indicados para pacientes sem infecção pelo HIV com risco de pneumonia por P. jirovecii.
Pontos-chave
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Considerar pneumonia por P. jirovecii em pacientes imunodeprimidos, mesmo que tenham sintomas respiratórios leves e mesmo que raio-X de tórax seja normal.
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Fazer exame histopatológico do escarro induzido ou do escarro obtido por via broncoscópica.
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Tratar os pacientes com sulfametoxazol/trimetoprima, adicionando um corticosteroide se a Pao2 é < 70 mmHg.
