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Pneumonia associada a ventiladores

Por

Sanjay Sethi

, MD,

  • Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences
  • University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo mar 2019
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A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal. Os patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto, os microrganismos resistentes a antibióticos são uma preocupação significativa. Em pacientes em ventilação mecânica, a pneumonia geralmente se manifesta com febre, aumento da contagem de leucócitos, piora da oxigenação e aumento das secreções traqueais, que podem ser purulentas. Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e radiografia do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela coleta de espécime por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, prognóstico é ruim, em parte devido às comorbidades.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

A pneumonia associada a ventilação mecânica desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal. Isso é distinto da pneumonia intra-hospitalar, que é pneumonia que se desenvolve pelo menos 48 horas após a internação em pacientes que não estão em ventilação mecânica.

Etiologia

A causa mais comum da pneumonia associada a ventilação mecânica é a microaspiração de bactérias que colonizam a orofaringe e as vias respiratórias superiores em pacientes extremamente enfermos.

Fatores de risco

Aentubação endotraqueal é o principal fator de risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. A intubação endotraqueal rompe as defesas das vias respiratórias, compromete a tosse e a depuração mucociliar e facilita a microaspiração de secreções repletas de bactérias, que se acumulam acima do manguito do tubo endotraqueal insuflado. Além disso, as bactérias formam um biofilme sobre e dentro do tubo endotraqueal, que as protege dos antibióticos e das defesas do hospedeiro. O maior risco de PAV ocorre durante os 10 primeiros dias depois da entubação. Pneumonia associada à ventilação mecânica ocorre em 9 a 27% dos pacientes em ventilação mecânica.

Os principais fatores de risco para câncer endometrial são

  • Idade > 70 anos

  • Cirurgia abdominal ou torácica

  • Debilitação funcional

Patógenos

Patógenos e padrões de resistência antibiótica variam de forma significativa entre as instituições e podem variar dentro das instituições no decorrer de curtos períodos (p. ex., mês a mês). Antibiogramas locais no nível institucional que são atualizados regularmente são essenciais para determinar a antibioticoterapia empírica apropriada. Em geral, os patógenos mais importantes são o Pseudomonas aeruginosa, o Staphylococcus aureus, sensível à meticilina e i S. aureus resistente à meticilina (MRSA).

Outros patógenos importantes compreendem bactérias Gram-negativas entéricas (principalmente espécies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, espécies de Proteus e espécies de Acinetobacter).

S. aureus sensível a meticilina, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae estão comumente envolvidos quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, ao passo que P. aeruginosa, MRSA e microrganismos Gram-negativos entéricos se tornam mais comuns com a duração crescente da intubação ou internação.

Tratamento antibiótico intravenoso prévio (nos últimos 90 dias) aumenta significativamente a probabilidade de infecção por organismos resistentes a antibióticos, especialmente MRSA e infecção por Pseudomonas na PAV (1). A infecção por organismo resistente aumenta intensamente a taxa de mortalidade e morbidade. Outros fatores de risco de organismos resistentes a antibióticos específicos para PAV incluem

  • Choque séptico no momento da PAV

  • Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo PAV

  • Internação por ≥ 5 dias antes da ocorrência de PAV

  • Terapia de substituição renal antes do início da PAV

Doses elevadas de corticoides aumentam o risco de infecções por Legionella e Pseudomonas. Doenças pulmonares supurativas crônicas como fibrosecística e bronquiectasia aumentam o risco de patógenos gram-negativos, incluindo cepas resistentes a antibióticos.

Referência sobre etiologia

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Sinais e sintomas

A pneumonia em pacientes extremamente enfermos e em ventilação mecânica acarreta aumento da frequência respiratória e/ou cardíaca e febre ou alterações dos parâmetros respiratórios, como aumento das secreções purulentas ou piora da hipoxemia.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax e critérios clínicos (precisão limitada)

  • Às vezes, broncoscopia ou hemoculturas

O diagnóstico é imperfeito. Na prática, a pneumonia associada a ventilação é frequentemente presumida com base no surgimento de novo infiltrado na radiografia de tórax, que é efetuada para avaliar novos sinais e sintomas (p. ex., febre, maior volume de secreção, piora da hipoxemia) ou leucocitose. No entanto, nenhum sinal, sintoma, ou aspecto da radiografia é sensível ou específico para o diagnóstico, uma vez que todos podem ser provocados por atelectasia, embolia pulmonar, ou edema pulmonar e fazer parte dos achados clínicos da síndrome do desconforto respiratório agudo.

Recomendam-se coloração de Gram e culturas semiquantitivas de aspirados endotraqueais, pois embora não sejam definitivas para identificar infecção, orientam o tratamento na PAV. A coleta de secreções brônquicas das vias respiratórias inferiores para a cultura quantitativa produz espécimes mais confiáveis que podem diferenciar colonização de infecção. As informações obtidas a partir da amostragem brônquica reduzem o uso de antibióticos e ajudam a passar de um espectro mais amplo de antibióticos para um mais estreito. No entanto, não foi comprovado que isso melhora os resultados.

A medição dos mediadores inflamatórios no líquido do lavado broncoalveolar não mostrou ser confiável para a tomada de decisão sobre o início de antibióticos. O único achado que identifica de maneira confiável tanto a pneumonia como o microrganismo responsável é uma cultura de líquido pleural (obtida via toracentese em um paciente com derrame pleural) que é positiva para o patógeno respiratório.

As hemoculturas também são relativamente específicas se um patógeno respiratório for identificado, mas são insensíveis.

Prognóstico

A mortalidade associada à pneumonia adquirida no hospital é alta apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. Contudo, nem toda a taxa de mortalidade é atribuível à própria pneumonia; muitas das mortes estão relacionadas com a doença subjacente do paciente. A adequação da terapia antimicrobiana inicial claramente melhora o prognóstico. A infecção por bactérias gram-negativas ou gram-positivas resistentes a antibióticos piora o prognóstico.

Tratamento

  • Antibióticos escolhidos empiricamente agem contra organismos resistentes

Se houver suspeita de pneumonia adquirida em hospital, o tratamento é com antibióticos que são escolhidos empiricamente com base em

  • Padrões de sensibilidade local

  • Fatores de risco do paciente para patógenos resistentes a antibióticos

Nas diretrizes de 2007 , a Infectious Diseases Society of America e a American Thoracic Society usaram critérios muito amplos para definir a população em risco de infecção por patógenos resistentes a antibióticos, o que resultou na maioria dos pacientes com PAV exigirem terapia com antibióticos de amplo espectro contra MRSA e Pseudomonas resistentes. Novas recomendações de 2016 (1) enfatizam o uso de antibióticos empíricos com menor espectro quando possível. A terapia empírica para PAV sem fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos e para alta mortalidade (ventilação mecânica para pneumonia ou choque séptico), em uma instituição em que a incidência de MRSA é < 10% to 20% (de isolados de S. aureus) e de P. aeruginosa resistente é de < 10% para antibióticos antipseudomônicos empíricos comumente usados, pode incluir qualquer um dos seguintes:

  • Piperacilina/tazobactam

  • Cefepima

  • Levofloxacina

  • Imipeném

  • Meropeném

Doses dependem da função renal (ver tabela Doses habituais dos antibióticos comumente prescritos)

Em contextos de tratamento com taxas de MRSA 10% a > 20%, deve-se adicionar vancomicina ou linezolida. Em pacientes com alto risco de mortalidade ou que têm fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos, ou na ausência de antibiogramas locais confiáveis, as recomendações incluem terapia tripla utilizando 2 fármacos com atividade contra Pseudomonas e um fármaco com atividade contra MRSA:

  • Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenêmico antipseudomonas (imipenem, meropenem) ou um betalactâmico/inibidor da betalactamase (piperacilina/tazobactam)

  • Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina)

  • Linezolida ou vancomicina

Embora uso indiscriminado de antibióticos seja o principal fator contribuinte para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, a adequação dos antibióticos empíricos iniciais é o principal determinante de um resultado favorável. Dessa forma, o tratamento deve começar com a utilização inicial de fármacos de largo espectro, que são então substituídos pelo regime de espectro mais estreito possível com base na resposta clínica e nos resultados das culturas e testes de suscetibilidade a antibióticos.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Prevenção

Há algumas medidas que podem ajudar a prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica. A posição vertical ou semivertical reduz o risco de aspiração e de pneumonia em comparação com a posição reclinada e é o método mais simples e mais eficaz de prevenção. A ventilação não invasiva utilizando pressão positiva contínua das vias respiratórias (continuous positive airway pressure, CPAP) ou pressão positiva nas vias respiratórias em dois níveis pressóricos (BiPAP, bilevel positive airway pressure) impede a brecha na defesa das vias respiratórias que ocorre com a intubação endotraqueal e elimina a necessidade de intubação em alguns pacientes.

A aspiração contínua das secreções subglóticas, com a utilização de tubo endotraqueal especialmente desenhado e ligado ao dispositivo de sucção, parece reduzir o risco de microaspiração e a incidência de PAV.

A assepsia seletiva da orofaringe (usando gentamicina tópica, colistina e creme de vancomicina, ou uma combinação) ou de todo o trato gastrintestinal (usando polimixina, aminoglicosídio, ou quinolona, além de nistatina ou anfotericina B) é controversa devido às preocupações com cepas resistentes e porque a assepsia, ainda que diminua a incidência de pneumonia adquirida em hospital, não mostrou reduzir a mortalidade.

As culturas de controle e a troca rotineira dos circuitos do ventilador mecânico ou dos tubos endotraqueais não se revelaram capazes de diminuir a pneumonia associada à ventilação mecânica.

Pontos-chave

  • A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é aquela que se desenvolve pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal.

  • Os patógenos prováveis diferem daqueles que causam a pneumonia adquirida na comunidade e costumam exigir terapia antibiótica empírica inicial que é ativa contra organismos resistentes a antibióticos.

  • O diagnóstico é difícil. A cultura de um potencial patógeno no líquido pleural ou no sangue é o achado mais específico.

  • Reavaliar os pacientes 2 a 3 dias após o início do tratamento e alterar os antibióticos com base na cultura e dados clínicos disponíveis.

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