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Abscesso pulmonar

Por

Sanjay Sethi

, MD,

  • Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences
  • University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo dez 2017
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Abscesso pulmonar é a infecção necrosante caracterizada por lesão cavitária preenchida por pus. É quase sempre causado por aspiração de secreções orais por pacientes que têm comprometimento do nível de consciência. Os sintomas são tosse persistente, febre, sudorese e perda ponderal. O diagnóstico baseia-se principalmente na radiografia de tórax. Em geral, o tratamento é com clindamicina ou combinação de betalactâmicos/inibidores da betalactamase.

Etiologia

  • Aspiração das secreções orais (mais comum)

  • Obstrução endobrônquica

  • Disseminação hematogênica dos pulmões (menos comum)

A maioria dos abscessos pulmonares desenvolve-se após a aspiração de secreções orais por pacientes com gengivite ou higiene oral precária. Normalmente, os pacientes têm alteração da consciência em decorrência de intoxicação por álcool, drogas ilícitas, anestesia, sedativos, ou opioides. Pacientes mais idosos e incapazes de lidar com suas secreções orais, muitas vezes por causa de doença neurológica, também estão em risco. Os abscessos pulmonares também podem se desenvolver secundário à obstrução endobrônquica (p. ex., em decorrência de carcinoma brônquico) ou com a imunossupressão (p. ex., em decorrência de HIV/aids ou após transplantes e uso de fármacos imunossupressores).

Menos comumente, o abscesso pulmonar é uma complicação da pneumonia necrosante, que pode se desenvolver pela disseminação hematogênica nos pulmões, decorrente de tromboembolismo supurativo (p. ex., embolia séptica pelo uso de fármacos intravenosos IV]) ou endocardite do lado direito. Ao contrário da aspiração e obstrução, essas condições classicamente provocam abscessos pulmonares múltiplos, em vez de isolados.

Patógenos

Os patógenos mais comuns são as bactérias anaeróbias, mas cerca de metade dos casos envolve organismos aeróbios e anorganismo aeróbios ( Causas infecciosas de lesões pulmonares cavitárias). Os patógenos anaeróbios mais comuns são Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, e Bacteroides. Os patógenos aeróbios mais comuns são os estreptococos e os estafilococos — às vezes, o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Ocasionalmente, os casos são decorrentes de bactérias gram-negativas, especialmente de Klebsiella. Os pacientes imunocomprometidos com abscesso pulmonar são mais comumente infectados por Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram-negativos, mas também podem ter infecção por Nocardia, Mycobacteria sp ou fungos. Casos raros de gangrena pulmonar ou pneumonia fulminante com sepse foram relatados com agentes patogênicos como MRSA, Pneumococcus, eKlebsiella. Alguns pacientes, especialmente os habitantes de países em desenvolvimento, têm risco de ter abscesso por Mycobacterium tuberculosis e raros casos são decorrentes de infecção amebiana (p. ex., por Entamoeba histolytica), paragonimíase ou infecção por Burkholderia pseudomallei.

A introdução desses patógenos aos pulmões causa, primeiramente, inflamação que, ao longo de uma ou duas semanas, leva à necrose tecidual e, em seguida, à formação de abscesso. Mais comumente, o abscesso rompe-se em um brônquio e o seu conteúdo é expectorado, deixando uma cavidade preenchida por líquido e ar. Em cerca de um terço dos casos, a extensão direta ou indireta (via fístula broncopleural) para a cavidade pleural resulta em empiema.

Tabela
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Causas infecciosas de lesões pulmonares cavitárias

Causas

Exemplos (distúrbio)

Organismos aeróbios

Burkholderia pseudomallei*, §

Klebsiella pneumonia*

Nocardia sp

Pseudomonas aeruginosa*

Staphylococcus aureus

Streptococcus milleri

Outros estreptococos

Organismos anaeróbios

Actinomyces sp

Bacteroides sp*

Clostridium sp

Fusobacterium sp*

Peptostreptococcus sp

Prevotella sp*

Fungos

Aspergillus sp (aspergilose)

Blastomyces dermatitidis (blastomicose)

Coccidioides immitis (coccidioidomicose)

Cryptococcus neoformans (criptococose)

Histoplasma capsulatum (histoplasmose)

Pneumocystis jirovecii

Rhizomucor (mucormicose)

Rhizopus sp (mucormicose)

Sporothrix schenckii (esporotricose)

Micobactérias

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis§

Parasitas

Entamoeba histolytica (amebíase)§

Echinococcus granulosus (equinococose)§

Echinococcus multilocularis (equinococose)§

Paragonimus westermani (paragonimiase)§

*Bacilos gram-negativos.

Bacilos Gram-positivos.

Cocos Gram-positivos.

§Geralmente, essas causas só são vistas em certas áreas de alta prevalência ou após viagens para essas regiões.

Sinais e sintomas

Os sintomas do abscesso decorrentes de bactérias anaeróbias ou de infecções mistas por bactérias anaeróbias e aeróbias são, em geral, crônicos (p. ex., ocorrendo ao longo de semanas ou meses) e compreendem tosse produtiva, febre, sudorese noturna e perda ponderal. Os pacientes também podem apresentar hemoptise e dor pleurítica. O escarro pode ser purulento ou com hemoptoicos e, classicamente, apresenta odor e gosto ruins.

Os sintomas do abscesso decorrente de bactérias anaeróbias desenvolvem-se de forma mais aguda e assemelham-se aos da pneumonia bacteriana. Abscessos provocados por outros microrganismos diferentes dos anaeróbios (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) não acarretam secreções respiratórias pútridas e apresentam maior probabilidade de acometer regiões pulmonares não pendentes.

Os sinais de abscesso pulmonar, quando existentes, são inespecíficos e assemelham-se àqueles da pneumonia: atenuação dos sons respiratórios, indicando consolidação ou derrame, temperatura 38° C, estertores sobre a área comprometida, egofonia e macicez à percussão, na vigência de derrame. Em geral, os pacientes apresentam sinais de doença periodontal e história de enfermidade ou condição que provocou o comprometimento da consciência.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

  • Às vezes, TC

  • Culturas de escarro (a menos que a infecção anaeróbia seja muito provável), inclusive para fungos e micobactérias

  • Broncoscopia conforme necessário para excluir câncer, detectar patógenos incomuns como fungos ou micobactérias, e em pacientes imunocomprometidos

  • Cultura de qualquer líquido pleural

Presume-se a existência de abscesso pulmonar com base na história em um paciente que é propenso à aspiração em virtude de alterações da consciência ou disfagia e confirma-se o diagnóstico pela radiografia de tórax mostrando cavitação.

As lesões pulmonares cavitárias nem sempre são causadas por infecção. As causas não infecciosas das lesões pulmonares cavitárias incluem:

  • Enfisema ou bolhas com nível hidroaéreo

  • Bronquiectasia (sacular) cística

  • Câncer de pulmão

  • Infarto pulmonar

  • Nódulo de silicose nodular com necrose central

  • Embolia pulmonar

  • Sequestro pulmonar

  • Sarcoidose

  • Granulomatose com poliangiite

  • Nódulos pulmonares reumatoides

Na infecção anorganismo aeróbia decorrente de aspiração, a radiografia do tórax classicamente revela consolidação, com cavidade única contendo nível hidroaéreo nas porções dos pulmões que são pendentes quando o paciente se encontra na posição reclinada (p. ex., segmento posterior do lobo superior ou segmento posterior ou basal lateral dos lobos inferiores). Esse padrão ajuda a distinguir abscessos anorganismo aeróbios de outras causas de pneumopatia cavitária, como doença pulmonar difusa ou embólica que pode provocar múltiplas cavidades, ou tuberculose, que compromete os ápices.

A TC não é rotineiramente necessária (p. ex., se a cavitação estiver clara na radiografia de tórax em um paciente com fatores de risco de abscesso pulmonar). No entanto, a TC pode ser útil quando a cavitação for sugestiva, mas não for claramente vista na radiografia de tórax, quando há suspeita de uma massa pulmonar subjacente obstruindo a drenagem de um segmento pulmonar ou quando o abscesso precisa ser diferenciado de um empiema ou de bolhas com um nível hidroaéreo.

O carcinoma brônquico pode provocar obstrução, que causa pneumonia e formação de abscessos. Deve-se suspeitar de carcinoma brônquico em pacientes que não respondem ao tratamento antimicrobiano ou têm achados atípicos, como uma lesão cavitária e nenhuma febre. Algumas vezes, realiza-se broncoscopia para excluir o câncer ou a presença de um corpo estranho, ou para detectar agentes patogênicos incomuns, como fungos ou micobactérias. Faz-se uma broncoscopia se o paciente estiver imunocomprometido.

Culturas

As bactérias anaeróbias raramente são identificáveis na cultura, pois é difícil obter espécimes sem contaminação e, também, porque a maioria dos laboratórios não efetua cultura de anaeróbios adequadamente ou com frequência. Se o escarro for pútrido, admite-se que a infecção seja provocada por anaeróbios. No entanto, se houver empiema, o líquido pleural fornece uma boa fonte para a cultura anorganismo aeróbia.

Quando os achados clínicos tornam a infecção anorganismo aeróbia menos provável, presume-se que seja organismo aeróbia, fúngica, ou por micobactéria e se efetuam tentativas para identificar o patógeno. Culturas de escarro, aspirados brônquicos ou ambos são úteis.

Tratamento

  • Antibióticos IV ou, para os pacientes menos seriamente acometidos, antibióticos orais

  • Drenagem percutânea ou cirúrgica de qualquer abcesso que não responde a antibióticos ou de qualquer empiema

O tratamento é com antibióticos. Em geral, a clindamicina, 600 mg, IV a cada 6 a 8 h, é o fármaco de escolha, em virtude da sua excelente cobertura anorganismo aeróbia e estreptocócica. A primeira alternativa é a combinação de betalactâmico/inibidor da betalactamase (p. ex., ampicilina/sulbactam 1 a 2 g IV a cada 6 h). Outras alternativas incluem uma carbapenema (p. ex., imipenem/cilastatina 500 mg IV a cada 6 h) ou terapia de combinação com metronidazol 500 mg a cada 8 h mais 2 milhões de unidades de penicilina IV a cada 6 h. Para pacientes em situação menos grave, pode-se prescrever antibióticos por via oral, como clindamicina 300 mg por via oral a cada 6 h, ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO a cada 12 h. Os esquemas IV podem ser convertidos para por via oral quando o paciente desenvolver a defervescência. Para infecções muito graves, envolvendo MSRA, o melhor tratamento é a vancomicina ou a linezolida.

A duração ideal do tratamento não é conhecida, mas a prática comum é tratar até que a radiografia de tórax mostre desaparecimento completo ou escarro residual pequeno e estável, o que geralmente leva de 3 a 6 semanas ou mais. Em geral, quanto maior o abscesso, mais tempo será necessário para a resolução na radiografia.

A maioria das autoridades no assunto não recomenda fisioterapia torácica e drenagem postural em razão do potencial para desencadear a disseminação da infecção para outros brônquios, com a extensão da infecção ou da obstrução aguda.

Deve-se drenar o empiema associado. Remoção cirúrgica ou drenagem do abscesso pulmonar é necessária em aproximadamente 10% dos pacientes cujas lesões não respondem aos antibióticos, e aqueles que desenvolvem gangrena pulmonar. A resistência ao tratamento com antibióticos é mais comum com grandes cavidades e abscessos pós-obstrutivos. Se a febre não abaixa ou o paciente não melhora clinicamente após 7 a 10 dias, deve-se avaliar a procura de patógenos resistentes ou incomuns, obstrução das vias respiratórias e causas não infecciosas de cavitação.

Quando a cirurgia é necessária, lobectomia é o procedimento mais comum; ressecção do segmento pode ser suficiente para as lesões pequenas (cavidade com diâmetro < 6 cm). A pneumonectomia pode ser necessária para os abscessos múltiplos que não respondem à terapia medicamentosa ou contra gangrena pulmonar. Em pacientes que possam ter dificuldade em tolerar a cirurgia, a drenagem percutânea ou, raramente, a colocação broncoscópica de um cateter pigtail podem ajudar a facilitar a drenagem.

Pontos-chave

  • Abscessos pulmonares quase sempre são causados por aspiração das secreções orais por pacientes que têm comprometimento do nível de consciência; assim, bactérias anaeróbias estão entre os patógenos comuns.

  • Suspeitar de abscesso pulmonar em pacientes propensos à aspiração, que apresentem sintomas constitucionais e pulmonares subagudos, e cuja radiografia de tórax mostre lesões compatíveis, como cavidades.

  • Tratar inicialmente com antibióticos; se os pacientes não respondem em 7 a 10 dias, avaliá-los quanto a patógenos incomuns ou resistentes, lesões obstrutivas brônquicas e causas não infecciosas de cavitação pulmonar.

  • Drenar empiemas e considerar a remoção ou drenagem cirúrgica dos abcessos pulmonares que não respondem ao tratamento farmacológico e para gangrena pulmonar.

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