Dor ocular

História da doença atual deve abordar o início, a qualidade e a intensidade da dor e qualquer história de episódios anteriores (p. ex., episódios diários). Importantes sintomas associados incluem fotofobia verdadeira (apontar uma luz brilhante no olho não afetado causa dor no olho afetado quando o olho afetado está fechado), diminuição da acuidade visual, sensação de corpo estranho e dor ao piscar e ao mover o olho.

Na revisão dos sistemas devem-se buscar sintomas sugestivos de uma causa, incluindo a presença de uma aura (enxaqueca), febre e calafrios (infecção) e dor ao movimentar a cabeça, rinorreia purulenta, tosse produtiva ou noturna e halitose (sinusite).

A história clínica deve incluir doenças conhecidas que são fatores de risco de dor ocular, incluindo doenças autoimunes, esclerose múltipla, enxaqueca, sinusite e infecções. Fatores de risco adicionais incluem uso (e abuso) de lentes de contato (ceratite de lente de contato), exposição à luz solar excessiva ou à solda (ceratite ultravioleta), corpo estranho e lesão no olho ou cirurgia recente (endoftalmite).

Os sinais vitais são verificados quanto à presença de febre. O nariz é inspecionado por rinorreia purulenta e a face é palpada para a sensibilidade. Se o olho estiver vermelho, a região pré-auricular está marcada para adenopatia. Higiene durante o exame deve ser escrupulosa, ao examinar pacientes que têm quemose, adenopatia pré-auricular, ceratite ponteada ou uma combinação; esses achados sugerem ceratoconjuntivite epidêmica, que é altamente contagiosa.

Exame oftalmológico deve ser tão completo quanto possível para pacientes com dor no olho. A melhor acuidade visual corrigida é marcada. Campos visuais são normalmente testados por confrontação em pacientes com dor nos olhos, mas este teste pode ser insensível (particularmente para pequenos defeitos) e pouco confiável por causa da falta de cooperação do paciente. A luz é movida de um olho para o outro para verificar o tamanho pupilar e as respostas pupilares diretas e consensuais. Nos pacientes que têm dor no olho unilateral, uma luz brilhante é apontada no olho não afetado, enquanto o olho afetado está fechado; dor no olho afetado representa fotofobia verdadeira. Movimentos extraoculares são verificados. As estruturas orbitárias e periorbitárias são inspecionadas. Hiperemia conjuntival, que parece ser a mais intensa e confluente em torno da córnea e limbo, é chamada de hiperemia ciliar.

Exame com a lâmpada de fendaé realizada, se possível. A córnea é corada com fluoresceína e examinada sob a ampliação com luz azul cobalto. Se uma lâmpada de fenda não estiver disponível, a córnea pode ser examinada após coloração com fluoresceína com luz de Wood utilizando ampliação. Oftalmoscopia é feita e as pressões oculares são medidas (tonometria). Em pacientes com sensação de corpo estranho ou inexplicáveis abrasões da córnea, as pálpebras são evertidas e examinadas em busca de corpos estranhos.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Vômito, círculos em volta da luz ou edema corneano

• Sinais de infecção sistêmica (p. ex., febre)

• Diminuição da acuidade visual

• Proptose

• Motilidade extraocular prejudicada

Os achados sugestivos estão listados na tabela Algumas causas de dor ocular. Alguns achados sugerem categorias de distúrbios.

A sensação de dor ocular é descrita como sensação de corpo estranho ou de “algo que arranha” e, na maioria das vezes, é causada por alterações na pálpebra, conjuntiva e córnea. Fotossensibilidade é possível.

Dor superficial com fotofobia é muitas vezes acompanhada por sensação de corpo estranho e dor ao piscar, o que sugere lesão da córnea, na maioria das vezes por corpo estranho ou abrasão.

Dor mais profunda, muitas vezes descrita como latejante, geralmente indica um distúrbio grave, como glaucoma, uveíte, esclerite, endoftalmite, celulite orbitária ou pseudotumor orbitário. Nesse grupo, edema palpebral e/ou proptose e comprometimento dos movimentos extraoculares ou da acuidade visual sugerem pseudotumor orbitário, celulite orbitária ou, possivelmente, endoftalmite grave. Febre, calafrios e sensibilidade sugerem infecção (p. ex., celulite orbitária, sinusite, sepse).

Olhos vermelhos sugerem que a dor é causada por distúrbio ocular, em vez de referida.

Se a dor se desenvolve no olho afetado em resposta a luz brilhante no olho não afetado quando o olho afetado é fechado (fotofobia real), a causa é, mais frequentemente, lesão corneana ou uveíte.

Rubor ciliar sugere inflamação intraocular (p. ex., uveíte ou glaucoma) e não conjuntival.

Se um anestésico tópico (p. ex., proparacaína) tirar a dor ocular, a causa é provavelmente um distúrbio da córnea.

Alguns achados são mais sugestivos de distúrbios particulares. Dor e fotofobia alguns dias depois de um trauma ocular contuso sugerem uveíte pós-traumática. Trabalhar com perfuração de metal é um fator de risco de corpo estranho intraocular. Dor com movimento dos músculos extraoculares e perda de resposta pupilar à luz são desproporcionais à perda da acuidade visual que sugere neurite óptica.

Exames normalmente não são necessários, com algumas exceções (ver tabela Algumas causas de dor ocular). Gonioscopia é feita se houver suspeita de glaucoma, com base no aumento da pressão intraocular. Exames de imagem, geralmente TC ou RM, são feitos somente se houver suspeita de pseudotumor orbitário ou celulite orbitária ou se houver suspeita de sinusite, mas o diagnóstico não está claro. RM é frequentemente realizada quando há suspeita de neurite óptica, procurando lesões desmielinizantes no cérebro, sugerindo esclerose múltipla.

Líquidos intraoculares (humor vítreo ou aquoso) podem ser cultivados por suspeita de endoftalmite. Culturas virais podem ser utilizadas para confirmar herpes-zóster oftálmico ou ceratite por herpes simples, se o diagnóstico não for clinicamente claro.