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Queratite por herpes simples

(Ceratoconjuntivite por herpes simples)

Por

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo ago 2018
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É uma infecção corneana causada pelo vírus da herpes simples. Pode acometer a íris. Sinais e sintomas incluem sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e hiperemia de conjuntiva. As recorrências podem causar hipoestesia da córnea, úlceras e formação de cicatriz com comprometimento visual. O diagnóstico baseia-se na característica úlcera dendrítica da córnea e, às vezes, em cultura viral. O tratamento é realizado com agentes antivirais tópicos e, algumas vezes, sistêmicos.

O herpes simples geralmente afeta a superfície da córnea, mas às vezes envolve o estroma corneano (as camadas mais profundas da córnea). Envolvimento do estroma é provavelmente uma resposta imunológicia contra o vírus.

Como ocorre em todas as infecções pelo vírus do herpes simples, a primoinfecção, seguida de uma fase de latência na qual o vírus penetra nas raízes nervosas. Vírus latente pode reativar, causando sintomas recorrentes.

Sinais e sintomas

Infecção primária

A infecção inicial (primária) costuma ser uma conjuntivite autolimitante não específica, muitas vezes no início da infância geralmente sem envolvimento da córnea. Os sintomas iniciais são sensação de corpo estranho, lacrimejamento, fotofobia e hiperemia conjuntival. Blefarite vesicular (bolhas na pálpebra) podem surgir na sequência; os sintomas se agravam, a visão piora e as bolhas se rompem e ulceram, então se resolvem sem cicatriz dentro de uma semana.

Infecção recorrente

As recidivas geralmente ocorrem como ceratite epitelial (também chamada de ceratite dendrítica) com a sensação de laceração por corpo estranho e lesão ramificada característica do epitélio da córnea (dendríticas ou sinuosas) com terminações bulboides, que se coram com fluoresceína. As múltiplas recidivas podem resultar em hipoestesia ou anestesia da córnea, ulceração, formação de cicatriz permanente e redução da visão.

Envolvimento estromal

A maioria dos pacientes com ceratite disciforme, que envolve primariamente o endotélio corneano, tem história de ceratite epitelial. Ceratite disciforme é uma área localizada na forma de disco com edema e embaçamento corneanos secundários acompanhados de uveíte anterior. Essa forma pode causar dor e perda reversível da visão.

Ceratite do estroma pode causar necrose e dor de forte intensidade, fotofobia, sensação de corpo estranho e diminuição irreversível da visão.

Diagnóstico

  • Exame com lâmpada de fenda

A biomicroscopia é obrigatória. Achar lesões dendríticas é o suficiente para confirmar o diagnóstico na maioria dos casos. Quando a aparência não é característica, o diagnóstico definitivo pode ser obtido por cultura viral da lesão.

Tratamento

  • Trifluridina ou ganciclovir tópicos

  • Aciclovir ou valaciclovir, por via oral ou IV

  • Para o envolvimento estromal ou uveíte, corticoides tópicos, além de fármacos antivirais

A maioria dos pacientes é tratada por um oftalmologista. Se envolvimento estromal ou uveral ocorrer, o tratamento é mais profundo e o encaminhamento para um oftalmologista é obrigatório.

A terapia tópica (p. ex., gel de ganciclovir a 0,15% aplicado a cada 3 horas com o paciente acordado [5 vezes ao dia] ou gotas de trifluridina a 1% gotas a cada 2 h com o paciente acordado [9 vezes ao dia]) geralmente é eficaz. Alternativamente, aciclovir, 400 mg VO 5 vezes ao dia (ou 3 vezes ao dia para ceratite por herpes simplex recorrente) ou valaciclovir, 1000 mg VO bid é indicado. Pacientes imunocomprometidos podem exigir antivirais IV (p. ex., aciclovir, 5 mg/kg IV a cada 8 h, por 7 dias). Se o epitélio que circunda a área de dendritos estiver frouxo e edemaciado, o desbridamento por meio de fricção suave com um cotonete, antes de iniciar a terapia medicamentosa, pode apressar a cicatrização.

Corticoides tópicos são contraindicados na ceratite epitelial, mas podem ser eficazes quando utilizados com um agente antiviral nos casos de envolvimento estromal tardio (ceratite disciforme ou estromal) ou uveíte. Em tais casos, pode-se administrar aos pacientes acetato de prednisolona 1% instilado inicialmente a cada 2 h, alongando o intervalo para cada 4 a 8 h, com a melhora dos sintomas. Fármacos de uso tópico para aliviar a fotofobia incluem atropina a 1% ou escopolamina 0,25%, instilados tid.

Pontos-chave

  • Ceratite por herpes simplex normalmente é uma recorrência da infecção ocular primária por herpes simplex que era tipicamente uma conjuntivite inespecífica e autolimitante.

  • Achados característicos incluem lesão corneana da ramificação dendrítica ou serpentina (indicando ceratite dendrítica) ou edema e ofuscamento corneanos localizados em forma de disco além de uveíte anterior (indicando ceratite disciforme).

  • O diagnóstico é confirmado pela presença de úlcera dendrítica ou por cultura viral.

  • O tratamento requer antivirais, normalmente ganciclovir ou trifluridina tópico ou aciclovir ou valaciclovir oral.

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