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Úlcera da córnea

Por

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo ago 2018
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A úlcera de córnea é um defeito epitelial com inflamação subjacente (que logo resulta em necrose do tecido da córnea) devido à invasão por bactérias, fungos, vírus, ou de Acanthamoeba. Ela pode ser iniciada por trauma mecânico ou deficiências nutricionais. Os sintomas são rubor progressivo, sensação de corpo estranho, dor, fotofobia e lacrimejamento. O diagnóstico é por biomicroscopia, coloração de fluoresceína e estudos microbianos. O tratamento com antimicrobianos tópicos e gotas cicloplégicas é urgente e requer um oftalmologista.

Etiologia

As úlceras da córnea têm muitas causas ( Causas das úlceras de córnea). As úlceras bacterianas são mais comumente causadas pelo uso de lentes de contato e raramente são provocadas por infecção secundária por abrasão traumática ou ceratite por herpes simples. A resposta terapêutica depende principalmente das espécies bacterianas, e pode ser particularmente refratária ao tratamento. O período de tempo para úlceras varia. Úlceras causadas por Acanthamoeba (também mais comumente por exposição a água contaminada usando lentes de contato) e por fungos (mais frequentemente por trauma com material de origem vegetal) são indolentes, porém progressivas; as causadas por Pseudomonas aeruginosa (vistas com mais frequência nos usuários de lentes de contato) evoluem rapidamente, causando necrose extensa e profunda da córnea. O uso de lentes de contato inadequadamente desinfetadas ou durante o sono pode causar úlceras de córnea ( Lentes de contato : Cuidados e complicações).

Tabela
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Causas das úlceras de córnea

Categoria

Exemplos

Anormalidades corneanas não traumáticas

Ceratopatia bolhosa (bolhas rompidas)

Penfigoide da mucosa (causando triquíase e defeitos persistentes no epitélio da córnea decorrentes de falha das células estaminais epiteliais da córnea)

Herpes simples com infecção secundária bacteriana secundária

Olhos secos, primária

Olhos secos, secundária (p. ex., ceratite neurotrófica)

Tracoma (com triquíase secundária)

Abrasão corneana

Trauma penetrante na córnea

Corpo estranho da córnea (raro)

Lentes de contato (mais comumente quando usadas ao dormir e/ou desinfetadas inadequadamente)

Anormalidades das pálpebras

Fechamento ocular incompleto (p. ex., devido a lagoftalmo, paralisia dos nervos faciais periféricos, defeitos palpebrais após trauma ou exoftalmia)

Deficiências nutricionais

Desnutrição proteica

Fisiopatologia

Úlceras são caracterizadas por defeitos epiteliais da córnea com inflamação subjacente e rápido desenvolvimento de necrose do estroma da córnea. As úlceras da córnea tendem a curar com tecido cicatricial, o que resulta na opacificação da córnea e diminuição da acuidade visual. Uveíte, perfuração da córnea com prolapso da íris, pus na câmara anterior (hipópio), panoftalmite e destruição do olho pode ocorrer se não houver tratamento e, algumas vezes, mesmo com o melhor tratamento disponível, especialmente quando o tratamento é postergado. Os sintomas e complicações mais graves tendem a ocorrer com úlceras mais profundas.

Sinais e sintomas

Hiperemia conjuntival, dor ocular, sensação de corpo estranho, fotofobia e lacrimejamento podem ser mínimos inicialmente.

A úlcera de córnea começa como um defeito epitelial que cora com fluoresceína e uma área fosca subjacente acinzentada, circunscrita, de opacidade superficial (representando um infiltrado). Subsequentemente, a úlcera supura e necrosa para formar uma úlcera escavada. Hiperemia conjuntival circuncorneana considerável é usual. Em casos de longa duração, os vasos sanguíneos podem crescer a partir do limbo (neovascularização da córnea). A úlcera pode se espalhar e envolver toda a extensão da córnea e/ou penetrar profundamente. Hipópio (camadas de leucócitos na câmara anterior) pode ocorrer.

Úlceras corneanas causadas por Acanthamoeba são muito dolorosas e podem demonstrar defeitos transitórios de epitélio corneano, múltiplos infiltrados estromais e, mais tarde, um grande infiltrado anular. As úlceras fúngicas, que tendem mais à cronicidade do que as bacterianas, apresentam infiltrados densos e, ocasionalmente, exibem várias ilhas espalhadas de infiltrado periférico (lesões satélites).

Diagnóstico

  • Exame com lâmpada de fenda

O diagnóstico é feito por biomicroscopia, a partir de um infiltrado corneano com um defeito epitelial sobrejacente que cora com fluoresceína. Todas as úlceras, exceto as pequenas, devem ser cultivadas por raspagem com uma lâmina nº 15 descartável, espátula de platina estéril ou pinça de joalheiro (normalmente por um oftalmologista). Exame microscópico de raspados pode identificar Acanthamoeba.

Tratamento

  • Inicialmente, terapia empírica com antibiótico de amplo espectro tópico

  • Mais específico da terapia antimicrobiana dirigido para a causa

O tratamento para úlceras de córnea, independentemente da causa, inicia-se com moxifloxacino a 0,5% ou gatifloxacino a 0,3 a 0,5%, em úlceras menores, reforçado (mais que a concentração de choque) com colírios antibióticos, como tobramicina, 15 mg/mL, e cefazolina, 50 mg/mL, no caso de úlceras maiores, particularmente aquelas próximas ao centro da córnea. O uso frequente (p. ex., a cada 15 minutos, em 4 doses, e depois a cada 1 hora) é necessário no início. É contraindicado o uso de tampão por formar um ambiente escuro e aquecido que favorece o crescimento bacteriano e atrapalha na administração da medicação tópica.

Trata-se herpes simples com colírio de trifluridina a 1% a cada 2 h durante o período de vigília até um total de 9 vezes ao dia; gel de ganciclovir a 0,15% 5 vezes ao dia, valaciclovir 1000 mg VO bid; ou aciclovir 400 mg VO 5 vezes ao dia (ou tid para ceratite por herpes simples recorrente) por cerca de 14 dias.

As úlceras fúngicas são tratadas com um ou mais colírios antifúngicos [p. ex., natamicina a 5%, anfotericina B a 0,15% e, algumas vezes, voriconazol a 1% (que é menos eficaz)], inicialmente a cada 1 hora durante o dia e a cada 2 h durante a noite. As infecções profundas podem exigir o acréscimo de voriconazol oral, 2 doses de 400 mg bid e, depois, 200 mg bid; cetoconazol 400 mg uma vez ao dia, fluconazol uma dose de 400 mg e a seguir, no dia seguinte, 200 mg uma vez ao dia; ou itraconazol uma dose de 400 mg e, no dia seguinte, 200 mg em única dose.

E se Acanthamoeba é identificado, a terapia pode incluir propamidina tópica a 0,1%; neomicina a 0,175%; e biguanida de polihexametileno a 0,02% ou cloro-hexidina a 0,02% suplementado com miconazol a 1%, clotrimazole a 1%; ou cetoconazol oral, 400 mg uma vez ao dia ou itraconazole 400 mg, uma vez ao dia, então 200 mg uma vez ao dia. Colírios são usados a cada 1 ou 2 h até que a melhora clínica seja evidente, sendo depois gradualmente reduzidos para 4 vezes ao dia e mantidos por meses até a resolução completa da inflamação. Biguanida de poliexametileno e clorexidina não estão disponíveis para uso oftalmológico, mas podem ser preparadas em farmácias de manipulação.

Para todas as úlceras, o tratamento pode também incluir cicloplegia, como atropina 1% ou escopolamina 0,25%, 1 gota tid, para diminuir dor de úcera corneana e reduzir a formação de uma sinéquia posterior. Em casos graves, desbridamento do epitélio infectado ou mesmo ceratoplastia penetrante podem ser necessários. Pacientes que não seguem corretamente o tratamento ou que apresentam úlceras grandes, centrais ou refratárias devem ser hospitalizados. Alguns pacientes muito selecionados podem ser tratados de forma adjuvante com colírio de corticoide (p. ex., acetato de prednisolona a 1% qid durante uma semana, desmamado ao longo de 2 a 3 semanas). A aparência final da cicatriz e a acuidade visual final não melhoram com corticoides tópicos. Corticosteroides tópicos diminuem a dor e a fotofobia e aceleram o aumento da acuidade visual de forma significativa. Como há um risco muito pequeno de piora da úlcera, a indicação de acrescentar corticosteroides tópicos é somente quando o paciente precisa voltar a exercer suas funções normais (p. ex., trabalhar, dirigir, etc.) o mais cedo possível. Esse tratamento só deve prescrito por oftalmologistas e deve ser restrito aos pacientes para os quais as evidências clínicas e microbiológicas indiquem uma resposta favorável ao tratamento antimicrobiano e que possam ser monitorados de perto.

Pontos-chave

  • Causas de úlceras da córnea são infecção corneana (incluindo uso excessivo de lentes de contato), trauma ocular, anormalidades da pálpebra e deficiências nutricionais.

  • As úlceras pode ser acompanhadas de hiperemia circuncorneana e sobreposição das camadas de leucócitos na câmara anterior (hipópio).

  • Todas as úlceras corneanas, exceto as menores, são normalmente cultivadas por um oftalmologista.

  • O tratamento geralmente envolve aplicação frequente (p. ex., a cada 1 a 2 h, o dia todo) de antimicrobianos tópicos.

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