Avaliação do paciente oftalmológico

O primeiro passo na avaliação oftálmica é registrar a acuidade visual. Muitos pacientes não dispõem esforço total. Fornecer tempo e tentar persuadir os pacientes tende a produzir resultados mais precisos. A acuidade visual é medida com e sem os óculos do próprio paciente. Se os pacientes não têm óculos, um refrator pinhole é utilizado. Se um refrator pinhole comercial não está disponível, o exame pode ser feito à beira do leito, abrindo buracos através de um pedaço de cartão com uma agulha de calibre 18 e variando ligeiramente o diâmetro de cada orifício. Pacientes escolhem a abertura que corrige melhor a visão. Se com refração corrige-se a acuidade, o problema então é um erro de refração. Refração pinhole é uma forma rápida e eficaz para diagnosticar erros de refração, que são a causa mais comum de visão turva. No entanto, com refração pinhole, a melhor correção é geralmente de apenas cerca de 20/30, e não 20/20.

A acuidade visual em cada olho é testada com o olho oposto coberto com um objeto sólido (não os dedos do paciente, que podem se separar durante o teste). Pacientes olham para uma tabela colocada a 6 m de distância. Se este teste não pode ser feito, a acuidade pode ser medida por meio de um cartão gráfico colocado a cerca de 36 cm a partir do olho. A visão normal e anormal é quantificada pela notação de Snellen. Uma notação de Snellen de 20/40 (6/12) indica que a menor letra que pode ser lida por alguém com visão normal a 12 m tem de ser trazida a 6 m antes de ser reconhecida pelo paciente. A visão registrará as menores linhas em que o paciente pode ler metade das letras, mesmo se o paciente achar que a letra está desfocada ou precisa adivinhar. Se o paciente não pode ler a linha superior da tabela de Snellen a 6 m, a acuidade é testada a 3 m. Se nada pode ser lido a partir de um gráfico, mesmo à distância mais próxima, o examinador levanta a mão e mostra diferentes números de dedos para ver se o paciente pode contá-los com precisão. Se não, o examinador testa se o paciente pode perceber o movimento da mão. Se não, uma luz é apontada para o olho a fim de ver se é percebida.

A visão de perto é verificada solicitando aos pacientes que leiam um cartão padrão próximo ou papel de jornal em 36 cm; pacientes com > 40 anos que necessitam de lentes corretivas (óculos de leitura) devem usá-los durante o teste de visão de perto.

Erros de refração podem ser estimados grosseiramente utilizando um oftalmoscópio de mão observando a lente necessária para o examinador focar a retina; esse procedimento exige que os examinadores usem uma lente corretiva e nunca é um substituto para uma avaliação abrangente da refração. O erro refrativo é mais comumente medido com um foróptero padrão ou um refrator automático (um dispositivo que mede mudanças na luz projetadas e refletidas no olho da paciente). Esses dispositivos também medem o astigmatismo (ver Visão geral do erro refratário).

As bordas das pálpebras e o tecidos cutâneos são examinados por meio de iluminação focal e magnificação da imagem (p. ex., lupa ou lâmpada de fenda ou oftalmoscópio). Na suspeita de dacriocistite ou canaliculite, o saco lacrimal é palpado e pressionado na tentativa de identificar qualquer conteúdo através dos canalículos e pontos lacrimais. As pálpebras são, então, evertidas, sendo as conjuntivas bulbar e palpebral e os fórnices inspecionados quanto à presença de corpos estranhos, sinais de inflamação (p. ex., hipertrofia folicular, exsudatos, hiperemia ou edema) ou outras anormalidades.

Ausência ou borramento do reflexo corneano (reflexo da luz na córnea quando esta é iluminada) sugere que a superfície corneana não está intacta, como ocorre nos casos de ceratite ou abrasão da córnea. O corante de fluoresceína irá tornar as abrasões da córnea ou úlceras mais visíveis. Se dor ou fotofobia tornarem difícil para o paciente abrir os olhos para o exame ou caso se pretenda manipular o olho do paciente (retirada de corpo estranho ou medida da pressão intraocular), recomenda-se utilizar anestesia tópica instilando uma gota de proparacaína a 0,5% ou tetracaína a 0,5% antes do exame. A fita deve ser umedecida com 1 gota de soro fisiológico estéril e, com o olho do paciente voltado para cima, a fita é colocada em contato com a conjuntiva inferior por alguns segundos. O paciente pisca os olhos várias vezes para espalhar o contraste no filme lacrimal, e então o olho é examinado sob magnificação e iluminação com filtro azul de cobalto. As áreas da córnea ou conjuntiva desepitelizadas (abrasões ou úlceras) irão corar-se em verde fluorescente.

O tamanho e a forma das pupilas, sua reação à luz e acomodação devem ser observados iluminando-se cada uma das pupilas, enquanto o paciente olha a uma certa distância. Então é feito o teste da lanterna alternante para comparar a resposta direta e consensual da pupila. São 3 passos:

1. Uma pupila se contrai ao máximo ao ser exposta à luz da lanterna de 1 a 3 segundos.

2. A lanterna é movida rapidamente para o outro olho por 1 a 3 segundos.

3. A lanterna é movida novamente para o primeiro olho.

Em geral, as pupilas contraem-se de maneira similar quando a luz é direcionada diretamente (resposta direta) e quando a luz é direcionada para o outro olho (resposta consensual). Entretanto, se um dos olhos possui menos percepção para luz do que o outro, causada por uma disfunção da via aferente (do nervo óptico ao quiasma óptico) ou doença retiniana extensa, então a resposta consensual do olho afetado é mais forte do que a resposta direta. Assim, no 3º passo do teste da lanterna alternante, quando a luz ilumina novamente o olho afetado, ele paradoxalmente parece dilatar. Esse achado indica um defeito pupilar aferente relativo (DPAR, ou pupila Marcos Gunn).

O examinador solicita ao paciente que olhe em 8 direções (para cima, para cima e para a direita, para a direita, para baixo e para a direita, para baixo, para baixo e para a esquerda, para a esquerda, para cima e para a esquerda), movimentando seu dedo para guiar o paciente e observando se não há limitações de movimento, desvios no olhar, assimetria no olhar decorrente de paralisia do par craniano, doenças orbitárias ou outras doenças que causem limitação dos movimentos.

A oftalmoscopia (exame do segmento posterior do olho) pode ser feita diretamente utilizando um oftalmoscópio de mão ou com uma lente portátil em conjunto com o biomicroscópio de lâmpada de fenda. A oftalmoscopia indireta pode ser realizada com um oftalmoscópio acoplado à cabeça ou com uma lente manual. Na oftalmoscopia direta, o examinador coloca a graduação em zero dioptria, aumentando ou diminuindo até encontrar o foco na retina. A visão da retina é limitada com um oftalmoscópio de mão, enquanto a oftalmoscopia indireta dá uma visão 3D e é melhor para visualizar a retina periférica, onde o descolamento de retina ocorre mais comumente.

Já na oftalmoscopia indireta, a visão é tridimensional e permite a observação da periferia, local em que normalmente ocorrem os descolamentos. A profundidade da câmara anterior deve ser avaliada antes da dilatação pupilar, pois a midríase pode causar uma crise de glaucoma agudo se a câmara anterior for muito rasa. Essa estimativa pode ser realizada na lâmpada de fenda ou, de forma menos precisa, iluminando-se temporalmente o limbo paralelamente ao plano da íris na direção do nariz. Quando a íris forma uma sombra, isso sugere que a câmara anterior é rasa e a dilatação deve ser evitada. Outras contraindicações são: traumatismo craniano, suspeita de ruptura do globo ocular, ângulo estreito ou glaucoma de ângulo fechado.

A oftalmoscopia é facilitada pela dilatação da pupila com instilação de 1 gota de tropicamida a 1% e/ou fenilefrina a 2,5% (repetida em 5 a 10 minutos, se necessário); para ação mais prolongada ou dilatação mais extensa, ou ambos, ciclopentolato a 1% pode substituir a tropicamida.

A oftalmoscopia pode detectar opacidades vítreas e de cristalino, avaliar a razão entre escavação/disco do nervo óptico e identificar alterações retinianas e vasculares. A escavação é a depressão central e o disco óptico é toda a área do nervo óptico observada na retina. A proporção normal entre os diâmetros da escavação e do disco óptico é de 0 a 0,4. Uma proporção ≥ 0,5 pode significar perda de células ganglionares, evento que ocorre no glaucoma.

Alterações retinianas incluem

• Hemorragia, que se manifesta como pequenas ou grandes áreas de sangue

• Drusas (locais pequenos e amarelos-brancos subrretinianos que podem significar degeneração macular de retina seca relacionada com a idade)

Alterações vasculares incluem

• Cruzamento arteriovenoso, um sinal de hipertensão crônica em que as veias da retina são comprimidas pelas artérias onde as duas se inteseccionam

• Fiação de cobre, um sinal de arteriosclerose em que as paredes arteriolares espessadas aumentam a espessura do reflexo da luz

• Fiação de prata, um sinal de hipertensão em que as paredes arteriolares fibróticas finas diminuem a espessura do reflexo da luz

• Perda de pulsações venosas, um sinal de aumento da pressão intracraniana em pacientes nos quais sabe-se que tiveram pulsações

A lâmpada de fenda, em razão da formação de sua fenda iluminada (altura e largura são reguláveis), permite uma visão estereoscópica de pálpebras, conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, cristalino e vítreo anterior. Com uma lente de condensação de mão, ela também pode ser utilizada para exame detalhado da retina e mácula. É muito útil para:

• Identificação de corpos estranhos, abrasões e doenças da córnea

• Medida da profundidade da câmara anterior

• Avaliar a presença de inflamação e células na câmara anterior

• Identificação do local e grau de opacidade do cristalino (catarata)

• Identificar doenças como degeneração macular, doença ocular diabética, membranas epiretinianas, edema macular e rupturas da retina (ao utilizar uma lente de condensação)

A tonometria e gonioscopia, que quantificam o ângulo iridocorneano e exigem uma lente especial, podem ser realizadas.

Comprometimento dos campos visuais por lesões em qualquer ponto das vias ópticas neurais, dos nervos ópticos aos lobos occipitais (ver tabela Tipos de defeitos de campo visual e figura Vias ópticas superiores). O glaucoma resulta na perda de campo visual periférico. O campo visual pode ser inspecionado por confrontação direta ou com outros métodos mais formais.

Na confrontação direta, os pacientes fixam o olhar no olho ou nariz do examinador. O examinador movimenta um objeto (fósforo, caneta ou dedo), trazendo-o do campo periférico para o central em cada um dos 4 quadrantes (superior, inferior, direito e esquerdo), e o paciente deve informar o primeiro momento em que identifica o objeto no campo periférico. Balançar lentamente um objeto ajuda o paciente a separar e defini-lo. Outro método de confronto do campo visual direto é mostrar um número de dedos em cada quadrante e perguntar ao paciente quantos dedos ele vê. Para os dois métodos, cada olho é testado separadamente. Anormalidades na detecção do alvo devem levar a testes detalhados com instrumentos mais precisos.

Métodos mais detalhados incluem “tela tangente”, perimetria de Goldmann ou perimetria computadorizada (um computador produz estímulos luminosos no campo visual do paciente e, através das respostas dadas, o campo visual deste é desenhado e representado). A grade de Amsler é utilizada para avaliação da visão central. Distorção da grade (metamorfopsia) ou áreas ausentes (escotoma central) pode indicar doença da mácula (p. ex., neovascularização da coroide), como ocorre na degeneração macular relacionada com a idade.

Doze a 24 cartões coloridos de Ishihara, que possuem inúmeros pontos coloridos, dentre os quais alguns formam camufladamente números ou símbolos, são comumente utilizados para testar a visão de cores. Quando pacientes daltônicos ou pacientes com daltonismo adquirido (p. ex., nas doenças do nervo óptico) não conseguem ver alguns ou todos os números ocultos. A maior parte do daltonismo congênito está relacionada ao vermelho e verde (p. ex., causado por glaucoma ou doenças do nervo óptico), o daltonismo adquirido está relacionado com os tons de azul e amarelo.

A tonometria mede a pressão intraocular através da conversão da força necessária para se aplanar a córnea. Tonômetros de mão do tipo caneta são utilizados para avaliação. Essa avaliação requer anestesia tópica (p. ex., proparacaína a 0,5%). Outro tonômetro portátil, o tonômetro iCare, mede o tempo de ricochete de uma pequena sonda de peso leve e pode ser utilizado sem anestesia tópica. E útil em crianças e é amplamente utilizado em salas de emergência por não oftalmologistas. A avaliação feita em consultório com tonometria sem contato de sopro de ar também é utilizada; ela requer menos treinamento porque não faz contato corneal direto. O uso do tonômetro de aplanação de Goldmann requer mais treinamento, é mais acurado, sendo o método de preferência para a aferição da pressão intraocular; requer prática e normalmente é realizado por oftalmologista. A medida da pressão intraocular faz parte da triagem para glaucoma, mas isoladamente não é suficiente para confirmar o diagnóstico.

Utiliza-se a angiofluoresceinografia para investigar perfusão, extravasamento de vasos sanguíneos e neovascularização em doenças como diabetes, degeneração macular relacionada à idade, oclusão vascular da retina e inflamação ocular. É também é muito útil para orientar os locais para aplicação de laser na retina. Após a injeção intravenosa de solução de fluoresceína sódica, retina, coroide, disco óptico e seus vasos são fotografados em uma sequência rápida.

A angiografia com indocianina verde é utilizada para exames de imagem da vasculatura da retina e coroide e, às vezes, pode fornecer mais detalhes sobre a vasculatura da coroide do que a angiofluoresceinografia fornece. É utilizado para exames de imagem da degeneração macular relacionada à idade exsudativa ou úmida.

Tomografia de coerência óptica (TCO) fornece imagens de alta resolução das estruturas oculares posteriores, como a retina (incluindo epitélio pigmentar da retina), coroide e vítreo posterior e nervo óptico. Edema da retina pode ser identificado. A tomografia de coerência óptica funciona de um modo semelhante àquele da ultrassonografia, mas utiliza luz em vez de som; ela não envolve o uso de contraste ou radiação ionizante e é não invasiva. A tomografia de coerência óptica é útil na imagiologia dos distúrbios da retina que causam edema macular ou proliferação fibrosa ao longo ou sob a mácula, incluindo degeneração macular relacionada com idade, retinopatia diabética, buracos maculares e membranas epirretinianas. Também é útil para monitorar a progressão do glaucoma e outras anormalidades do nervo óptico.

Eletrodos são posicionados em cada uma das córneas e na pele da região periocular e a atividade elétrica na retina é registrada. Esse exame determina a atividade e o funcionamento da retina em pacientes com quadros degenerativos na retina. O eletrorretinograma não mede a acuidade visual.

Ultrassonografia modo B fornece imagem bidimensional mesmo na presença de opacidades da córnea e do cristalino que podem interferir no exame direto (p. ex., na oftalmoscopia). Exemplos de aplicabilidade na oftalmologia incluem evidência de tumores retinianos, identificam descolamentos e hemorragias vítreas, localização de corpo estranho intraocular, detecção de edema escleral posterior característico nas esclerites posteriores, diferenciação de melanomas de coroide de carcinomas metastáticos e hemorragia sub-retiniana.

A ultrassonografia modo A é unidimensional e utilizada na determinação do comprimento axial do olho, uma medida necessária para calcular o poder de implantação de uma lente intraocular como parte da cirurgia de catarata.

A paquimetria ultrassônica é utilizada para medir a espessura da córnea previamente à cirurgia refrativa (p. ex., ceratomileuse in situ a laser [LASIK]) e em pacientes com distrofia corneana.

Essas técnicas de imagem são mais utilizadas para avaliação de traumas oculares, especialmente na suspeita de corpo estranho intraocular, e para avaliação de tumores de órbita, neurite óptica e tumores do disco óptico. A ressonância nuclear magnética é contraindicada na suspeita de corpo estranho intraocular.