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Visão geral do suporte nutricional

Por

David R. Thomas

, MD, St. Louis University School of Medicine

Última modificação do conteúdo nov 2018
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Muitos pacientes desnutridos necessitam de suporte nutricional, o qual auxilia no aumento da massa corporal magra. Alimentação por via oral pode ser impossibilitada em alguns pacientes com anorexia, com dificuldades em se alimentar ou problemas de absorção. O suporte nutricional costuma ser necessário para os pacientes graves (1).

Medidas comportamentais que, às vezes, aumentam a ingestão dietética são:

  • Estimular o paciente a comer.

  • Utilizar alimentos da estação.

  • Fornecer preparações preferidas ou alimentos saborosos.

  • Incentivar o paciente a comer porções pequenas.

  • Refeições em horários regulares.

  • Acompanhar a alimentação dos pacientes.

Se as medições comportamentais forem ineficazes, indicam-se suportes nutricionais —nutrição oral, nutrição enteral ou nutrição parenteral —, exceto, algumas vezes, para pacientes terminais ou com demência grave.

Referência geral

  • 1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.

Necessidades nutricionais

As necessidades nutricionais são calculadas de forma que a intervenção possa ser planejada. As necessidades nutricionais podem ser calculadas por fórmulas ou medidas por calorimetria indireta. A calorimetria indireta requer o uso de uma rede metabólica (sistema fechado de respiração que determina o gasto energético com base na produção de CO2), o qual requer especialista e nem sempre está disponível. Assim, estimam-se o gasto energético total (GET) e necessidades de proteínas.

Gasto energético

O GET é calculado com base no peso, na atividade e no grau de estresse metabólico (demanda metabólica); o GET varia de 30 a 35 kcal/kg/dia para pessoas sedentárias e sem estresse até 45 kcal/kg/dia para pessoas gravemente doentes. O GET corresponde ao somatório de

  • Gasto energético em repouso (GER, normalmente 70% do GET).

  • Energia dissipada pelo metabolismo dos alimentos (10% do GET)

  • Energia gasta durante a atividade física (20% do GET)

A desnutrição pode diminuir o GER em até 20%. Doenças que aumentam o estresse metabólico (p. ex., doença grave, infecção, inflamação, trauma ou cirurgia) podem aumentar o GER, mas raramente em > 50%.

A equação de Mifflin-St. Jeor estima o GER com mais precisão e menos erros que a comumente utilizada equação de Harris-Benedict, que geralmente subestima em 20% o gasto energético em relação à medida por calorimetria indireta. A equação de Mifflin-St. Jeor é a seguinte:

equation

Pode-se estimar o GET total acrescentando--se 10% (para indivíduos sedentários) a 40% (para indivíduos com doença crítica) ao GER.

Necessidades de proteínas

Para indivíduos saudáveis, as necessidades de proteínas são estimadas em 0,8 g de proteína/kg/dia. Entretanto, essas exigências podem ser maiores (ver tabela Necessidade proteica diária estimadas para adultos) para:

  • Pacientes com estresse metabólico

  • Pacientes com insuficiência renal em diálise

  • Pacientes > 70 anos

Tabela
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Necessidades proteicas diárias estimadas para adultos

Condição

Necessidade (g/kg de peso corporal ideal/dia)

Normal

0,8

Idade > 70 anos

1,0

Falência renal sem diálise (TFG < 25 mL/min/1.73 m2)

0,6–0,75

Falência renal com diálise

1,2

Estresse metabólico (p. ex., doença crítica, trauma, queimaduras, cirurgia)

1,5

Avaliação da resposta ao suporte nutricional

Não há nenhum padrão ouro para avaliar a resposta ao suporte nutricional. Os médicos costumam utilizar indicadores de massa magra, como:

Balanço nitrogenado, resposta aos antígenos da pele, medida da força muscular e calorimetria indireta também podem ser utilizados para avaliar a resposta ao suporte nutricional.

O balanço nitrogenado, que reflete o equilíbrio entre a necessidade e o fornecimento de proteínas, consiste na diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerido e a quantidade perdida. Balanço positivo (ingestão maior que a perda) significa ingestão adequada. Medições precisas são impraticáveis, mas estimativas ajudam a avaliar a resposta ao suporte nutricional:

  • O consumo de nitrogênio é estimado a partir do consumo de proteínas: nitrogênio (g) = proteínas (g)/6,25.

  • As perdas de nitrogênio estimadas consistem na perda de nitrogênio urinário (estimado pela medida de nitrogênio ureico obtida precisamente da urina de 24 h) mais perdas pelas fezes (estimadas em 1 g/dia) mais perdas insensíveis e outras perdas não mensuradas (estimadas em 3 g).

A resposta aos antígenos cutâneos, uma medida de hipersensibilidade tardia, frequentemente aumenta e atinge a normalidade em pacientes desnutridos que respondem ao suporte nutricional. Entretanto, outros fatores podem afetar a resposta aos antígenos cutâneos.

A força muscular reflete de modo indireto o aumento de massa magra corporal. Pode ser medida de forma quantitativa, por dinamômetro manual, ou eletrofisiológica, geralmente pela estimulação do nervo ulnar com um eletrodo.

As medidas de proteínas séricas, em particular as proteínas de vida curta, como pré-albumina, proteína ligadora do retinol e transferrina, às vezes se correlacionam com a melhora do estado nutricional, mas esses níveis correlacionam-se mais com condições inflamatórias.

Pontos-chave

  • Medidas comportamentais podem evitar a necessidade de suporte nutricional.

  • Prever as necessidades de energia do paciente com base no peso, sexo, nível de atividade e grau de estresse metabólico (p. ex., devido a doença grave, trauma, queimaduras ou cirurgia recente).

  • A exigência normal de proteína é 0,8 mg/kg/dia, mas esse valor é ajustado se a idade é > 70 ou se o paciente tem insuficiência renal ou estresse metabólico.

  • Avaliar a resposta ao suporte nutricional por indicadores de massa corporal magra e/ou outros indicadores (p. ex., balanço de nitrogênio, resposta a antigênios da pele, medição de força muscular, a calorimetria indireta).

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