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A cirurgia bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal.

(Ver também Obesidade.)

Nos EUA, cerca de 160 mil operações bariátricas são feitas a cada ano. O desenvolvimento de processos laparoscópicos mais seguros popularizou a cirurgia.

Indicações

Para serem eletivos, os pacientes devem

  • Ter índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m2 ou um IMC > 35 kg/m2, além de complicações sérias (p. ex., diabetes melito, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, perfil lipídico de alto risco)

  • Aceitar o risco cirúrgico.

  • Estar bem informados e motivados.

  • Ter tentado, sem sucesso, todos os métodos não cirúrgicos adequados para perder peso e controlar complicações associadas à obesidade.

Embora estudos tenham demonstrado que a cirurgia provoca remissão do diabetes em pacientes com IMC de 30 a 35, dados de longo prazo são limitados, e a utilização da cirurgia bariátrica é controversa em pacientes com IMC mais baixo.

As contraindicações são

  • Transtorno psiquiátrico não controlado, como depressão principal

  • Abuso atual de drogas ou álcool

  • Câncer que não está em remissão

  • Outra doença potencialmente letal

  • Incapacidade de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitaminas (quando indicado)

Procedimentos

Nos EUA, o procedimento mais comum inclui

  • Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR)

  • Gastrectomia vertical (GV)

  • Banda gástrica ajustável (BGA)

A maioria dos procedimentos é feita por laparoscopia, o que resulta em menos dor e um tempo de cura mais curto do que a cirurgia aberta. Tradicionalmente, a cirurgia bariátrica foi classificada como restritiva e/ou de má absorção, referindo-se ao mecanismo presuntivo da perda ponderal. Entretanto, outros fatores parecem contribuir para a perda ponderal; p. ex., tanto BGYR (tradicionalmente classificado como de má absorção) como GV (tradicionalmente classificada como restritiva) resultam em alterações metabólicas ou hormonais que favorecem a saciedade e perda ponderal e em outras alterações hormonais (p. ex., um aumento na liberação de insulina [efeito incretina]) que parece contribuir para a rápida remissão do diabetes. Após BGYR (particularmente) ou SG, os níveis dos hormônios gastrointestinais, como peptídeo-1 similar a glucagon (GLP-1) e peptídeo YY (PYY), aumentam, possivelmente contribuindo para a saciedade, perda ponderal e remissão do diabetes. Maior sensibilidade à insulina fica imediatamente evidente no pós-operatório, antes de ocorrer perda significativa de peso, sugerindo que fatores neuro-hormonais são proeminentes na remissão do diabetes. Uma alteração no microbioma intestinal também pode contribuir para mudanças no peso após o a cirurgia bariátrica.

Cirurgia em Y de Roux

A cirurgia em Y de Roux costuma ser feita por laparoscopia. Uma pequena parte da região proximal do estômago é separada do resto, criando uma bolsa estomacal de < 30 mL. Além disso, o alimento desvia parte do estômago e do intestino delgado, onde ele é normalmente absorvido, o que reduz a quantidade absorvida de alimento e calorias. A bolsa é ligada ao jejuno proximal com uma abertura estreita, limitando a taxa de esvaziamento gástrico. O segmento do intestino delgado conectado ao estômago contornado é ligado ao intestino delgado distal. Esse arranjo permite que os ácidos biliares e enzimas pancreáticas se misturem com o conteúdo GI, limitando má absorção e deficiências nutricionais.

BGYR é particularmente eficaz no tratamento do diabetes; as taxas de remissão são de até 62% após 6 anos.

Para muitos pacientes submetidos a BGYR, comer alimentos ricos em gordura e ricos em açúcar pode causar a síndrome de dumping; os sintomas podem incluir tonturas leves, sudorese, náuseas, dor abdominal e diarreia. Síndrome de Dumping pode inibir o consumo desses alimentos pelo condicionamento adverso.

Cirurgia de bypass em Y de Roux

Cirurgia de bypass em Y de Roux

Gastrectomia vertical

No passado, a GV só era realizada quando os pacientes eram considerados de risco muito alto para procedimentos como a cirurgia em Y de Roux e a derivação biliopancreática (p. ex., pacientes com IMC > 60), tipicamente antes de um desses procedimentos ou outro procedimento semelhante ser feito. Contudo, como a GV provoca perda ponderal substancial e mantida, é utilizada nos EUA como um tratamento definitivo da obesidade mórbida. Parte do estômago é removida, criando uma passagem estomacal tubular. O procedimento não envolve alterações anatômicas no intestino delgado.

A média de perda ponderal em excesso tende a ser mais elevada do que com o BGA. Embora a GV seja tradicionalmente classificada como um procedimento restritivo, a perda ponderal também está provavelmente relacionada a alterações neuro-hormonais.

A complicação mais grave é o extravasamento gástrico pela linha de sutura; ocorre em 1 a 3% dos pacientes.

Banda gástrica ajustável

O uso da BGA diminuiu consideravelmente nos EUA. Coloca-se uma banda na parte superior do estômago para dividi-lo em duas partes que formam uma pequena bolsa na parte superior e uma bolsa pequena na parte inferior. Tipicamente, a banda é ajustada 4 a 6 vezes injetando-se soro fisiológico na banda por meio de um acesso subcutâneo. Quando o soro fisiológico é injetado, a banda se expande, restringindo a bolsa na parte superior do estômago. Como resultado, a bolsa pode armazenar bem menos alimentos, os pacientes comem mais lentamente e a saciedade ocorre mais cedo. Esse procedimento é geralmente feito laparoscopicamente. O soro fisiológico pode ser removido da banda se ocorrer alguma complicação ou se a banda estiver restritiva demais.

A perda ponderal com a banda varia e está relacionada à frequência do acompanhamento; acompanhamentos mais frequentes resultam em maior perda ponderal. Embora a morbidade e mortalidade no pós-operatório sejam menores do que aquelas com BGYR, as complicações de longo prazo, incluindo operações repetidas, são mais prováveis, possivelmente ocorrendo em até 15% dos pacientes.

Banda gástrica ajustável

Banda gástrica ajustável

Desvio biliopancreático com comutação duodenal

Esse procedimento é responsável por < 5% dos procedimentos bariátricos realizados nos EUA.

Parte do estômago é removida, causando restrição. A parte remanescente esvazia-se diretamente no duodeno. O duodeno é cortado e ligado ao íleo, desviando boa parte do intestino delgado, incluindo o esfíncter de Oddi (por onde entram os ácidos biliares e a enzima pancreática), resultando em diminuições na absorção de alimentos. Esse procedimento demanda muita técnica e, às vezes, pode ser feito por via laparoscópica.

Deficiências nutricionais e má absorção são frequentes.

Gastroplastia vertical com banda

A gastroplastia vertical com banda gástrica não é mais feita de rotina porque a prevalência de complicações é alta e a perda ponderal resultante é insuficiente. Para esse procedimento, um grampo é usado para dividir o estômago em duas bolsas, uma superior e outra inferior. Uma banda plástica não expansível é colocada em torno da abertura em que a bolsa superior se esvazia na bolsa inferior.

Avaliação pré-operatória

A avaliação pré-operatória é feita por

  • Diagnóstico e correção das comorbidades, tanto quanto possível

  • Avaliação da disponibilidade e da capacidade do paciente de se comprometer com a modificação do seu estilo de vida

  • Exclusão de contraindicações à cirurgia

  • Revisão da dieta no pós-operatório e avaliação pelo nutricionista da capacidade do paciente de fazer as mudanças de estilo de vida necessárias

  • Identificação de qualquer transtorno psiquiátrico descompensado e quaisquer tipo de dependência que possam impedir a cirurgia, e identificação e discussão dos potenciais obstáculos à adesão às mudanças do estilo de vida no pós-operatório por um psicólogo ou outro profissional de saúde mental qualificado

Avaliação pré-operatória extensa não é rotineiramente necessária, mas testes pré-operatórios podem ser necessários com base nos resultados clínicos e medidas para controlar determinadas condições (p. ex., hipertensão) ou reduzir riscos que podem ser tomados.

  • Pulmonar: os pacientes com suspeita clínica de risco de apneia obstrutiva do sono devem ser rastreados por meio de polissonografia e, se houver apneia obstrutiva do sono, os pacientes devem ser tratados com pressão positiva contínua das vias áreas (continuous positive airway pressure, CPAP). Esse diagnóstico indica risco de morbidade cardiovascular e morte prematura. Fumar aumenta o risco de complicações pulmonares, úlceras e sangramento GI no pós-operatório. O tabagismo deve ser interrompido ≥ 8 semanas antes da cirurgia e a partir daí indefinidamente.

  • Cardíaco: ECG pré-operatório é recomendado, mesmo para pacientes assintomáticos, a fim de identificar doença coronariana oculta. Embora a obesidade aumente o risco de hipertensão pulmonar, ecocardiograma não é realizado rotineiramente. Outro teste cardíaco não é feito rotineiramente; em vez disso, ele é realizado com base nos fatores de risco do paciente para doença coronariana, risco de cirurgia e estado funcional. A pressão arterial deve estar perfeitamente controlada antes da cirurgia. Durante o período perioperatório, o risco de doença renal aguda aumenta; assim, diuréticos, inibidores de ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), se necessário, devem ser usados com cautela durante esse período.

  • GI: uma série GI superior ou endoscopia geralmente é feita no pré-operatório. Para reduzir o risco de úlceras marginais, os médicos podem testar e tratar infecção Helicobacter pylori, embora a evidência para a necessidade desse tratamento pré-operatório seja inconsistente.

  • Hepática: aumento das enzimas hepáticas, especialmente ALT, são comuns entre os candidatos à cirurgia bariátrica e muitas vezes indicam doença do fígado gorduroso. Não se deve supor que níveis de > 2 a 3 vezes o limite superior do normal resultem de fígado gorduroso e devem levar a uma investigação para outras causas dos níveis anormais das enzimas hepáticas. Se colecistectomia profilática estiver planejada durante a cirurgia bariátrica (para diminuir o risco de colelitíase), pode-se realizar ultrassonografia hepática.

  • Doença óssea metabólica: pacientes obesos correm o risco de deficiência de vitamina D e doença óssea metabólica, às vezes com hiperparatireoidismo secundário. Os pacientes devem ser examinados e tratados contra essas doenças antes da cirurgia, especialmente porque a deficiência de vitamina D é comum no pré-operatório e má absorção se desenvolve no pós-operatório.

  • Diabetes: como o diabetes mal controlado aumenta o risco de resultados cirúrgicos adversos, o controle glicêmico deve ser otimizado antes da cirurgia.

  • Nutrição: pacientes obesos correm o risco de deficiências nutricionais, que podem ser exacerbadas no pós-operatório por causa de preferências alimentares, alterações na tolerância, alterações na acidez do estômago e redução da absorção a partir do intestino delgado. Recomenda-se a medição de rotina da vitamina D, vitamina B12, folato e níveis de ferro. Para certos pacientes, a medição dos níveis dos outros nutrientes, como a tiamina (vitamina B1), também pode ser indicada.

Riscos

Riscos perioperatórios são mais baixos quando a cirurgia bariátrica é feita em um centro credenciado.

As complicações são

  • Extravasamentos gástricos e/ou anastomóticos (em 1 a 3%)

  • Complicações pulmonares (p. ex., dependência de ventilador mecânico, pneumonia, embolia pulmonar)

  • IM

  • Feridas com infecção

  • Hérnia incisional

  • Obstrução do intestino delgado

  • Sangramento GI

  • Hérnia ventral

  • Trombose venosa profunda

Essas complicações podem causar morbidade significativa, hospitalização prolongada e aumento dos custos. Taquicardia pode ser o único sinal precoce do vazamento anastomótico.

Problemas tardios podem incluir náuseas e vômitos prolongados secundários à obstrução do intestino delgado e estenose anastomótica.

Deficiências nutricionais (p. ex., desnutrição proteico-energética, deficiência de vitamina B12, deficiência de ferro) podem resultar de ingestão e suplementação inadequadas ou má absorção. Flatulência malcheirosa e/ou diarreia podem ocorrer, sobretudo após procedimentos de má absorção. A absorção de cálcio e vitamina D pode ser prejudicada, causando deficiências e, às vezes, hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário. Com vômitos prolongados, a tiamina pode levar à deficiência.

Os pacientes podem ter sintomas de refluxo, especialmente depois de GV. Durante a perda ponderal rápida, pode-se desenvolver colelitíase (muitas vezes sintomática), gota e nefrolitíase.

A incidência de transtornos psicológicos, como depressão, é maior nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Uma metanálise de 2016 confirmou esse aumento pré-operatório da depressão e descreveu adiminuição da prevalência e gravidade da depressão no pós-operatório (1). Um grande estudo sugeriu que o risco de suicídio entre os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica aumentou em comparação ao dos controles [2,7 versus 1,2 por 10.000 pessoa-anos; razão de risco de 1,71 (0,69 a 4,25); P = 0,25 (2)]. A incidência de transtorno pelo uso de álcool também parece aumentar após a cirurgia bariátrica (3).

Hábitos alimentares podem estar desordenados. Ajustar-se a novos hábitos alimentares pode ser difícil.

Referências sobre riscos

Prognóstico

Em hospitais certificados pela American Society of Bariatric Surgery como centros de excelência (CDE), a mortalidade geral em 30 dias é de 0,2 a 0,3%. No entanto, alguns dados indicam que taxas mais baixas de complicações graves são previstas com mais precisão pelo número de procedimentos realizados no hospital e pelo cirurgião do que pelo estado do CDE.

A mortalidade é mais alta com BGYR do que AGB laparoscópica e mais alta com procedimentos abertos (2,1%) do que procedimentos laparoscópicos (0,2%). Fatores que predizem maior risco de mortalidade incluem história de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, apneia obstrutiva do sono e status funcional pobre. Outros fatores, como obesidade grave (IMC > 50), idade avançada e sexo masculino, também foram associados a um risco mais alto, mas a evidência é inconsistente.

Perda ponderal média em excesso depende do procedimento.

Para AGB laparoscópica, a perda ponderal é

  • 45 a 72% em 3 a 6 anos

  • 14 a 60% em 7 a 10 anos

  • Cerca de 47% em 15 anos

O percentual de perda ponderal está relacionado com a frequência dos acompanhamentos e número dos ajustes da banda. Pacientes com IMC mais baixo tendem a perder mais peso em excesso do que aqueles com IMC mais alto.

Para VG, a perda ponderal é

  • 33 a 58% em 2 anos

  • 58 a 72% em 3 a 6 anos

Dados de longo prazo não estão disponíveis.

Para BGYB, a perda ponderal é

  • 50 a 65% depois de 2 anos

A perda ponderal depois do BGYR é mantida por até 10 anos.

Comorbidades que tendem a diminuir ou desaparecer após cirurgia bariátrica incluem fatores de risco cardiovascular (p. ex., dislipidemia, hipertensão, diabetes), doenças cardiovasculares, diabetes, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e depressão. A remissão do diabetes é particularmente provável (p. ex., com BGYR, até 62% dos pacientes em 6 anos). Todas as causas de mortalidade diminuem em 25%, principalmente porque a mortalidade cardiovascular e decorrente de câncer é reduzida.

Acompanhamento

Acompanhamento regular a longo prazo ajuda a garantir uma perda ponderal adequada e evita complicações. Depois de BGYR ou GV, os pacientes devem ser monitorados a cada 4 a 12 semanas durante o período de perda ponderal rápida (geralmente nos primeiros 6 meses após a cirurgia), e depois a cada 6 a 12 meses. Com AGB laparoscópica, os resultados parecem ser ótimos quando os pacientes são monitorados e a banda é ajustada pelo menos 6 vezes no primeiro ano após a cirurgia.

Peso e pressão arterial são verificados e hábitos alimentares são revistos. Exames de sangue (normalmente hemograma completo, eletrólitos, glicose, balanço nitrogenado, creatinina, albumina e proteína e testes de função hepática) são feitos em intervalos regulares. Hb glicosilada (HbA1c) e níveis lipídicos em jejum devem ser monitorados se eles estavam anormais antes da cirurgia. Dependendo do tipo de procedimento, os níveis de vitaminas e minerais, como cálcio, vitamina D, vitamina B12, folato, ferro e tiamina (vitamina B1), podem precisar ser monitorados. Como o hiperparatireoidismo secundário é um risco, os níveis de hormônio da paratireoide também devem ser monitorados. Deve ser medida a densidade óssea após GV e BGYR.

Médicos devem verificar quaisquer alterações na resposta a anti-hipertensivos, insulina, hipoglicêmicos orais ou fármacos hipolipemiantes durante o período de rápida perda ponderal após a cirurgia.

Os pacientes devem ser avaliados regularmente quanto a gota, colelitíase e litíase renal, todas as quais podem se desenvolver após a cirurgia bariátrica. Ursodiol profilático reduz o risco de colelitíase e deve ser oferecido após a cirurgia bariátrica. Deve-se também testar regularmente a depressão e uso de álcool entre os pacientes, particularmente se o uso de álcool for intenso no pré-operatório.

Para minimizar o risco de hipoglicemia (em virtude da maior sensibilidade à insulina após cirurgia bariátrica) em pacientes com diabetes, os médicos devem ajustar a dose de insulina e diminuir a dose de hipoglicemiantes orais (particularmente sulfonilureias) ou interrompê-los após BGYR e GV.

Pontos-chave

  • Considerar a cirurgia de perda ponderal se o paciente está motivado, não tiver sucesso usando tratamentos não cirúrgicos e tiver IMC > 40 kg/m2 ou um IMC > 35 kg/m2 associado a uma complicação séria (p. ex., diabetes, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, perfil lipídico de alto risco).

  • A cirurgia de perda ponderal é contraindicada se os pacientes tiverem doença psiquiátrica não controlada (p. ex., depressão maior), abuso de drogas ou álcool, câncer que não está em remissão ou outra doença potencialmente fatal ou se eles não cumprirem os requisitos nutricionais (incluindo reposição de vitaminas por toda a vida quando indicado).

  • O procedimento mais comum é o bypass gástrico em Y de Roux, seguido por gastrectomia vertical; a utilização de banda gástrica ajustável diminuiu drasticamente nos EUA.

  • Monitorar os pacientes regularmente após a cirurgia quanto à manutenção da perda do peso, resolução das comorbidades relacionadas com o peso e complicações da cirurgia (p. ex., deficiências nutricionais, doença metabólica óssea, gota, colelitíase, nefrolitíase, depressão e uso abusivo de álcool).

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