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Abordagem ao paciente com transtorno do sono ou da vigília

Por

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Quase metade da população dos EUA relata problemas relacionados ao sono. Os transtornos do sono podem causar transtornos emocionais, dificuldade de memória, deficiência das habilidades motoras, diminuição da eficiência no trabalho e aumento do risco de acidentes de trânsito. Pode até contribuir como causa de distúrbios cardiovasculares e morte.

Os sintomas relatados com mais frequência são insônia e sonolência diurna excessiva (SDE).

  • Insônia é a dificuldade de adormecer ou de manter-se adormecido, acordar precocemente ou uma sensação de sono não renovador.

  • SDE é a tendência de adormecer durante as horas normais de atividade diária.

A SDE não é um transtorno, mas são sintomas de vários transtornos relacionados ao sono. A insônia pode ser uma doença, mesmo se ela existir no contexto de outras doenças, ou pode ser um sintoma de outros distúrbios.

As parassonias são eventos anormais relacionados ao sono (pesadelos noturnos, sonambulismo).

Fisiopatologia

Existem 2 estados de sono, ambos são marcados por alterações fisiológicas características:

  • Sono NREM: O sono NREM constitui cerca de 75 a 80% do tempo total de sono em adultos. Consiste em 3 estágios (N1 a N3) com grau crescente de profundidade de sono. Os movimentos oculares giratórios lentos, que caracterizam a vigília silenciosa e o início do estágio N1 do sono, desaparecem nos estágios mais profundos do sono. A atividade muscular também diminui. O estágio N3 é denominado sono profundo, pois o limiar de despertar é alto; as pessoas podem considerar esse estágio como sono de alta qualidade.

  • Sono REM: o sono REM segue cada ciclo de sono NREM. Caracteriza-se por atividade rápida de baixa voltagem no EEG e atonia muscular postural. A frequência e a profundidade respiratórias flutuam drasticamente. A maioria dos sonhos acontece durante o sono REM.

A progressão ao longo dos 3 estágios tipicamente seguida de um intervalo breve do sono REM, ocorre ciclicamente 5 a 6 vezes por noite (ver figura Padrão típico do sono em adultos jovens). Períodos breves de vigília (estágio W) ocorrem de modo intermitente.

EEG durante movimento não rápido dos olhos (NREM)

Esses traçados de EEG mostram ondas teta características, fusos do sono e complexos K durante os estágios 1 (N1), 2 (N2) e 3 (N3) do sono NREM.

EEG durante movimento não rápido dos olhos (NREM)

EEG durante movimento rápido dos olhos (REM)

A figura inclui um traçado de EEG (mostrando ondas características de dente de serra) e um traçado ocular (mostrando movimentos rápidos dos olhos), que ocorrem durante o sono REM.

EEG durante movimento rápido dos olhos (REM)

As necessidades individuais de sono variam amplamente, desde 6 até 10 h a cada 24 h. Os lactentes dormem durante grande parte do dia; com o passar dos anos, o tempo total de sono e o sono profundo tendem a diminuir e o sono fica mais interrompido. Em idosos, o estágio N3 pode desaparecer. Essas alterações podem ser responsáveis pelo aumento da SDE e da fadiga com o passar dos anos, mas seu significado clínico é incerto.

Padrão típico do sono em adultos jovens

O sono REM ocorre de forma cíclica durante a noite a cada 90–120 min. Períodos breves de vigília (estágio W) ocorrem de modo intermitente. O tempo de sono se distribui da seguinte maneira:

  • Estágio N1: 2–5%

  • Estágio N2: 45–55%

  • Estágio N3: 13–23%

  • REM: 20–25%

Padrão típico do sono em adultos jovens

Etiologia

Algumas doenças podem causar insônia ou SED (às vezes, ambas) e outras causam uma ou outra (ver tabela Algumas causas de insônia e sonolência diurna excessivas).

Tabela
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Algumas causas de insônia e sonolência diurna excessivas

Distúrbio

Insônia

Sonolência diurna excessiva

Higiene de sono inadequada

Transtornos do sono dependentes de fármaco e induzidos por fármaco

= normalmente presente (mas insônia e/ou sonolência diurna excessiva pode ocorrer em qualquer um desses transtornos).

A insônia é mais frequentemente causada por

  • Um transtorno de insônia (p. ex., transtorno de ajuste do sono e insônia psicofisiológica)

  • Higiene de sono inadequada

  • Transtornos psiquiátricos, particularmente do humor, ansiedade e uso de substâncias

  • Doenças clínicas diversas como doenças cardiopulmonares, condições musculoesqueléticas e dor crônica

A SDE é mais frequentemente causada por

  • Síndrome do sono insuficiente

  • Apneia obstrutiva do sono

  • Doenças diversas clínicas, neurológicas e psiquiátricas

  • Distúrbios do ritmo circadiano como "jet lag" e transtornos associados, a mudanças de turno de trabalho-sono

A higiene de sono inadequada refere-se a comportamentos que não conduzem ao sono. Incluem

  • Consumo de cafeína, fármacos simpatomiméticos ou outros estimulantes (em geral, próximo à hora de dormir, mas também à tarde para pessoas particularmente sensíveis)

  • Exercício ou excitação (p. ex., um filme eletrizante) tarde à noite

  • Uma agenda irregular de sono-vigília

Os pacientes que compensam o sono perdido dormindo até tarde ou cochilando durante o dia fragmentam ainda mais o sono noturno.

O transtorno de ajuste do sono resulta de estresse emocional agudo (p. ex., perda de emprego, hospitalização) que pode causar insônia.

Insônia psicofisiológica é a insônia (independentemente da causa) que persiste muito além do desaparecimento dos fatores precipitantes, geralmente porque os pacientes sentem ansiedade antecipatória sobre a perspectiva de outra noite sem dormir seguida por mais um dia de fadiga. Muitas vezes, os pacientes passam horas no leito concentrados e pensando no sono, e os pacientes normalmente têm mais dificuldade de adormecer em seu próprio quarto do que em qualquer outro lugar fora de casa.

Os distúrbios físicos que causam dor ou desconforto (p. ex., artrite, câncer, hérnia de disco), em particular aqueles que pioram com o movimento, causam despertares transitórios e má qualidade de sono. As crises epilépticas noturnas também podem interferir no sono.

A maioria dos principais transtornos mentais está associada à SDE e à insônia. Cerca de 80% dos pacientes com depressão maior relatam SDE e insônia; por outro lado, 40% dos insones crônicos tem um distúrbio mental maior, mais comumente um distúrbio de humor.

A síndrome do sono insuficiente envolve não dormir o suficiente à noite apesar da oportunidade adequada de fazê-lo, tipicamente devido a vários compromissos sociais ou de emprego.

Transtornos do sono relacionados a fármacos resultam do uso regular e suspensão de vários fármacos (ver tabela Alguns fármacos que interferem no sono).

Tabela
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Alguns fármacos que interferem no sono

Causa

Exemplo

Uso de fármacos

Álcool

Anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína)

Quimioterapia antimetabólica

Certos antidepressivos das classes ISRS, IRSN, IMAO e TCA

Estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., anfetaminas, cafeína)

Contraceptivos orais

Propranolol

Esteroides (esteroides anabolizantes, corticoides)

Preparações contendo hormônios tireoidianos

Suspensão de fármacos

Álcool

Certos antidepressivos das classes ISRS, IRSN, IMAO e TCA

Depressores do sistema nervoso central (p. ex., barbitúricos, opioides sedativos)

Drogas ilícitas (p. ex., cocaína, heroína, maconha, fenciclidina)

IMAO = inibidor da monoamina oxidase; IRSN = inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina; ISRS = inibidor seletivo da recaptação de serotonina; TCA = antidepressivos tricíclicos.

Os transtornos do ritmo circadiano resultam do desalinhamento entre os ritmos endógenos de sono-vigília e o ritmo ambiental de claro-escuro. A causa pode ser externa (p. ex., transtorno do fuso horário, transtorno do turno de trabalho) ou interna (p. ex., transtorno de retardo ou avanço da fase de sono).

A apneia do sono central consiste em episódios repetidos de interrupção da respiração ou respiração superficial durante o sono, com duração de pelo menos 10 segundos, causada por redução do esforço respiratório. A doença tipicamente se manifesta como insônia ou transtorno do sono ou sono que não recupera.

A apneia obstrutiva do sono consiste em episódios de fechamento parcial ou completo das vias respíratórias superiores durante o sono, levando à interrupção da respiração por ≥ 10 s. A maioria dos pacientes ronca, e algumas vezes eles acordam sufocados. Esses episódios interrompem o sono e resultam em sensação de sono que não recupera e SDE.

Narcolepsia caracteriza-se por SDE crônica, geralmente com catalepsia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas ou hipnopômpicas:

  • Cataplexia é uma paralisia ou fraqueza muscular momentânea sem perda de consciência que é evocada por reações emocionais súbitas (p. ex., felicidade, raiva, medo, empolgação, surpresa). A fraqueza pode ser confinada aos membros (p. ex., pacientes podem derrubar a vara de pescar quando o peixe é fisgado) ou causar a queda de um membro durante risadas (como em “fraqueza de tanto rir”) ou raiva súbita.

  • A paralisia do sono é a incapacidade momentânea de se movimentar quando está quase dormindo ou imediatamente após despertar.

  • Os fenômenos hipnagógicos e hipnopômpicos são ilusões ou alucinações visuais ou auditivas vívidas que podem ocorrer logo que se adormece (hipnagógicas) ou, às vezes, logo após o despertar (hipnopômpicas).

O distúrbio dos movimentos periódicos dos membros caracteriza-se por chutes ou abalos repetitivos (geralmente a cada 20 a 40 seg) dos membros inferiores durante o sono. Em geral, os pacientes queixam-se de interrupção do sono noturno ou de sonolência diurna excessiva. Normalmente, não percebem os movimentos e os breves despertares que ocorrem em seguida e não apresentam sensações anormais nos membros.

A síndrome das pernas inquietas é caracterizada pela necessidade irresistível de mover os membros inferiores e com menos frequência, os superiores, geralmente acompanhada de parestesias (p. ex., sensação de arrepio ou de formigamento) nos membros ao se reclinar. Para aliviar os sintomas, os pacientes movimentam o membro afetado estendendo-o, chutando ou caminhando. Em consequência, apresentam dificuldade para dormir, despertares noturnos frequentes, ou ambos.

Avaliação

História

História da doença atual deve incluir duração e idade do início dos sintomas e qualquer evento (p. ex., mudança de vida ou trabalho, novos fármacos, novas doenças clínicas) que coincidem com o início. Sintomas durante o sono e durante o dia devem ser observados.

A quantidade e a qualidade do sono são identificadas determinando

  • Hora de deitar

  • Latência do sono (hora entre deitar e adormecer)

  • Número e tempo de despertares

  • Despertar matinal final e tempos decorrentes

  • Frequência e duração dos cochilos

Permitir que os pacientes mantenham um diário de sono por várias semanas é mais confiável que o questionamento. Eventos ao deitar (p. ex., consumo de alimentos ou álcool, atividade física ou mental) devem ser avaliados. A ingestão e a descontinuação de fármacos, álcool, cafeína e nicotina, assim como o nível e o tempo de atividade física do paciente, devem ser consideradas.

Se a SDE for o problema, deve-se quantificar a gravidade com base na propensão ao adormecimento em diferentes situações. Pode-se utilizar a Escala de Sonolência de Epworth; um classificação cumulativo 10 representa sonolência anormal durante o dia.

Tabela
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Escala de Sonolência de Epworth

Situação

Sentado lendo

Assistindo à televisão

Sentado inativo em lugar público

Como passageiro de um carro, durante 1 h, sem pausas

Deitado à tarde para descansar

Sentado conversando com alguém

Sentado tranquilamente depois do almoço (sem ter ingerido álcool)

Em um carro, parado no trânsito por alguns minutos

Em cada situação, a probabilidade de adormecer é classificada como nenhuma (0), pequena (1), moderada (2) ou grande (3). Total 10 sugere sonolência diurna anormal.

A revisão dos sistemas deve verificar os sintomas das doenças específicas do sono, incluindo

  • Ronco, padrões de respiração interrompida e outros distúrbios respiratórios noturnos (síndromes da apneia do sono)

  • Depressão, ansiedade, mania e hipomania (distúrbios do sono mentais)

  • Pernas inquietas, desejo irresistível de movê-las e movimentos involuntários das pernas (síndrome das pernas inquietas)

  • Cataplexia, paralisia do sono e fenômenos hipnagógicos (narcolepsia)

Esses sintomas podem ser mais bem identificados pelo cônjuge ou outros membros da família.

A história clínica deve centrar-se nos sintomas de doenças conhecidas que podem interferir no sono, incluindo DPOC, asma, insuficiência cardíaca, hipertireoidismo, refluxo gastroesofágico, distúrbios neurológicos (em particular motores e degenerativos) e quaisquer distúrbios dolorosos (p. ex., artrite reumatoide) que possam interferir no sono. Os fatores de risco de apneia obstrutiva do sono incluem obesidade, doenças cardíacas, hipertensão, acidente vascular encefálico, tabagismo, roncos e trauma nasal. A história de fármacos deve incluir questões sobre o uso de quaisquer fármacos associados ao distúrbio do sono (ver tabela Alguns fármacos que interferem no sono).

Exame físico

O exame físico é útil, principalmente para identificar sinais associados à apneia obstrutiva do sono:

  • Obesidade com a gordura distribuída ao redor do pescoço ou barriga

  • Grande circunferência do pescoço (≥ 43,2 cm em homens, ≥ 40,6 cm em mulheres)

  • Hipoplasia mandibular e retrognatismo

  • Obstrução nasal

  • Tonsilas, língua, úvula ou palato mole aumentados (classificação de Mallampati, 3 ou 4 — ver figura Classificação de Mallampati)

  • Diminuição da patência faríngea

  • Maior obstrução da úvula e palato mole pela língua

  • Mucosa faríngea lateral redundante

O tórax deve ser examinado em busca de chiados expiratórios e cifoescoliose. Sinais de insuficiência ventricular direita devem ser observados. Deve-se realizar um exame neurológico completo.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Dormir enquanto está dirigindo ou em outra situação com perigo potencial

  • Crises de sono repetidas (dormir sem aviso)

  • Interrupções das respirações e acordar sufocado relatado pelo companheiro

  • Estado cardíaco ou pulmonar instável

  • Acidente vascular encefálico recente

  • Estado cataléptico (crises contínuas de cataplexia)

  • História de comportamento violento ou lesão em si mesmo e em outros enquanto está dormindo

  • Sonambulismo frequente ou outros comportamentos fora da cama

Interpretação dos achados

Higiene inadequada do sono e estressores situacionais geralmente são aparentes na história. A SDE que desaparece quando o tempo para sono aumenta (p. ex., nos finais de semana ou férias) sugere síndrome de sono inadequado. A SDE que é acompanhada de cataplexia, alucinações hipnagógicas/hipnopômpicas ou paralisia do sono sugere narcolepsia.

A dificuldade em adormecer (insônia no início do sono) deve ser distinguida da dificuldade de se manter adormecido e acordar precoce (insônia de manutenção).

A insônia no início do sono sugere síndrome do atraso das fases do sono, insônia psicofisiológica crônica, síndrome das pernas inquietas ou fobias de infância.

A insônia de manutenção do sono sugere depressão maior, síndrome de apneia do sono central distúrbio de movimentos periódicos dos membros ou envelhecimento.

Adormecer cedo e acordar precocemente sugerem a síndrome da fase do sono avançada.

Os médicos devem suspeitar de apneia obstrutiva do sono em pacientes com ronco significativo, despertares frequentes e outros fatores de risco. A classificação STOP-BANG pode ajudar a prever o risco de apneia obstrutiva do sono (ver tabela Classificação de risco STOP-BANG para apneia obstrutiva do sono).

Tabela
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Classificação de risco STOP-BANG para apneia obstrutiva do sono

Item avaliado

Achados

Ronco

Ronco alto (mais alto do que falar ou alto o suficiente para ser ouvido através de uma porta fechada)

Cansaço

Muitas vezes, fadiga ou sonolência durante o dia

Observação

Observação de parada respiratória durante o sono

Pressão arterial

Pressão arterial alta ou tratamento atual para hipertensão

IMC

> 35 kg/m2

Idade

> 50 anos

Circunferência do pescoço

> 40 cm (> 15 3/4 in)

Sexo

Homens

≥ 3 o 4 achados = alto risco de AOS.

< 3 achados = baixo risco de AOS.

IMC = índice de massa corporal; AOS = apneia obstrutiva do sono.

Exames

Os testes são geralmente feitos quando sinais ou sintomas específicos sugerem apneia obstrutiva do sono, crises noturnas, narcolepsia, distúrbio de movimentos periódicos dos membros ou outras doenças, cujo diagnóstico baseia-se na identificação dos achados polissonográficos característicos. Testes também são realizados quando o diagnóstico clínico é duvidoso ou quando a resposta ao tratamento inicial é inadequada. Se os sintomas ou sinais sugerem fortemente certas causas (p. ex., síndrome das pernas inquietas, hábitos inadequados de sono, estresse transitório, transtorno do turno de trabalho), os testes não são obrigatórios.

A polissonografia é particularmente útil quando há suspeita de apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, crises epilépticas noturnas ou distúrbio de movimentos periódicos dos membros ou parassomias. Também auxilia o médico a avaliar comportamentos violentos ou potencialmente lesivos relacionados ao sono. Esse teste monitora a atividade cerebral com o EEG, os movimentos oculares, a frequência cardíaca, a respiração, a saturação de oxigênio e o tônus e atividade muscular durante o sono. A gravação em vídeo pode ser usada para identificar movimentos anormais durante o sono. Em geral realiza-se polissonografia em um laboratório do sono; estudos do sono feitos em casa são agora comumente utilizados para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono, mas não para outros transtornos do sono (1).

O teste de latência múltipla do sono avalia a velocidade de início do sono em 5 cochilos diários com intervalo de 2 h. Pede-se ao paciente que se deite em um quarto escuro e durma. O início e o estágio do sono (incluindo o sono REM) são monitorados por polissonografia para determinar o grau da sonolência. A principal utilidade deste teste é no diagnóstico de narcolepsia.

Para o teste de manutenção de vigília, pede-se ao paciente que fique acordado em um quarto durante 4 oportunidades de despertar em intervalos de 2 h enquanto ele permanece sentado no leito ou em uma poltrona reclinável. Esse teste é provavelmente a medida mais precisa da capacidade de permanecer desperto nas situações cotidianas.

Os pacientes com SDE também necessitam de exames laboratoriais de funções renal, hepática e tireoidiana.

Referência sobre avaliação

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Tratamento

Doenças específicas são tratadas. O tratamento primário para a insônia é a terapia cognitivo-comportamental, que idealmente deve ser feita antes da prescrição de hipnóticos. Uma boa higiene de sono é um importante componente da terapia cognitivo-comportamental, qualquer que seja a causa, e geralmente é o único tratamento de que os pacientes com pequenos problemas precisam.

Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental para insônia foca no tratamento de pensamentos, preocupações e comportamentos comuns que interferem no sono. Geralmente, é feita em 4 a 8 sessões individuais ou em grupo, mas pode ser realizada remotamente online ou por telefone; entretanto, evidências sobre a eficácia da terapia remota são mais fracas.

A terapia cognitiva-comportamental consiste em:

  • Ajudar os pacientes a melhorar a higiene do sono, restringindo particularmente o tempo gasto no leito, estabelecendo um cronograma regular de sono e controlando os estímulos

  • Orientar os pacientes em relação aos efeitos da insônia e ajudá-los a identificar expectativas inadequadas sobre a quantidade de sono que devem ter

  • Ensinar técnicas de relaxamento aos pacientes

  • Usar outras técnicas de terapia cognitiva como necessário

A restrição da quantidade de tempo gasto no leito visa limitar o tempo que os pacientes passam no leito tentando dormir sem sucesso. Inicialmente, o tempo no leito limita-se ao tempo médio total de sono noturno, mas não < 5,5 h. Solicita-se aos pacientes que saiam do leito de manhã em um horário fixo e então calculem o horário para ir dormir com base no tempo total de sono. Depois de uma semana, essa abordagem geralmente melhora a qualidade do sono. Então, pode-se aumentar gradualmente o tempo gasto no leito indo deitar mais cedo, desde que os despertares no meio da noite permaneçam mínimos.

Tabela
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Higiene do sono

Medida

Implementação

Agenda de sono/vigília regular

As horas de dormir e despertar devem ser as mesmas todos os dias, incluindo os finais de semana. Os pacientes não devem passar muito tempo no leito.

Uso adequado da cama

Limitar o tempo no leito melhora a continuidade do sono. Se os pacientes forem incapazes de adormecer em 20 min, devem sair do leito e retornar quando estiverem com sono. O leito não deve ser usada para atividades não relacionadas a sono e sexo (p. ex., não ler, comer, assistir à televisão ou pagar contas).

Supressão de cochilos, exceto pelos trabalhadores noturnos, idosos ou pacientes com narcolepsia

Cochilos durante o dia podem agravar a falta de sono em pacientes com insônia. No entanto, os cochilos diminuem a necessidade de estimulantes em pacientes com narcolepsia e melhoram o desempenho em trabalhadores noturnos. Os cochilos devem ser nos mesmos horários todos os dias e limitados a 30 min.

Rotina regular antes da hora de dormir

Um padrão de atividades — escovar os dentes, tomar banho, ajustar o alarme do relógio para dormir — pode criar a atmosfera para o sono. Luzes brilhantes devem ser evitadas antes de dormir e durante despertares noturnos.

Ambiente favorável ao sono

O quarto deve ficar escuro, silencioso e razoavelmente fresco; deve ser usado apenas para dormir e para atividade sexual. Cortinas grossas ou venda para os olhos podem eliminar a luz; tampões de orelha, ventiladores ou aparelhos de ruído branco podem ajudar a eliminar ruídos perturbadores.

Travesseiros

Travesseiros entre os joelhos ou sob a cintura podem melhorar o conforto. Para pacientes com problemas no dorso, posições úteis incluem deitar em decúbito dorsal ou em um dos lados com um travesseiro grande sob ou entre os joelhos.

Exercício regular

O ex ercício favorece o sono e reduz o estresse, mas, se for feito à noite, pode estimular o sistema nervoso e atrapalhar ao deitar.

Relaxamento

O estresse e a preocupação interferem no sono. O ato de ler ou tomar um banho quente antes de dormir pode ajudar no relaxamento. Podem ser usadas técnicas como imagética visual, relaxamento muscular progressivo e exercícios respiratórios. Os pacientes não devem olhar o relógio.

Supressão do uso de diuréticos

Deve-se evitar a ingestão de álcool ou bebidas com cafeína, o fumo, a ingestão de alimentos com cafeína (p. ex., chocolate), tomar inibidores de apetite ou diuréticos, especialmente perto da hora de dormir.

Exposição à luz enquanto acordado

A exposição à luz durante o dia pode ajudar a ajustar o ritmo circadiano, mas se a exposição à luz acontecer muito perto da hora de dormir, ela pode interferir no sono.

Hipnóticos

Diretrizes gerais para o uso de hipnóticos (ver tabela Diretrizes para o uso de hipnóticos) ajudam a minimizar o abuso, mau uso e dependência.

Tabela
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Diretrizes para o uso de hipnóticos

Definir uma indicação precisa e o objetivo do tratamento.

Prescrever a dose eficaz mais baixa.

Exceto no caso de alguns hipnóticos e pacientes, limitar o uso a algumas semanas.

Individualizar a dose para cada paciente.

Utilizar doses mais baixas em pacientes que também tomam depressores do sistema nervoso central, em idosos e naqueles com distúrbios hepáticos ou renais.

Evitar o uso* em pacientes que tenham apneia do sono ou distúrbios respiratórios ou história de abuso de sedativos, ingestão de álcool ou em pacientes grávidas.

Para pacientes que necessitam de tratamento prolongado, considerar a terapia intermitente.

Evitar, se possível, a interrupção súbita do fármaco (e. e., diminuir gradualmente)

Reavaliar regularmente o tratamento medicamentoso; avaliar a eficácia e os efeitos adversos.

*Ramelteon é uma exceção; pode ser administrado a pacientes com apneia obstrutiva do sono leve a moderada ou DPOC ou história de abuso de sedativos. Doses baixas de doxepina também não tem risco de abuso.

Para os hipnóticos comumente utilizados, ver tabela Hipnóticos orais de uso comum. Todos os hipnóticos (exceto ramelteon, baixa dose de doxepina e suvorexante) agem no local de reconhecimento de benzodiazepínicos no receptor do ácido gamma-aminobutírico (GABA) e aumentam os efeitos inibitórios do GABA.

Hipnóticos diferem principalmente na meia-vida de eliminação e início da ação. Os fármacos com meia-vida curta são utilizadas para a insônia inicial. Fármacos com meia-vida mais longa são úteis tanto para insônia no início do sono como insônia de manutenção ou, no caso de baixa dose de doxepina, apenas para insônia de manutenção. Alguns hipnóticos (p. ex., benzodiazepínicos) têm maior potencial para efeitos residuais durante o dia, em especial após o uso prolongado e/ou em idosos. Novos fármacos com duração muito curta de ação (p. ex., baixa dose de zolpidem sublingual) podem ser tomados no meio da noite, durante um despertar noturno, desde que os pacientes permaneçam no leito por pelo menos 4 h após o uso.

Os pacientes que apresentam sedação diurna, falta de coordenação ou outros efeitos durante o dia devem evitar atividades que requerem alerta (p. ex., condução de veículos) e devem reduzir a dose, interromper o fármaco ou, se necessário, utilizar outro fármaco. Outros efeitos adversos incluem amnésia, alucinações, falta de coordenação e quedas. Os hipnóticos impõem um risco significativo de quedas.

Tabela
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Hipnóticos orais de uso comum

Fármaco

Meia-vida (h)*

Dose

Comentários

Agonistas de receptores benzodiazepínicos: benzodiazepínicos

Triazolam

1,5—5,5

0,25–0,5 mg

Pode causar amnésia anterógrada; probabilidade elevada de tolerância e rebote após uso repetido

Temazepam

9,5–12,4 mg

7,5–15 mg

A mais longa latência para indução do sono

Estazolam

10–24

0,5–2 mg

Eficaz para indução e manutenção do sono

Quazepam

39–100 mg

7,5–15 mg

Lipofilia elevada, a qual pode mitigar a sedação residual nos primeiros 7–10 dias de uso contínuo

Flurazepam

47–100 mg

15–30 mg

Risco elevado de sedação residual no dia seguinte; não recomendado para idosos

Agonistas de receptores benzodiazepínicos: não benzodiazepínicos

Zaleplona

1

5–20 mg

Ação ultracurta; pode ser administrada contra insônia no início do sno ou após despertar noturno (se os pacientes permanecerem no leito por pelo menos 4 h depois de tomar a fármaco)

Quando dada ao deitar normal, é menos provável que tenha efeitos residuais

Zolpidem, comprimidos

2,5

Homens: 5–10 mg

Mulheres: 5 mg

Eficaz apenas para insônia inicial

Zolpidem, spray oral

2,7

Homens: 5 mg, 10 mg

Mulheres: 5 mg

Usado para insônia inicial

Zolpidem, liberação prolongada

2,8

Homens: 6.25–12.5 mg

Mulheres: 6,25 mg

Eficaz para insônia inicial e manutenção do sono; nenhuma tolerância com o uso por até 6 meses, 3 a 7 noites/semana

Zolpidem, sublingual

2,9

Ao deitar

  • Homens: 5 mg, 10 mg

  • Mulheres: 5 mg

Meio da noite

  • Homens: 3,5 mg

  • Mulheres: 1,75 mg

Início mais rápido de ação do que comprimidos de zolpidem

Doses mais altas usadas para insônia no início do sono.

Doses mais baixas utilizadas para despertar precoce (só deve ser tomado se os pacientes permanecerem pelo menos 4 h no leito depois de tomar a fármaco)

Eszopiclona

6

1–3 mg

Eficaz para insônia inicial e insônia de manutenção; sem tolerância com o uso noturno por até 6 meses

Agonistas de receptor de melatonina

Tasimelteon

0,9–1,7

20 mg

Pode aumentar a duração do sono noturno e diminuir a duração do sono diurno em pacientes totalmente cegos que têm a síndrome de sono-vigília de não 24 h.

Pode causar cefaleia e sonhos anormais ou pesadelos (efeitos adversos mais comuns); sem tendência a haver uso abusivo por efeito do próprio fármaco

Ramelteon

1–5

8 mg

Útil apenas para insônia inicial; um dos poucos hipnóticos que não estão associados com risco de abuso

Pode ser usado com segurança para pacientes que têm apneia obstrutiva do sono leve a moderada ou DPOC.

Nenhuma dificuldade com o uso prolongado

Antidepressivos tricíclicos

Doxepin, dose ultrabaixa

15,3

3 mg, 6 mg

Indicado para a insônia de manutenção; nenhum risco abuso

*Tanto o precursor como os metabólitos ativos. Dispostos em ordem de meia-vida mais curta e mais longa.

Dose administrada ao deitar.

Novas formas de zolpidem.

Suvorexantoé um novo tratamento para insônia que age bloqueando os receptores de orexina no cérebro, portanto, bloqueando os sinais de vigília induzido pela orexina e permitindo a iniciação do sono. A dose recomendada é 10 mg, tomada não mais de 1 vez/noite e tomada antes de 30 minutos de ir para o leito, com pelo menos 7 h antes do período previsto de despertar. A dose pode ser aumentada, mas deve não deve exceder 20 mg uma vez ao dia. O efeito colateral mais comum é sonolência.

Os hipnóticos devem ser utilizados com cautela em pacientes com insuficiência pulmonar. Em idosos, qualquer hipnótico, mesmo em pequenas doses, pode causar inquietação, excitação ou exacerbação de delirium e demência. Raramente, os hipnóticos podem causar comportamentos complexos relacionados ao sono, como andar dormindo e mesmo dirigir dormindo; o uso de doses acima das recomendadas e o consumo concomitante de bebidas alcoólicas podem aumentar o risco desses comportamentos. Raramente, ocorrem reações alérgicas graves.

O uso prolongado dos hipnóticos é bastante desencorajado porque pode ocorrer tolerância e a interrupção abrupta pode causar insônia ou mesmo ansiedade rebote, tremor e crises epilépticas. Esses efeitos são mais comuns com benzodiazepínicos (em particular o triazolam) e menos comuns com não benzodiazepínicos. Pode-se minimizar as dificuldades utilizando a menor dose eficaz por curtos períodos e diminuindo a dose antes de interromper o uso do fármaco (ver também Retirada e desintoxicação).

Outros sedativos

Muitos fármacos sem indicação específica para insônia são utilizadas para induzir e manter o sono.

Muitos pacientes consomem álcool para ajudá-los a dormir, mas é uma escolha equivocada porque, após o uso prolongado e em altas doses, produz um sono perturbado, não reparador, com despertares noturnos frequentes, muitas vezes aumentando a sonolência durante o dia. Além disso, o álcool também pode dificultar a respiração durante o sono em pacientes com apneia obstrutiva do sono e outras doenças pulmonares como DPOC.

Os anti-histamínicos OTC adquiridos sem prescrição (p. ex., doxilamina, difenidramina) geralmente podem induzir o sono. No entanto, a eficácia é imprevisível e esses fármacos têm efeitos adversos como sedação durante o dia, confusão, retenção urinária e outros efeitos anticolinérgicos sistêmicos, que são particularmente preocupantes em idosos.

Baixas doses de antidepressivos ao deitar (p. ex., 25 a 50 mg de doxepina, 5 a 20 mg de paroxetina, 50 mg de trazodona, 75 a 200 mg de trimipramina) podem melhorar o sono. No entanto, devem ser utilizados, principalmente, quando os hipnóticos tradicionais não forem tolerados (raro) ou em doses mais elevadas (antidepressivos), se houver depressão. Uma dose ultrabaixa de doxepina (3 ou 6 mg) é indicada para manutenção do sono.

A melatonina é um hormônio secretado pela glândula pineal (e que ocorre naturalmente em alguns alimentos). A escuridão estimula sua secreção e a luz a inibe. Ligando-se a receptores de melatonina no núcleo supraquiasmático, a melatonina é mediadora do ritmo circadiano, em especial no início do sono fisiológico. A melatonina oral (em geral, 0,5 a 5 mg ao deitar) pode ser eficaz para problemas do sono decorrentes de síndrome de retardo das fases do sono. Quando utilizada para tratar esse distúrbio, deve ser tomada pela maioria das pessoas no momento apropriado (algumas horas antes do aumento da secreção da melatonina endógena no começo da noite, tipicamente 3 a 5 h antes da hora de dormir pretendida) e em uma dose baixa de 0,5 a 1 mg; tomada no momento errado, pode agravar os problemas de sono. Para outras formas de insônia, a eficácia da melatonina não foi totalmente provada. Mas não foram relatados efeitos adversos preocupantes após o uso generalizado. As preparações disponíveis de melatonina não são regulamentadas, de forma que o conteúdo e a pureza não podem ser avaliados e os efeitos com o uso prolongado são desconhecidos.

Pontos-chave

  • A má higiene do sono e disruptores situacionais (p. ex., turnos de trabalho, stress emocional) causam muitos casos de insônia

  • Considerar doenças clínicas (p. ex., síndrome de apneia do sono, distúrbios com dor) e transtornos psiquiátricos (p. ex., alterações do humor) como possíveis causas.

  • Normalmente, considerar estudos do sono (p. ex., polissonografia) quando há suspeita de síndrome de apneia do sono, movimentos periódicos dos membros, outros transtornos do sono, o diagnóstico clínico for duvidoso ou a resposta inicial ao tratamento presuntivo foi inadequada.

  • Boa higiene do sono, às vezes como parte da terapia cognitivo-comportamental, é o tratamento de primeira linha.

  • Usar hipnóticos e sedativos com cautela, especialmente em idosos.

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