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Distonia cervical

(Torcicolo espasmódico)

Por

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Última modificação do conteúdo dez 2018
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A distonia cervical é caracterizada por contrações tônicas involuntárias ou espasmos intermitentes dos músculos do pescoço. A causa é geralmente desconhecida. O diagnóstico é clínico. O tratamento pode incluir fisioterapia, fármacos e denervação seletiva dos músculos cervicais com cirurgia ou infiltração local de toxina botulínica.

Na distonia cervical, a contração dos músculos cervicais faz com que o pescoço fique fora de sua posição normal. Ela é a distonia mais comum.

O torcicolo espasmódico (ou manifestação adulta) é a forma mais comum da distonia cervical. É geralmente idiopática. Alguns pacientes têm história familiar e, em alguns deles (p. ex., aqueles com distonia-6 [DYT6], distonia-7 [DYT7] ou distonia-25 [DYT25; associadas ao gene GNAL]), uma causa genética foi identificada. Alguns desses pacientes têm outras distonias (p. ex., da pálpebra, face, mandíbula ou mão).

A distonia cervical pode ser

  • Congênito

  • Secundária a outras condições como lesões do tronco cerebral ou gânglios basais ou a utilização de fármacos bloqueadores da dopamina (p. ex., haloperidol)

Raramente, a distonia tem uma causa psicogênica. Nesse tipo de distonia, a fisiopatologia não está bem compreendida; entretanto, alterações na função cerebral foram detectadas por neuroimagem funcional. Em muitos casos, um estressor emocional ou um núcleo anormal de suposições é identificado como um gatilho. Nesse casos, uma equipe multidisciplinar, incluindo neurologista, psiquiatra e psicólogo, é necessária.

Sinais e sintomas

Os sintomas da distonia cervical podem começar em qualquer idade, mas normalmente começam entre os 20 e 60 anos, com um pico entre os 30 e 50 anos.

Os sintomas normalmente começam de modo gradual; raramente eles começam de forma grave e progridem rapidamente. Às vezes, os sintomas começam com um tremor que gira o pescoço (em um gesto inaceitável).

O principal sintoma da distonia cervical é

  • As contrações tônicas dolorosas ou os espasmos intermitentes dos esternocleidomastoideos, trapézios ou de outros músculos cervical, geralmente unilateralmente, que resultam em uma posição anormal da cabeça.

A contração do músculo esternocleidomastoideo unilateral faz a cabeça girar para o lado oposto. A rotação pode envolver todo o plano, mas quase sempre tem um componente horizontal. Além da inclinação rotacional (torcicolo), a cabeça pode inclinar lateralmente (torcicolo lateral), para frente (torcicolo anterior) ou para trás (retrotorcicolo, comum quando fármacos bloqueadores da dopamina são a causa).

Os pacientes podem descobrir truques sensoriais ou táteis que diminuem a postura distônica ou o tremor (p. ex., tocar a face no lado contralateral ao desvio). Durante o sono, os espasmos musculares desaparecem.

O torcicolo espasmódico varia de leve a grave. Normalmente progride bem devagar, de 1 a 5 anos, chegando a um platô. Por volta de 10 a 20% dos pacientes se recuperam espontaneamente dentro de 5 anos desde o início (normalmente em casos mais leves com início em uma idade mais jovem). Entretanto, ele pode persistir a vida toda e provocar restrição no movimento e deformidade postural.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico da distonia cervical baseia-se nos sinais e sintomas característicos e na exclusão de diagnósticos alternativos, incluindo:

  • A discinesia tardia pode produzir torcicolo, mas pode normalmente ser distinguida por história de uso crônico de antipsicóticos e movimentos involuntários nos músculos que não pertencem ao pescoço.

  • Doenças nos gânglios basais e, ocasionalmente, infecções do sistema nervoso central podem produzir distúrbios de movimento, mas, em geral, envolvem outros músculos; as infecções do sistema nervoso central costumam ser agudas e causam outros sintomas.

  • As infecções ou tumores cervicais são diferenciados pelas características do processo primário.

  • Antipsicóticos e outros fármacos podem causar torcicolo agudo, mas os sintomas normalmente se desenvolvem em horas e desaparecem em questão de dias depois que o fármaco é interrompido.

Tratamento

  • Medidas físicas

  • Às vezes, toxina botulínica ou fármacos orais

Algumas vezes, os espasmos podem ser temporariamente inibidos por fisioterapia e massagem, incluindo técnicas sensoriais de biofeedback (p. ex., leve pressão tátil na mandíbula no mesmo lado em direção ao qual a cabeça gira) ou qualquer toque leve.

Fármacos

As infiltrações da toxina botulínica tipo A ou B nos músculos distônicos podem reduzir os espasmos dolorosos por 1 a 4 meses em cerca de 70% dos pacientes, voltando a uma posição mais neutra da cabeça. Entretanto, em alguns casos, quando a toxina é repetidamente injetada, ela se torna menos eficaz porque os anticorpos neutralizantes contra a toxina se desenvolvem.

Os fármacos orais podem aliviar a dor normalmente, porém eliminam os movimentos distônicos em apenas 25 a 33% dos pacientes. Esses fármacos incluem

  • Fármacos anticolinérgicos, como triexifenidil, 10 a 25 mg VO uma vez ao dia ou bid (mas os efeitos adversos podem limitar sua utilização)

  • Os benzodiazepínicos (particularmente clonazepam, 0,5 mg VO bid)

  • Baclofeno

  • Carbamazepina

Todos os fármacos devem ser iniciados com baixas doses (p. ex., triexifenidil, 2 mg VO tid). As doses devem ser aumentadas até os sintomas serem controlados ou os efeitos colaterais intoleráveis (particularmente prováveis em idosos) se desenvolverem.

Cirurgia

A cirurgia é controversa. A abordagem cirúrgica mais bem-sucedida lesa de forma seletiva alguns nervos que estimulam os músculos do pescoço, paralisando-os ou enfraquecendo--os de forma permanente. Os resultados são favoráveis quando realizados em centros com extensa experiência.

Se a distonia generalizada hereditária é grave ou refratária a fármacos, estimulação cerebral profunda é a próxima opção terapêutica. Esse procedimento tem como alvo a área dos gânglios da base que causa a distonia.

Pontos-chave

  • O torcicolo espasmódico é uma distonia cervical de manifestação adulta e é geralmente idiopático.

  • O diagnóstico é clínico e envolve a exclusão de discinesia tardia, distúrbios dos gânglios basais, infecções do sistema nervoso central, infecções e tumores cervicais e fármacos.

  • O tratamento mais frequentemente inclui medidas físicas, injeção de toxina botulínica e/ou fármacos orais.

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