Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Dormência

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificação do conteúdo jan 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

"Dormência" pode ser utilizada pelos pacientes para descrever vários sintomas, incluindo perda de sensibilidade, sensações anormais, fraqueza ou paralisia. Mas dormência é na verdade perda de sensibilidade, parcial (hiperestesia) ou completa (anestesia).

Dormência pode envolver as 3 principais modalidades sensoriais para os mesmos ou diferentes graus.

  • Tato leve

  • Sensibilidade térmica e dolorosa.

  • Sensibilidade vibratória e de posição

Dormência é muitas vezes acompanhada por sensações anormais de formigamento (comichões) não relacionadas a um estímulo sensorial (parestesias). Outras manifestações (p. ex., dor, fraqueza nas extremidades, disfunção do par craniano não sensorial) também podem estar presentes dependendo da causa.

Os efeitos adversos da dormência crônica incluem

  • Dificuldade para a andar e dirigir

  • Maior risco de quedas

Além disso, infecções, úlceras do pé diabético e lesões podem não ser reconhecidas, levando a tratamento atrasado.

Fisiopatologia

Anatomia

Áreas de processamento sensorial no cérebro se conectam com os pares cranianos ou vias sensoriais da coluna. As fibras sensitivas que emergem da medula espinal unem-se imediatamente depois de deixar a medula espinal formando as raízes nervosas dorsais (exceto para C1 — ver figura Nervo espinal). Essas 30 raízes sensoriais dorsais se conectam com as raízes motoras ventrais correspondentes para formar os nervos espinhais. Os ramos dos nervos espinhais cervicais e lombossacrais se conectam mais distalmente para formar plexos e então se ramificam em troncos nervosos. Os nervos intercostais não formam plexos; esses nervos correspondem aos seus segmentos da origem na medula espinal. O termo nervo periférico refere-se à parte do nervo espinhal distal à raiz e ao plexo.

Nervo espinhal

Nervo espinhal

As raízes nervosas do segmento da coluna mais distais descem dentro da coluna abaixo da extremidade da coluna, formando a cauda equina. O material da cauda equina fornece sensibilidade para as áreas das pernas, pubianas, períneas e sacrais (área em sela).

A coluna é dividida em segmentos funcionais (níveis) que correspondem aproximadamente às ligações dos pares das raízes nervosas espinhais. A área da pele que mais recebe material de um nervo espinal específico é o dermátomo correspondente a esse segmento espinal (ver figura Dermátomos sensitivos).

Dermátomos sensoriais

Dermátomos sensoriais

Mecanismos

Dormência pode ocorrer de disfunção em qualquer lugar ao longo da via dos receptores sensoriais até e incluindo o córtex cerebral. Os mecanismos comuns incluem:

Etiologia

Há muitas causas de dormência. Embora haja alguma sobreposição, dividir as causas com base no padrão de dormência pode ser útil (ver tabela Algumas causas da dormência).

Tabela
icon

Algumas causas de dormência

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Dormência unilateral de ambos os membros*

Disfunção cortical (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor, esclerose múltipla, doenças degenerativas do cérebro)

Sensibilidade facial e corporal perdida no mesmo lado, mais a perda de sensibilidade cortical (p. ex., agrafestesia, astereognosia, extinção)

Normalmente, deficits neurológicos não sensoriais (p. ex., fraqueza, hiperreflexia, ataxia)

RM ou TC

Disfunção do tronco encefálico superior ou tálamo (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor, abcesso)

Sensibilidade facial e corporal perdida no mesmo lado

Muitas vezes deficits dos pares cranianos (p. ex., paralisia do nervo oculomotor no lado oposto da dormência em alguns acidentes vasculares encefálicos do tronco encefálico superior)

RM (preferível para disfunção do tronco encefálico) ou TC

Disfunção do tronco encefálico inferior (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor, doenças degenerativas do cérebro)

Sensibilidades corporais e faciais perdidas em lados opostos (distribuição face-corpo cruzada)

Frequentemente, deficits dos pares cranianos

RM

Dormência bilateral dos membros ou tronco

Mielopatia transversa (p. ex., compressão da coluna, mielite transversa)

Perda da função de reflexos sensoriais e motores abaixo de um segmento espinhal específico

Disfunção autonômica (p. ex., disfunção vesical, intestinal e erétil; anidrose)

RM

Disfunção da coluna dorsal (p. ex., esclerose múltipla, deficiência de vitamina B12, tabes dorsal)

Perda desproporcional da sensibilidade de vibração e posição

Na deficiência de vitamina B12, resultados bilaterais e simétricos (normalmente devido à disfunção da coluna, embora neuropatia periférica possa contribuir)

RM

Nível de vitamina B12, contagem de células e proteínas no líquor, testes de sangue e líquor para sífilis

Compressão da cauda equina—também chamada síndrome da cauda equina (p. ex., por causa de hérnia de disco ou metástases espinhais ou vertebrais)

Dormência que afeta principalmente o períneo (área em sela)

Frequentemente incontinência ou retenção urinária, ou fecal, e/ou perda dos reflexos esfincterianos (p. ex., prega anal, bulbocavernoso)

RM

Parestesias bilaterais, aproximadamente simétricas, principalmente distais (distribuição em luva e meia) e deficits sensoriais

Às vezes, fraqueza e hiporreflexia (p. ex., em polineuropatias desmielinizantes)

Exames eletrodiagnósticos

Testes laboratoriais baseados no transtorno suspeito

Mononeuropatia múltipla—também chamada mononeurite multiplex (p. ex., associada a doenças do tecido conjuntivo, infecção ou doenças metabólicas como diabetes)

Dormência com ou sem dor

Normalmente deficits motores e de reflexo na distribuição ≥ 2 nervos periféricos, às vezes, afetando nervos específicos sequencialmente (mas pode ser clinicamente indistinguível da distribuição em luva e meia)

Normalmente testes eletrodiagnósticos e testes laboratoriais com base na doença suspeita

Dormência em parte de um único membro

Radiculopatia (p. ex., hérnia de disco, compressão óssea devido à osteoartrose ou atrite reumatoide, meningite carcinomatosa, radiculopatia infecciosa)

Dor (algumas vezes em choque elétrico), deficits sensitivos e muitas vezes motores e/ou nos reflexos na distribuição de uma raiz nervosa (ver tabela Sintomas das radiculopatias comuns por nível medular)

Dor possivelmente piora com o movimento da coluna ou manobra de Valsava

RM ou TC

Às vezes, testes eletrodiagnósticos

Plexopatia (p. ex., plexopatia braquial ou lombar, neurite braquial, síndrome de compressão da saída torácica)

Déficits sensoriais, dor e deficits motores em uma parte de um membro (às vezes mais de um membro) em uma distribuição mais ampla do que aquela causada por radiculopatia ou mononeuropatia única

Exames eletrodiagnósticos

RM, a menos que a causa seja trauma ou neurite braquial suspeita

Mononeuropatia única (p. ex., carpal, cubital, radial e síndromes do túnel do tarso; paralisias do nervos ulnar, radial e peroneal)

Dormência (com ou sem dor) e deficits motores e de reflexo na distribuição de um nervo periférico único

Avaliação clínica

Às vezes, testes eletrodiagnósticos

*Apenas um único membro inteiro pode ser afetado; o tronco pode ser afetado.

Síndrome medular de Conus é uma mielopatia transversa aproximadamente no nível L1. Resultados são semelhantes àqueles da síndrome da cauda equina.

Os resultados podem ser bilaterais.

OA = osteoartrite; AR = artrite reumatoide.

Avaliação

Como muitas doenças podem causar dormência, uma avaliação sequencial é feita.

  • Primeiro, a distribuição da dormência é utilizada para localizar a parte do sistema nervoso que está envolvida.

  • Em seguida, outras características clínicas—particularmente velocidade do início, sinais e sintomas neurológicos associados e simetria—limitam ainda mais o diagnóstico diferencial e, assim, orientam perguntas e testes adicionais para diagnosticar as doenças causadores específicas.

Embora na prática certos elementos da história sejam tipicamente solicitados seletivamente (p. ex., pacientes com síndrome de acidente vascular encefálico típico geralmente não são perguntados detalhadamente sobre fatores de risco de polineuropatia e vice-versa), muitos dos componentes potencialmente relevantes da história são apresentados aqui para fins informativos.

História

O história da doença atual deve incluir o uso de uma pergunta aberta para solicitar que os pacientes descrevam a dormência. Início, duração e tempo transcorrido do sintoma devem ser avaliados. Os mais importantes são

  • A localização da dormência

  • Sintomas neurológicos associados (p. ex., paresia, disestesia, disfunção do esfíncter como incontinência ou retenção, disfasia, perda visual, diplopia, disfagia, declínio cognitivo)

Possíveis causas precipitantes (p. ex., compressão de uma extremidade, trauma, intoxicação recente, dormir em uma posição desconfortável, sintomas de infecção) são procuradas.

A revisão dos sistemas deve identificar os sintomas dos distúrbios causadores. Alguns exemplos são

  • Dor dorsal e/ou cervical: hérnia de disco associada com osteoartrite ou AR ou compressão da coluna

  • Febre e/ou exantema: neuropatia Infecciosa, radiculopatia infecciosa, infecção cerebral ou doenças reumáticas

  • Cefaleia: tumor cerebral, acidente vascular encefálico ou encefalopatia

  • Dor articular: doenças reumáticas

  • Desnutrição: deficiência de vitamina B12

  • Ingestão excessiva de frutos do mar com alta taxa de mercúrio: polineuropatia

A história clínica deve identificar condições conhecidas que podem causar dormência, particularmente as seguintes:

  • Diabetes ou doença renal crônica: polineuropatia

  • Infecções como HIV sífilis ou doença de Lyme: neuropatia periférica infecciosa ou infecção cerebral

  • DC, fibrilação atrial, aterosclerose ou tabagismo: acidente vascular encefálico

  • Osteoartrite ou AR: radiculopatia

A história familiar deve incluir informações sobre quaisquer doenças neurológicas familiares. A história social e de fármacos deve incluir o uso de todos os fármacos e substâncias, e exposições ocupacionais a toxinas.

Exame físico

Um exame neurológico completo é feito, enfatizando a localização e áreas neurológicas dos deficits de função de reflexos, motores e sensoriais. Em geral, teste de reflexo é o exame mais objetivo, e teste sensorial é o mais subjetivo; muitas vezes, a área da perda sensorial pode não ser precisamente definida.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Início súbito (p. ex., em minutos ou horas) da dormência

  • Início súbito ou rápido (p. ex., em horas ou dias) da fraqueza

  • Dispneia

  • Sinais da cauda equina ou síndrome de cone medular (p. ex., anestesia em sela, incontinência, perda de reflexo da prega anal)

  • Deficits neurológicos bilaterais abaixo de um segmento espinal

  • Perda de sensibilidade tanto na face como no corpo (no mesmo lado ou em lados opostos)

Interpretação dos achados

O padrão anatômico dos sintomas sugere o local da lesão, mas muitas vezes não é específico. Em geral,

  • Dormência em uma parte do membro: lesão do sistema nervoso periférico

  • Dormência unilateral de ambos os membros (com ou sem o tronco): lesão cerebral

  • Dormência bilateral abaixo de um nível de dermátomo específico: mielopatia transversa (lesão da coluna)

  • Dormência bilateral não correspondente a um nível de dermátomo específico: polineuropatia, mononeuropatia múltipla, coluna irregular ou doença cerebral

Padrões mais específicos de localização incluem:

  • Distribuição em luva e meia: quando os sinais motores são mínimos ou inexistentes, geralmente polineuropatia axonal; quando acompanhada por fraqueza e espasticidade (p. ex., hiperreflexia, aumento do tónus, resposta extensoras plantares), às vezes, espondilose cervical ou polineuropatia desmielinizante ou lesão desmielinizante da coluna

  • Distribuição dermatômica única: lesão da raiz nervosa (radiculopatia)

  • Extremidade única com mais de um nervo ou raiz nervosa afetada: lesão do plexo (plexopatia)

  • Múltiplos nervos periféricos associados ou dissociados: mononeuropatia múltipla

  • Perda da sensação que afeta a posição e vibração de forma desproporcional: disfunção das colunas dorsais ou neuropatia periférica desmielinizante

  • Distribuição da área em sela: síndrome de cone medular ou compressão da cauda equina (síndrome da cauda equina)

  • Distribuição face-corpo cruzada (face e corpo afetados em lados diferentes): lesão do tronco encefálico inferior

  • Distribuição ipsolateral da face e do corpo: tronco encefálico superior, tálamo ou lesão cortical

Resultados que indicam o envolvimento de múltiplas áreas anatômicas (p. ex., tanto lesões cerebrais como da coluna) sugerem mais de uma lesão (p. ex., esclerose múltipla, tumores metastáticos, doenças degenerativas multifocais do cérebro ou da medula espinal) ou mais de uma doença causadora.

A velocidade do início dos sintomas ajuda a sugerir provável fisiopatologia:

  • Quase instantaneamente (normalmente segundos, às vezes minutos): isquêmico ou traumático

  • Horas ou dias: infeccioso ou tóxico-metabólico

  • Dias a semanas: infeccioso, tóxico-metabólico ou imunomediado

  • Semanas a meses: neoplásico ou degenerativo

O grau de simetria também fornece pistas.

  • Envolvimento altamente simétrico: uma causa sistêmica (p. ex., uma causa metabólica, tóxica, infecciosa ou pós-infecciosa relacionada a fármacos; deficiência de vitamina).

  • Envolvimento claramente assimétrico: uma causa estrutural (p. ex., tumores, trauma, acidente vascular encefálico, compressão do plexo periférico ou nervo, doença degenerativa focal ou multifocal).

Depois de determinados a localização da lesão, a velocidade do início e o grau de simetria, a lista dos potenciais diagnósticos específicos é muito menor, de modo que é prático focar nas características clínicas que diferenciam entre eles (ver tabela Algumas causas da dormência). Por exemplo, se a avaliação inicial sugere uma polineuropatia axonal, a avaliação subsequente focaliza as características de cada uma das muitas possíveis fármacos, toxinas e doenças que podem causar essas polineuropatias.

Exames

Testes são necessários a menos que o diagnóstico seja clinicamente óbvio e o tratamento conservador é preferível (p. ex., em alguns casos da síndrome do túnel do carpo, para uma hérnia de disco ou neuropraxia traumática). A seleção dos testes baseia-se na localização anatômica da causa suspeita:

  • Raízes nervosas ou nervos periféricos: estudos de condução nervosa e eletromiografia (testes eletrodiagnósticos)

  • Cérebro ou coluna: RM

Testes eletrodiagnósticos podem ajudar a diferenciar entre neuropatias e plexopatias (lesões distais na raiz nervosa) e lesões mais proximais (p. ex., radiculopatias) e entre tipos de polineuropatias (p. ex., axonal e desmielinizante, hereditária e adquirida).

Se os resultados clínicos sugerem uma lesão estrutural do cérebro ou da coluna ou radiculopatia, RM é normalmente indicada. TC geralmente é uma segunda escolha, mas pode ser particularmente útil se RM não estiver disponível de modo suficiente rápido (p. ex., em situações de emergência).

Depois de a lesão ser localizada, testes subsequentes podem focalizar doenças específicas (p. ex., doenças metabólica, infecciosas, tóxicas, autoimune ou outras sistêmicas). Por exemplo, se os achados indicam polineuropatia, os testes subsequentes normalmente incluem hemograma completo, eletrólitos, exames da função renal, teste de reagina plasmática rápido, medição da glicemia em jejum, hemoglobina A1C, vitamina B12, folato e hormônio estimulador da tireoide e, geralmente, imunoeletroforese sérica e eletroforese de proteínas séricas (especialmente se a neuropatia é dolorosa). A imunoeletroforese sérica e a eletroforese de proteínas séricas podem ajudar a diagnosticar mieloma múltiplo e esclerose múltipla.

Tratamento

O tratamento é direcionado para a doença que causa dormência.

Pacientes com pés insensíveis, particularmente com circulação prejudicada, devem tomar precauções para prevenir e reconhecer as lesões. Meias e sapatos bem ajustados são necessários ao caminhar, e deve-se inspecionar nos sapatos material estranho escondido antes de usá-los. Deve-se inspecionar frequentemente nos pés úlceras e sinais de infecção. Pacientes com mãos ou dedos das mãos insensíveis devem prestar atenção ao manusear objetos potencialmente quentes ou pontiagudos.

Pacientes com perda de sensibilidade difusa ou perda da sensação de posição devem ser encaminhados a um fisioterapeuta para treino de marcha. Precauções para evitar quedas devem ser tomadas.

A habilidade de dirigir deve ser monitorada.

Pontos-chave

  • Usar uma pergunta aberta para solicitar que os pacientes descrevam a dormência.

  • O padrão anatômico e o tempo transcorrido dos sintomas ajudam a reduzir a lista dos possíveis diagnósticos.

  • Se parte de um membro é insensível, suspeitar de uma lesão no nervo periférico, plexo ou raiz nervosa.

  • Se ambos os membros estão dormentes em um dos lados, com ou sem dormência do tronco no mesmo lado, suspeitar de lesão cerebral.

  • Se os pacientes têm dormência bilateral abaixo de um segmento específico da coluna, particularmente com deficits motores e de reflexos, suspeitar de mielopatia transversa.

  • Se os pacientes têm dormência bilateral não correspondente a um segmento da coluna, suspeitar de polineuropatia, mononeuropatia múltipla ou lesão cerebral ou espinhal irregular.

  • Se a dormência ocorre em uma distribuição em luva e meia, suspeitar de uma polineuropatia axônica.

  • Se a dormência ocorre quase instantaneamente na ausência de trauma, suspeitar de um evento isquêmico agudo.

  • Considerar a realização de estudos eletrodiagnósticos se há suspeita de causas do sistema nervoso periférico e RM para causas do sistema nervoso central.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Como fazer o exame dos nervos cranianos
Vídeo
Como fazer o exame dos nervos cranianos
Modelos 3D
Visualizar tudo
Impulso neural
Modelo 3D
Impulso neural

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS