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Síndrome da dor regional complexa (SDRC)

(Distrofia simpático-reflexa e causalgia)

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Síndrome da dor regional complexa é uma dor neuropática crônica que ocorre após lesão de tecido mole ou ósseo (tipo I) ou lesão de nervo (tipo II) e persiste com intensidade e duração desproporcionais à lesão do tecido original. Outras manifestações são: alterações autonômicas (p. ex., sudorese, anormalidades vasomotoras), alterações motoras (p. ex., fraqueza, distonia) e alterações tróficas (p. ex., atrofia cutânea ou óssea, queda de cabelos, contraturas articulares). O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com fármacos, fisioterapia e bloqueio simpático.

A SDRC tipo I era anteriormente conhecida como distrofia simpático-reflexa (ver também Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines) e o tipo II era conhecido como causalgia. Ambos os tipos ocorrem com mais frequência em adultos jovens e são 2 ou 3 vezes mais comuns em mulheres.

Etiologia

A SDRC tipo I costuma ocorrer após uma lesão (habitualmente na mão ou no pé), geralmente causada por colisão, em especial no membro inferior. Pode ocorrer após infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou câncer (p. ex., no pulmão, na mama, no ovário, no sistema nervoso central); nenhum fator precipitante é aparente em aproximadamente 10% dos pacientes.

A SDRC tipo II é similar à do tipo I, mas envolve lesões evidentes em um nervo periférico. Ocorre comumente após imobilização do membro para tratar a lesão inicial.

Fisiopatologia

A fisiopatologia não está clara, mas a sensibilização central e nociceptiva periférica e a liberação de neuropeptídeos (substância P, peptídeo relacionado com o gene da calcitonina) ajudam a manter a dor e a inflamação. O sistema nervoso simpático está mais envolvido na SDRC que em outras síndromes de dor neuropática: a atividade simpática central está aumentada e os nociceptores periféricos estão sensibilizados para noradrenalina (um neurotransmissor simpático); essas alterações podem causar sudorese anormal e fluxo sanguíneo deficiente decorrente de vasoconstrição. Apesar de tudo, apenas alguns pacientes respondem à manipulação simpática (i. e., bloqueio simpático central ou periférico).

Sinais e sintomas

Os sintomas da SDRC variam muito e não seguem nenhum padrão; englobam alterações sensoriais, autonômicas focais (vasomotoras ou sudomotoras) e motoras.

A dor — em queimação ou contínua — é comum. Não segue a distribuição de um único nervo periférico; é regional Pode se agravar com alterações no meio ambiente ou estresse emocional. Podem ocorrer alodinia e hiperalgesia. A dor geralmente limita o uso de um membro pelo paciente.

Alterações vasomotoras cutâneas (p. ex., coloração avermelhada, pintada, ou pálida; temperatura aumentada ou diminuída) e anormalidades sudomotoras (pele seca ou hiperidrótica) podem estar presentes. O edema pode ser considerável e localmente confinado.

Outros sintomas incluem anormalidades tróficas (p. ex., pele brilhante e atrófica; unhas com rachaduras ou com excesso de crescimento; atrofia óssea; queda de cabelos) e anormalidades motoras (fraqueza, tremores, espasmo, distonia com dedos fletidos ou posição equinovara do pé). A amplitude de movimento é geralmente limitada, causando às vezes contraturas articulares. Os sintomas podem interferir na adaptação de próteses em membros amputados.

Distúrbios psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade, raiva) são comuns, favorecidos pela causa pouco compreendida, ausência de terapia eficaz e evolução prolongada.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Diagnostica-se a CRPS quando os pacientes têm dor contínua desproporcional a qualquer lesão tecidual original e quando a dor corresponde a certos critérios clínicos (critérios de Budapeste). Esses critérios incluem a existência de 2 de 4 sinais e de 3 a 4 sintomas das seguintes categorias (os sinais e sintomas se sobrepõem):

  • Sensorial: hiperestesia (como sinal, ao estímulo de picada) ou alodinia (como sinal, em testes sensoriais)

  • Vasomotor: assimetria de temperatura (> 1 °C como sinal) ou alterações assimétricas na coloração da pele

  • Sudomotor ou edema: alterações na transpiração, sudorese assimétrica ou edema

  • Motora ou trófica: alterações tróficas na pele, cabelo ou unhas, diminuição da amplitude de movimento ou disfunção motora (fraqueza, tremor e/ou distonia)

Além disso, não deve haver nenhuma evidência de outro distúrbio que possa explicar os sintomas. Se outro distúrbio estiver presente, a SDRC deve ser considerada possível ou provável.

Alterações ósseas (p. ex., desmineralização observada por radiografia ou absorção aumentada verificada por cintilografia óssea de fase tripla) também podem ser detectadas e, em geral, são avaliadas apenas se o diagnóstico for duvidoso. Entretanto, os exames de imagem não são específicos porque também podem conter alterações após trauma em pacientes sem SDRC, tornando os achados inespecíficos.

Em um teste do comprometimento simpático, um paciente recebe infusão intravenosa de soro fisiológico (placebo) ou fentolamina 1 mg/kg durante 10 minutos enquanto a classificação da dor é registrada; a diminuição da dor após a administração da fentolamina, mas não do placebo, indica dor de origem simpática.

O bloqueio do nervo simpático (gânglio estrelado ou lombar) tem sido usado para o diagnóstico (e o tratamento). No entanto, resultados falso-positivos e falso-negativos são comuns, pois nem toda dor de SDRC é de manutenção simpática e o bloqueio nervoso também pode afetar fibras não simpáticas.

Prognóstico

O prognóstico é difícil de prever e varia bastante. Pode haver remissão da SDRC, ou esta pode permanecer estável durante anos; em alguns pacientes, progride e dissemina-se para outras áreas do corpo.

Tratamento

  • Tratamento multimodal (p. ex., fármacos, fisioterapia, bloqueio simpático, tratamentos psicológicos, neuromodulação, terapia de espelho)

O principal objetivo de qualquer tratamento da síndrome de dor regional complexa é aumentar a mobilidade do membro comprometido.

O tratamento da SDRC é complexo e geralmente insatisfatório, particularmente se tardio. Contempla fármacos, fisioterapia, bloqueio simpático, tratamentos psicológicos e neuromodulação. Poucos ensaios controlados foram realizados.

Muitos fármacos usados para dor neuropática, como antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e corticoides, podem ser tentados; nenhum é notoriamente melhor. O tratamento a longo prazo com analgésicos opioides pode ser útil para determinados pacientes.

Em alguns pacientes com dor de manutenção simpática, o bloqueio simpático regional alivia a dor, de forma que a fisioterapia se torna possível. Analgésicos orais (AINEs, opioides e vários analgésicos adjuvantes) também podem aliviar o suficiente a dor, de modo a permitir a reabilitação.

Para neuromodulação, estão sendo cada vez mais usados estimuladores implantados na medula espinal. Estimulação do gânglio da raiz dorsal pode ter como alvo os sintomas localizados. Um longo teste deve ser proporcionado por TENS, aplicada em vários locais com diferentes parâmetros de estimulação. Outros métodos de neuromodulação são a rápida fricção da parte afetada (estimulação contrairritante) e acupuntura. Sabe-se que nenhuma forma de neuromodulação é mais eficaz que outra e uma resposta insuficiente a uma forma não significa resposta insuficiente à outra.

A infusão neuroaxial com opioides, anestésicos e clonidina pode ajudar e o baclofeno intratecal reduziu a distonia em alguns pacientes.

A fisioterapia é essencial. Os objetivos incluem mobilização, fortalecimento, aumento da amplitude de movimento e reabilitação profissional.

A dessensibilização do membro com alodinia também é essencial. Esse procedimento é feito inicialmente pela aplicação de estímulos relativamente não irritantes (p. ex., seda) e então, com o passar do tempo, aumentando para estímulos mais irritantes (p. ex., brim). A dessensibilização também pode ser feita por meio de banhos de contraste térmico, nos quais o membro comprometido é colocado na água fria e a seguir na água morna.

Foi relatado que a terapia de espelho beneficia pacientes com SDRC tipo 1 devido à dor do membro fantasma ou acidente vascular encefálico. Os pacientes posicionam um grande espelho entre as pernas. O espelho reflete a imagem do membro afetado e oculta o membro afetado (doloroso ou ausente), dando aos pacientes a impressão de que eles têm 2 membros normais. Os pacientes são instruídos a mover ambos os membros enquanto observam a imagem refletida do membro normal se movendo. Esse exercício faz o cérebro pensar que 2 membros normais estão se movendo sem dor. A maioria dos pacientes que fazem esse exercício por 30 min/dia durante 4 semanas relata uma redução substancial da dor.

Pontos-chave

  • A SDRC podem vir acompanhada de lesão (nos tecidos moles, ossos ou nervos), amputação, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou câncer ou não ter um precipitante aparente.

  • Diagnosticar a SDRC se os pacientes têm dor neuropática, alodinia ou hiperalgesia, e desregulação autonômica focal quando nenhuma outra causa é identificada.

  • O prognóstico é imprevisível e o tratamento geralmente não é satisfatório.

  • Tratar o mais breve possível usando múltiplas modalidades (p. ex., fármacos, fisioterapia, bloqueio simpático, tratamentos psicológicos, neuromodulação, terapia de espelho).

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