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Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)

(Encefalopatia espongiforme subaguda)

Por

Pierluigi Gambetti

, MD, Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo dez 2018
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A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é a doença priônica humana mais comum. Ocorre em todo o mundo e tem várias formas e subtipos. Os sintomas da DCJ são demência, mioclonia e outros deficits do SNC; a morte geralmente ocorre em 4 meses a 2 anos depois da infecção, dependendo da modalidade e do subtipo da DCJ. O tratamento é de suporte.

A DCJ tem três formas (1):

  • Esporádica (eDCJ)

  • Familiar

  • Adquirida

A DCJ esporádica é o tipo mais comum, sendo responsável por cerca de 85% dos casos. A DCJ esporádica geralmente afeta pessoas com mais de 40 anos de idade (média etária de cerca de 60 anos).

A DCJ familiar ocorre em cerca de 5 a 15% dos casos. A hereditariedade é autossômica dominante; a idade no início costuma ser mais precoce do que na eDCJ e a duração da doença é mais longa.

A DCJ adquirida é provavelmente responsável por 1% dos casos. Ela ocorreu após a ingestão de carne contaminada por príons (na variante da DCJ [vDCJ]). DCJ iatrogênica (iDCJ) pode ser adquirida pelo uso de transplante durais ou de córneas de cadáveres, eletrodos estereotáxicos intracerebrais ou hormônio do crescimento preparado com hipófise humana (2). Cerca de metade dos casos de iDCJ envolve alterações semelhantes às da doença de Alzheimer, sugerindo que na iDCJ, um distúrbio que se assemelha à doença de Alzheimer (além da DCJ) pode ser adquirido iatrogenicamente (3).

Variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ)

vCJD é uma forma adquirida rara da DCJ. A maioria dos casos ocorreu no Reino Unido (UK), que teve 178 casos até setembro de 2018, em comparação com 53 casos em todos os outros países europeus e não europeus. A vDCJ ocorre depois da ingestão de carne vermelha de gado com encefalopatia espongiforme (EBB), também chamada doença da vaca louca.

Na vDCJ, os sintomas se desenvolvem em uma idade mais jovem (< 30 anos) do que na DCJ. Em casos recentes, o período de incubação (tempo entre a ingestão da carne contaminada e o desenvolvimento dos sintomas) foi de 12 a > 20 anos.

No início dos anos de 1980, por causa dos controles flexíveis no processamento de produtos derivados de animais, o tecido de ovelha, provavelmente de ovelha infectada por scrapie ou gado infectado por EBB, foi introduzida a proteína de prion (PrPSc) na alimentação do gado. Centenas de milhares de bovinos desenvolveram EEB. Apesar da exposição generalizada, relativamente poucas pessoas que se alimentaram da carne do gado afetado desenvolveram vDCJ.

Como o período de incubação da EEB é longo, no Reino Unido não se reconheceu a conexão entre essa doença e o gado contaminado até esta se tornar epidêmica. A epidemia de EEB foi controlada depois do abate maciço de gado e após alterações nos procedimentos de processamento, que reduziram drasticamente a contaminação da carne pelo tecido do sistema nervoso. No Reino Unido, o número anual de novos casos de vDCJ, que atingiu o pico em 2000, caiu constantemente, com apenas 2 casos depois de 2011.

Quatro casos da vDCJ foram associados com transfusão de sangue; eles ocorreram em pessoas que receberam transfusões entre 1996 e 1999. No Reino Unido, cerca de 1/2000 pessoas podem ser portadoras da vDCJ (com base na análise de um grande número de amostras de tecido do apêndice), mas não têm nenhum sintoma; essas pessoas podem transmitir a doença se doarem sangue ou passarem por um procedimento cirúrgico. Não se sabe ao certo se há um pool latente de indivíduos que receberam transfusões de sangue contaminado e assim estão em risco de desenvolver tardiamente vDCJ. Mas novos recomendações para doadores de sangue relacionadas à vDCJ podem reduzir ainda mais o risco de transmissão de vDCJ por transfusão de sangue, que já é muito baixo fora da França e do Reino Unido.

Embora nenhum caso de vDCJ originário da América do Norte tenha sido relatada, EBB foi identificada em algumas cabeças de gado na América do Norte (4 em nos EUA e 19 no Canadá).

Referências gerais

  • 1. Gambetti P, Kong Q, Zou W, et al: Sporadic and familiar CJD: Classification and characterisation. Br Med Bull 66 (1): 213–239, 2003. doi: https://doi.org/10.1093/bmb/66.1.213.

  • 2. Ritchie DL, Barria MA, Peden, AH, et al: UK Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease: Investigating human prion transmission across genotypic barriers using human tissue-based and molecular approaches. Acta Neuropathol 133 (4): 579–595, 2017.  doi: 10.1007/s00401-016-1638-x.

  • 3. Cali I, Cohen ML, Haik S, et al: Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease with amyloid-beta pathology: An international study. Acta Neuropathol Commun 6 (1):5, 2018. doi: 10.1186/s40478-017-0503-z.

Sinais e sintomas

Cerca de 70% dos pacientes com DCJ apresentam perda de memória e confusão, que com o tempo se desenvolve em todos os pacientes; 15 a 20% apresentam falta de coordenação e ataxia, que muitas vezes surgem no início da doença. A mioclonia provocada por ruído ou outros estímulos sensoriais (fenômeno do susto exagerado) geralmente desenvolve-se nos estágios médio e tardio da doença. Pessoas com vDCJ apresentam sintomas psiquiátricos (p. ex., ansiedade, depressão), em vez de perda de memória. Sintomas tardios são semelhantes em ambas as formas.

Embora demência, ataxia e mioclonia sejam mais características, podem ocorrer outras alterações neurológicas (p. ex., alucinações, crises epilépticas, neuropatia, diversos distúrbios de movimento).

Distúrbios oculares (p. ex., defeitos de campo visual, diplopia, obscurecimento ou embaçamento da visão, agnosia visual) são comuns na sDCJ.

Diagnóstico

  • RM ponderada em difusão

  • Marcadores de líquor

  • Exclusão de outras doenças

A DCJ deve ser considerada em pacientes idosos com demência progressiva rápida, em especial quando acompanhada por mioclonia ou ataxia. Entretanto, outras doenças podem imitar DCJ e devem ser consideradas; elas incluem

  • Vasculite do sistema nervoso central

  • Doença de Alzheimer rapidamente progressiva

  • Encefalopatia de Hashimoto (uma encefalopatia autoimune caracterizada por níveis elevados de anticorpos da tireoide e que responde a corticoides)

  • Linfoma intravascular (um linfoma raro)

  • Encefalite que a afeta o sistema límbico, tronco cerebral e cerebelo

  • Intoxicação por lítio ou bismuto.

Suspeita-se de DCJ em pacientes jovens sintomáticos quando foram expostos a carne contaminada por príon no Reino Unido ou em outros países em situação de risco ou que têm história familiar de DCJ (DCJ familiar). Raramente, sDCJ se desenvolve em pacientes jovens, mas nesses pacientes, outras doenças devem ser excluídas.

O diagnóstico da DCJ pode ser difícil.

O melhor teste diagnóstico não invasivo para DCJ é

  • RM ponderada em difusão

Ela pode detectar áreas irregulares em evolução da hiperintensidade (áreas brilhantes) na fita cortical, o que sugere fortemente DCJ.

Os níveis de proteínas 14-3-3, enolase específica do cérebro, e tau são comumente mais altos no líquor, mas não são específicos para a DCJ. Um teste relativamente novo do líquor, chamado conversão em tempo real induzida por tremor (RT-QuIC), amplifica e detecta quantidades mínimas da atividade priônica no líquor; esse teste parece ser mais preciso do que os testes anteriores de líquor (1). Um teste semelhante pode detectar de forma confiável evidências da vDCJ identificando príons na urina.

Faz-se EEG. Os resultados são positivos em cerca de 70% dos pacientes com DCJ; EEG mostra ondas nítidas periódicas e características, mas esse padrão normalmente ocorre mais tarde na doença e pode ser transitório.

A biópsia cerebral geralmente é desnecessária.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Foutz A, Appleby BS, Hamlin C, et al: Diagnostic and prognostic value of human prion detection in cerebrospinal fluid. Ann Neurol 81 (1):79–92, 2017. doi: 10.1002/ana.24833.

Prognóstico

Em geral, ocorre morte após 6 a 12 meses, muitas vezes decorrente de pneumonia. A vDCJ se desenvolve em pessoas com faixa etária mais baixa na DCJ esporádica e a expectativa de vida é maior (em média de 1,5 ano).

Tratamento

  • Cuidados de suporte

Não há tratamento para a DCJ. O tratamento é de suporte.

Prevenção

Como não há tratamento eficaz, é essencial a prevenção da DCJ transmissível.

Profissionais que manipulam líquidos e tecidos de pacientes com suspeita de DCJ devem usar luvas e evitar exposição da mucosa. Pode-se realizar a antissepsia da pele contaminada aplicando hidróxido de sódio a 4% por 5 a 10 minutos, seguida por enxágue abundante com água.

Recomenda-se autoclavagem a vapor a 132° C durante 1 hora ou imersão em hidróxido de sódio 1 N (normal) ou solução de hipoclorito de sódio a 10% por 1 hora para materiais que entram em contato com tecidos de pacientes com suspeita ou confirmação de DCJ. Os métodos-padrão de esterilização (p. ex., exposição à formalina) são ineficazes.

O USDA atualmente faz vigilância de casos de EEB em 2.000 a 5.000 cabeças de gado/mês. Em 2004, um caso positivo de EEB nos EUA levou à expansão para uma média de 1.000 cabeças de gado/dia, mas, mais tarde, os exames foram reduzidos para 40.000/ano (0,1% do gado que foi abatido).

Pontos-chave

  • Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é a doença priônica humana mais comum; a forma esporádica representa cerca de 85% dos casos.

  • A DCJ adquirida, que provavelmente é responsável por < 1% dos casos de DCJ, pode resultar da ingestão de carne bovina contaminada por príons (na variante da DCJ [vDCJ]) ou pode ser adquirida iatrogenicamente.

  • A maioria dos casos da vDCJ ocorreu no Reino Unido (UK) (178 casos até setembro de 2018, com apenas 2 desde 2011); 53 casos ocorreram em todos os outros países europeus e não europeus.

  • Cerca de 70% dos pacientes com DCJ têm perda de memória e confusão, que com o tempo se desenvolve em todos os pacientes; 15 a 20% apresentam falta de coordenação e ataxia

  • Considerar a DCJ em pacientes idosos com demência rapidamente progressiva, especialmente se também tiverem mioclonia ou ataxia, e suspeitá-la em pacientes mais jovens e sintomáticos que tenham sido expostos a carne bovina contaminada por príons ou que tenham história familiar de DCJ.

  • Fazer RM ponderada por difusão para verificar a evolução das áreas irregulares de hiperintensidade na faixa cortical, que sugerem fortemente DCJ; também considerar fazer um teste RT-QuIC no líquor.

  • Em geral, ocorre morte após 6 a 12 meses, mas a expectativa de vida na vDCJ é mais longa, em média 1,5 ano.

  • Recomenda-se autoclavagem a vapor ou imersão dos materiais contaminados em hidróxido de sódio ou hipoclorito de sódio para evitar a disseminação.

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