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Visão geral das doenças neuroftalmológicas e de pares cranianos

Por

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Última modificação do conteúdo jun 2019
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A disfunção de certos pares cranianos pode afetar os olhos, as pupilas, os nervos ópticos, os músculos extrínsecos do bulbo ocular e seus nervos, e assim podem ser considerados transtornos dos pares cranianos, transtornos neuroftalmológicos ou ambos. As doenças neuroftalmológicas também podem envolver as vias centrais que controlam e integram os movimentos oculares e a visão. Doenças dos pares cranianos também podem envolver disfunções do olfato, visão, mastigação, sensibilidade ou expressão facial, gustação, audição equilíbrio, deglutição, fonação, virar a cabeça e elevar os ombros ou movimentos da língua (ver tabela Pares cranianos). Um ou mais pares cranianos podem ser afetados.

Pares cranianos

Pares cranianos
Tabela
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Pares cranianos

Nervo

Função

Possíveis achados anormais

Causas possíveis*

Olfatório (1º)

Conduz aferências olfatórias

Anosmia

Trauma cranioencefálico

Doenças nasais (p. ex., rinite alérgica)

Doenças neurodegenerativas (p. ex., doença de Alzheimer, doença de Parkinson)

Sinusite paranasal

Tumor da fossa craniana, cavidade nasal e seios paranasais

Óptico (II)

Conduz aferências visuais

Amaurose fugaz (cegueira monocular transitória), perda unilateral do campo visual superior ou inferior

Embolia da artéria oftálmica

Embolia de artérias retinianas

Neuropatia óptica isquêmica anterior

Doença carotídea ipsolateral

Morfologia do disco óptico lotado (chamada disco em risco)

Complicação após remoção de catarata

Doença do tecido conjuntivo que causa arterite [p. ex., arterite (temporal) de células gigantes, síndrome de anticorpos antifosfolipídicos]

Obstrução da artéria carótida interna ipsolateral

Inibidores de fosfodiesterase tipo 5, ou PDE5 (p. ex., sildenafila, tadalafila, vardenafila)

Neurite óptica (papilite e retrobulbar)

Doença desmielinizante aguda (p. ex., esclerose múltipla, neuromielite óptica)

Infecções bacterianas (p. ex., tuberculose, sífilis, doença de Lyme)

Encefalomielite disseminada ou pós-infecciosa

Uveíte

Infecções virais (p. ex., HIV, herpes simples, hepatite B, citomegalovírus)

Neuropatia óptica tóxico-nutricional (ambliopia tóxica)

Fármacos (cloranfenicol, etambutol, isoniazida, estreptomicina, sulfonamidas, digitálicos, clorpropamida, ergot, dissulfiram)

Ingestão de metanol

Privação nutricional, se for grave

Mercúrio orgânico

Deficiência de vitamina B12

Hemianopsia bitemporal

Craniofaringioma

Meningioma do tubérculo da sela

Aneurisma sacular do seio cavernoso

Extensão suprasselar de adenoma hipofisário

Oculomotor (III)

Promove elevação das pálpebras

Movimentação dos olhos para cima, para baixo e medialmente

Permite ajustar a quantidade de luz incidente no olho

Focaliza o cristalino

Paralisias

Aneurisma da artéria comunicante posterior

Isquemia do 3º par craniano (geralmente associada a microangiopatia como em diabetes) ou seu fascículo do mesencéfalo

Herniação transtentorial decorrente de massa intracraniana (p. ex., hematoma subdural, tumor, abscesso)

Troclear (IV)

Move o olho para cima e para baixo via músculo oblíquo superior

Paralisias

Quase sempre idiopáticas

Infarto quase sempre decorrente de doença de pequenos vasos (p. ex., no diabetes)

Meningioma tentorial

Pinealoma

Para

Mioquímia do músculo oblíquo superior (normalmente com breves movimentos episódicos oculares que causam visual cintilante subjetiva, tremor ocular e/ou visão inclinada)

Aprisionamento do nervo troclear por uma alça vascular (semelhante à fisiopatologia da neuralgia trigeminal)

Trigêmeo (5º)

  • Divisão oftálmica

Conduz sensação da superfície ocular, glândulas lacrimais, couro cabeludo, fronte e pálpebras superiores

Neuralgia

Alça vascular comprimindo a raiz nervosa

Esclerose múltipla (ocasionalmente)

Lesões do seio cavernoso ou fissura orbital superior

  • Divisões maxilares e mandibulares

Fornece entrada sensorial dos dentes, gengivas, lábios, revestimento do palato e pele da face

Neuralgia

Lesões do seio cavernoso ou fissura orbital superior

Esclerose múltipla (ocasionalmente)

Alça vascular comprimindo a raiz nervosa

Move os músculos da mastigação (mastigação, ranger dos dentes)

Neuropatia

Meningite carcinomatosa ou linfomatosa

Doenças do tecido conjuntivo

Meningiomas, schwannomas ou tumores metastáticos na base do crânio

Abducente (VI)

Move o olho lateralmente (abdução) via o músculo reto lateral

Quase sempre idiopáticas

Aumento da pressão intracraniana

Infarto (pode ser mononeurite múltipla)

Infecções ou tumores que afetam as meninges

Carcinoma nasofaríngeo

Tumor pontino ou cerebelar

Infarto pontino

Facial (7º)

Move os músculos de expressão facial

Ramos proximais: enervam as glândulas lacrimais e salivares e fornecem entrada gustatória para os dois terços anteriores da língua

Paralisias

Schwannoma vestibular

Fratura de base de crânio

Infartos e tumores da ponte

Síndrome de Melkersson-Rosenthal

Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster oticus)

Tumores que invadem o osso temporal

Febre uveoparotídea (síndrome de Heerfordt)

Alça vascular comprimindo a raiz nervosa

Vestibulococlear (8º)

Conduz impulsos aferentes relacionados ao equilíbrio e à audição

Zumbidos, vertigem, sensação de preenchimento e perda de audição

Agregação otolítica no canal semicircular posterior ou horizontal relacionada ao envelhecimento e/ou trauma

Infecção (ocasionalmente)

Infecção viral

Perda ou transtorno da audição

Envelhecimento

Barotrauma

Tumores do ângulo pontinocerebelar

Exposição a ruídos intensos

Doenças hereditárias

Meningite

Infecção viral (possível)

Fármacos ototóxicos (p. ex., aminoglicosídeos)

Glossofaríngeo (9º)

Conduz impulsos aferentes da faringe, tonsilas, região posterior da língua e artérias carótidas

Artéria ectásica ou tumor (menos comum) comprimindo o nervo

Move os músculos da deglutição e controla a secreção da glândula parótide

Ajuda a regular a pressão arterial

Neuropatia glossofaríngea

Tumor ou aneurisma na fossa posterior ou forame jugular (síndrome do forame jugular)

Vago (10º)

Move os músculos da fala e da deglutição

Transmite impulsos ao coração (desacelera a frequência cardíaca) e aos músculos lisos dos órgãos viscerais (regula o peristaltismo)

Rouquidão, disfonia e disfagia

Síncope vasovagal

Aprisionamento do nervo laríngeo recorrente por tumor mediastinal

Meningite infecciosa ou carcinomatosa

Tumores medulares ou isquemia (p. ex., síndrome lateral medular)

Tumor ou aneurisma na fossa posterior ou no forame jugular (síndrome do forame jugular)

Acessório (XI)

Vira a cabeça

Encolhe os ombros

Paralisia parcial ou completa do esternocleidomastoideo e músculos superiores do trapézio

Iatrogênica (p. ex., devido a biópsia de linfonodo no triângulo posterior do pescoço)

Idiopática

Trauma

Tumor ou aneurisma na fossa posterior ou no forame jugular (síndrome do forame jugular)

Hipoglosso (XII)

Movimentação da língua

Atrofia e fasciculação da língua

Lesões intramedulares (p. ex., doença do neurônio motor, tumores)

Lesões de meninges na base do crânio ou osso occipital (p. ex., platibasia, doença de Paget na base do crânio)

Trauma cirúrgico (p. ex., decorrente de endarterectomia)

Doença do neurônio motor (p. ex., esclerose lateral amiotrófica)

*Distúrbios que causam paralisia motora difusa (p. ex., miastenia gravis, botulismo, variante da síndrome de Guillain-Barré, poliomielite com envolvimento bulbar) geralmente afetam os pares cranianos.

Há sobreposição das causas e sintomas dos transtornos neuroftalmológicos e de pares cranianos. Ambos podem resultar de tumores, inflamação, trauma, doenças sistêmicas, processos degenerativos ou outros processos, causando sintomas como perda de visão, diplopia, ptose, anormalidades pupilares, dor periocular ou cefaleia.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Neuroimagem

Avaliação das doenças neuroftalmológicas e dos pares cranianos:

A avaliação do sistema visual é feita pelo exame de acuidade visual, dos campos visuais, das pupilas e dos movimentos oculares (motilidade ocular). Como parte do exame são avaliados os 2º, 3º, 4º e 6º pares cranianos. Em geral, também são solicitados exames de imagem neurológica com TC ou RM.

As partes do exame visual, a seguir, são particularmente importantes no diagnóstico de transtornos neuroftalmológicos e de pares cranianos.

As pupilas são inspecionadas em relação a diâmetro, igualdade e regularidade. Normalmente, as pupilas contraem-se de imediato (em até 1 segundo) e igualmente durante a acomodação e exposição à luz direta e à luz direcionada para a outra pupila (reflexo luminoso consensual). Avaliar a resposta consensual da pupila à luz por um teste com mudança da luz pode determinar se há um defeito. Normalmente, o grau de contração pupilar não se altera quando a lanterna é movida de um olho para outro.

  • Se houver um defeito relativo aferente (defeito pupilar aferente ou pupila de Marcus Gunn), a pupila dilata-se paradoxalmente quando a luz é movida para o lado do defeito. Se ocorrer contração da pupila em resposta à luz consensual, mas não à luz direta, o defeito é aferente.

  • Se houver um defeito eferente, a pupila responderá lentamente ou não responderá, tanto à luz direta como à consensual.

Tabela
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Anormalidades pupilares comuns

Achados

Explicação

Assimetria de 1–2 mm entre as pupilas, respostas à luz preservadas e ausência de sintomas

Variante normal (anisocoria fisiológica)

Assimetria, resposta à luz prejudicada e preservação da acomodação (dissociação próximo-luz ou pupilas de Argyll-Robertson)

Neurossífilis (possível)

Constrição bilateral

Opioides

Colírios mióticos para glaucoma (mais comuns; causando constrição unilateral de um único olho, se for aplicada dose em um único olho)

Hemorragia pontina (que danifica as vias simpáticas centrais que dilatam as pupilas)

Toxinas organofosforadas ou colinérgicas

Dilatação bilateral com reflexos luminosos preservados

Estados hiperadrenérgicos (p. ex., síndromes de abstinência, fármacos como simpaticomiméticos e cocaína, tireotoxicose)

Dilatação bilateral com comprometimento da resposta direta à luz

Colírios midriáticos como simpaticomiméticos (p. ex., fenilefrina) e cicloplégicos (p. ex., ciclopentolato, tropicamida, homatropina, atropina)

Herniação cerebral

Encefalopatia hipóxica ou isquêmica

Dilatação unilateral com defeito pupilar aferente

Lesões oculares, retininianas e do II par craniano (nervo óptico)

Dilatação unilateral com defeito pupilar eferente

Paralisias do III par craniano (oculomotor), geralmente devido à compressão (p. ex., devido a aneurisma da artéria comunicante posterior ou devido à herniação transtentorial)

Trauma da íris (também pupilas irregulares)

Colírios midriáticos*

Dilatação unilateral com reflexos luminosos diretos e consensuais mínimos e lentos e constrição pupilar em resposta à acomodação

Pupila tônica (Adie)

*Herniação transtentorial e uso de colírios midriáticos geralmente podem ser diferenciados pela instilação de uma gota de solução ocular de pilocarpina na pupila dilatada; a ausência de constrição em resposta sugere uso de colírio midriático.

Pupila tônica é permanente, mas não progressiva, devido à dilatação anormal da pupila em resposta à lesão do gânglio ciliar. Ocorre tipicamente em mulheres com idade entre 20 e 40 anos. O início geralmente é súbito. Os únicos achados são: discreta turvação da visão, prejuízo da adaptação ao escuro e, algumas vezes, ausência de reflexos tendinosos profundos.

Os movimentos oculares são examinados, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabeça imóvel e acompanhe o dedo do examinador, enquanto este se move para a direita, para a esquerda, para cima, para baixo, em direção diagonal para ambos os lados e em direção ao nariz do paciente (com a finalidade de avaliar a acomodação visual). No entanto, esse exame pode não detectar uma leve paresia do movimento ocular suficiente para causar diplopia.

A diplopia pode indicar um defeito na coordenação bilateral dos movimentos oculares (p. ex., nas vias neurais) ou no III (oculomotor) IV (troclear) ou VI (abducente) pares cranianos. Se a diplopia persistir quando um olho é fechado por vez (diplopia monocular), a causa provavelmente é um distúrbio ocular não neurológico. Se a diplopia desaparecer quando um dos olhos é fechado (diplopia binocular), a causa provavelmente é um distúrbio de motilidade ocular. As 2 imagens se separam mais quando o paciente olha na direção coberta pelo músculo ocular parético (p. ex., para a esquerda quando o músculo reto lateral esquerdo está parético). O olho que, quando fechado, elimina a imagem mais periférica está parético. A colocação de uma lente vermelha diante de um olho ajuda a identificar o olho parético. Quando a lente vermelha cobre o olho parético, a imagem mais periférica é vermelha.

Tabela
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Distúrbios comuns da motilidade ocular

Achado clínico

Síndrome

Causas comuns

Paresias

Paresia do olhar horizontal em uma direção

Lesão do centro pontino do olhar horizontal ipsolateral ou no córtex frontal contralateral

Paresia do olhar horizontal em ambas as direções

Paralisia completa do olhar horizontal (bilateral)

Encefalopatia de Wernicke

Grande lesão pontina bilateral afetando ambos os centros do olhar horizontal

Paresia bilateral de todos os movimentos oculares horizontais, exceto da abdução do olho contralateral à lesão; sem alteração da convergência

Lesão no fascículo medial longitudinal e centro do olhar horizontal pontino ipsolateral

Paresia unilateral ou bilateral da adução do olho no olhar horizontal lateral, mas não na convergência

Lesão no fascículo medial longitudinal

Paresia bilateral do movimento de olhar para cima com pupilas dilatadas, perda de resposta pupilar à luz apesar da preservação da acomodação e constrição pupilar com convergência, preferência ao olhar para baixo e nistagmo para baixo

Síndrome de Parinaud (tipo de paralisia do olhar conjugado vertical)

Tumor de pineal

Infarto do mesencéfalo dorsal

Paresia dos movimentos do olhar bilateral para baixo

Paralisia supranuclear progressiva

Desvio unilateral do olhar (a posição de repouso é para baixo e para fora); paresia unilateral da adução, elevação e depressão do olho; ptose e, em geral, dilatação da pupila

Aneurismas

Isquemia do nervo oculomotor ou mesencéfalo

Trauma

Herniação transtentorial

Paresia unilateral do movimento ocular para baixo e para dentro (nasal) que pode ser sutil, causando sintomas (dificuldade para olhar para baixo e para dentro)

Sinal de inclinação da cabeça (o paciente inclina a cabeça para o lado oposto ao olho afetado)

Idiopática

Trauma cranioencefálico

Isquemia

Congênito

Paresia da abdução unilateral

Idiopática

Infarto

Vasculite

Aumento da pressão intracraniana

Encefalopatia de Wernicke

Esclerose múltipla

Desvio oblíquo (desalinhamento vertical dos olhos)

Envolvimento parcial e desigual do núcleo do 3º par craniano, centro do olhar vertical ou fasciculite mediana longitudinal

Lesão no tronco encefálico em qualquer local do mesencéfalo até a medula

Fraqueza ou restrição de todos os músculos extraoculares

Oftalmoplegia externa

Disfunção dos músculos oculares ou da junção neuromuscular

Geralmente causada por:

  • Miastenia gravis

  • Doença de Graves

  • Botulismo

  • Miopatias mitocondriais (p. ex., síndrome de Kearn-Sayre)

  • Distrofia oculofaríngea

  • Distrofia miotônica

  • Massa orbital (p. ex., pseudotumor)

Movimentos involuntários ou anormais

Movimentos involuntários rítmicos, geralmente bilaterais

Principais causas:

  • Doenças vestibulares prévias (p. ex., doença de Meniere, neuronite vestibular)

  • Esclerose múltipla

  • Trauma cranioencefálico

  • Fármacos (p. ex., antissépticos, ansiolíticos e sedativos)

Abalo rápido para baixo e volta lenta para a posição média

Movimento ocular pendular para cima e para baixo (bobbing)

Disfunção ou destruição extensa da ponte

Erro de medida do olhar seguido de várias oscilações

Dismetria ocular

Distúrbios de vias cerebelares

Surto de oscilações horizontais sobre um ponto de fixação

Flutter ocular

Principais causas:

  • Encefalopatia pós-anóxica

  • Neuroblastoma oculto

  • Efeitos paraneoplásicos

  • Ataxia-telangiectasia

  • Encefalite viral

  • Efeitos tóxicos dos fármacos

Movimentos caóticos rápidos conjugados, multidirecionais, geralmente com mioclonias disseminadas

Opsoclônus

Várias causas (as mesmas do flutter ocular, anteriormente)

Tratamento

O tratamento dos distúrbios neuroftalmológicos e dos pares cranianos depende da causa.

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