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Doenças do terceiro par craniano (oculomotor)

Por

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Última modificação do conteúdo jun 2019
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A paralisia do 3º par craniano prejudica a motilidade ocular e, às vezes, a função pupilar. Os sinais e sintomas são diplopia, ptose, paresia da adução do olho e do olhar para cima. Quando a pupila é afetada, ocorre prejuízo na dilatação pupilar e deficiência de reflexos à luz. Quando há comprometimento da pupila ou os pacientes são progressivamente não responsivos, realiza-se neuroimagem o mais breve possível.

Etiologia

Distúrbios do 3º par craniano (oculomotor) que causam paralisia e afetam a pupila geralmente resultam de

  • Aneurismas (especialmente da artéria comunicante posterior)

  • Herniação cerebral transtentorial

  • Menos comumente, meningite que afeta o tronco cerebral (p. ex., meningite tuberculosa)

A causa mais comum de paralisias que preservam a pupila, especialmente paralisias parciais, é

  • Isquemia do 3º par craniano (geralmente decorrente de hipertensão ou diabetes) ou do mesencéfalo

Às vezes, um aneurisma de artéria de comunicação posterior causa paralisia oculomotora e preserva a pupila.

Sinais e sintomas

As manifestações clínicas incluem diplopia e ptose (queda da pálpebra superior). O olho afetado pode desviar-se ligeiramente para o lado e para baixo ao olhar para a frente; a adução é lenta e pode não prosseguir além da linha mediana. O olhar para cima é comprometido. Quando se tenta olhar para baixo, o músculo oblíquo superior provoca adução leve e rotação do olho.

A pupila pode estar normal ou dilatada; sua resposta à luz consensual e direta pode ser lenta ou estar ausente (defeito eferente). A midríase (dilatação da pupila) pode ser um sinal precoce.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • TC ou RM

Diagnóstico diferencialÇ

  • Lesões do mesencéfalo que perturbam o fascículo oculomotor (síndrome de Claude, síndrome de Benedict)

  • Tumor ou infecção leptomeníngea

  • Doença do seio cavernoso (aneurisma carotídeo gigante, fístula ou trombose)

  • Lesões estruturais intraorbitárias (p. ex., mucormicose orbital) que restringem a motilidade ocular

  • Miopatias oculares (p. ex., por causa de hipertiroidismo ou doenças mitocondriais)

  • Doenças da junção neuromuscular (p. ex., devido à miastenia grave ou botulismo)

A diferenciação é clínica. Exoftalmia ou enoftalmia, história de trauma orbital grave, ou órbita com inflamação evidente, sugerem distúrbio estrutural intraorbital. Orbitopatia de Graves (oftalmopatia) deve ser considerada em pacientes com paresia ocular bilateral, paresia do olhar para cima ou abdução, exoftalmo, retração e atraso palpebral durante o olhar para baixo (sinal de Graefe) e pupila normal.

Há necessidade de TC ou RM. Se o paciente apresentar pupila dilatada, cefaleia súbita e grave (sugerindo aneurisma roto) e ausência progressiva de reação (sugerindo herniação), realiza-se uma TC imediatamente. Se houver suspeita de aneurisma roto e a TC (ou RM) não exibe sangue ou não está prontamente disponível, são indicados outros exames, como punção lombar ou a angiorresonância magnética cerebral, angiotomografia computadorizada ou angiografia cerebral. A doença do seio cavernoso e mucormicose orbital necessitam de requisição imediata de RM para o tratamento oportuno.

Tratamento

  • Vários, dependendo da causa

O tratamento de um distúrbio do terceiro par craniano depende da causa.

Pontos-chave

  • Os sintomas são diplopia, ptose, adução prejudicada e olhar para cima.

  • Se a pupila estiver afetada, considerar aneurismas e hérnia transtentorial; se a pupila estiver poupada, considerar isquemia do nervo (geralmente secundária a diabetes ou hipertensão arterial).

  • Excluir outras causas possíveis com base na avaliação clínica e neuroimagens; se os pacientes têm cefaleia intensa ou respondem progressivamente menos, fazer TC (ou RM) imediatamente.

  • Tratar o transtorno que causa a paralisia.

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