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Demência vascular

Por

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Demência vascular é a degeneração cognitiva, aguda ou crônica, decorrente de infarto cerebral difuso ou focal, relacionada com mais frequência à doença cerebrovascular.

Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição.

A demência vascular é a 2ª causa mais comum de demência entre os idosos. É mais frequente em homens e geralmente começa após os 70 anos de idade. Em geral, ocorre em pessoas que apresentam fatores de risco vascular (p. ex., hipertensão, diabetes melito, hiperlipidemia, tabagismo) e naquelas que sofreram vários acidentes vasculares encefálicos. Muitos pacientes apresentam demência vascular e doença de Alzheimer.

Demência não deve ser confundida comdelirium, embora haja comprometimento da cognição em ambos. Os seguintes ajudam a distingui-los:

  • Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, em geral, é irreversível.

  • O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, em geral, é reversível.

Outras características específicas também ajudam a distinguir esses 2 distúrbios ( Diferenças entre delírio e demência*).

Etiologia

A demência vascular tipicamente ocorre quando múltiplos infartos cerebrais pequenos (ou, às vezes, hemorragias) causam perda neuronal ou axonal suficiente para afetar a função cerebral.

Demências vasculares incluem:

  • Múltiplo infarto lacunar: os pequenos vasos são afetados. Múltiplos infartos lacunares ocorrem nas massas brancas e cinzentas profundas do hemisfério cerebral.

  • Demência de múltiplos infartos: são afetados vasos de tamanho médio.

  • Demência de um único infarto estratégico: infarto único que ocorre em uma área crucial do cérebro (p. ex., giro angular, tálamo).

  • Demência de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical): É uma variante incomum da demência de pequenos vasos associada à hipertensão grave e mal controlada e à doença vascular sistêmica. Ela provoca perda difusa e irregular de axônios e mielina com gliose generalizada, morte tecidual devido a um infarto, ou perda de suprimento de sangue para a massa branca do cérebro.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas da demência vascular são semelhantes àqueles de outras demências (p. ex., perda de memória, função executiva prejudicada, dificuldade de iniciar ações ou tarefas, raciocínio lento, alterações de personalidade e humor, alterações de linguagem). No entanto, em comparação com a doença de Alzheimer, a demência vascular tende a causar perda de memória mais tarde e afetar a função executiva mais precocemente. Além disso, os sintomas podem variar dependendo de onde o infarto ocorre.

Diferentemente de outras demências, a demência multi-infarto tende a progredir em fases distintas; cada episódio é acompanhado por declínio intelectual, seguido ocasionalmente por discreta recuperação. A demência vascular subcortical causada por lesão isquêmica de pequenos vasos (inclusive os múltiplos infartos lacunares e a demência de Binswanger) tende a causar pequenos deficits; assim o declínio parece gradual.

À medida que a doença progride, muitas vezes ocorrem deficits neurológicos focais:

  • Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos

  • Resposta extensora plantar

  • Anormalidades da marcha

  • Fraqueza de um membro

  • Hemiplegias

  • Paralisia pseudobulbar com riso e choro patológico

  • Outros sinais de disfunção extrapiramidal

  • Afasias

A perda cognitiva pode ser focal. Por exemplo, a memória de curto prazo pode ser menos afetada do que em outras formas de demência. Como a perda pode ser focal, os pacientes podem reter mais aspectos da função mental. Portanto, os pacientes com afasia parcial podem estar mais cientes de seus deficits, e a depressão pode ser mais comum que em outras demências.

Diagnóstico

  • Geralmente similar ao diagnóstico inicial das outras demências

  • Neuroimagem

O diagnóstico da demência vascular é similar ao diagnóstico de outras demências. Um diagnóstico geral da demência exige todos os seguintes:

  • Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais.

  • Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento.

  • Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico.

A avaliação da função cognitiva envolve fazer a anamnese do paciente e com alguém que conhece o paciente, além do exame do estado mental ao leito ou, se o teste ao leito for inconclusivo, testes neuropsicológicos formais.

A diferenciação da demência vascular de outras demências baseia-se em avaliação clínica. Fatores que sugerem demência vascular (ou doença de Alzheimer com doença cerebrovascular) incluem:

  • Evidência de infartos cerebrais

  • Classificação isquêmico de Hachinski alto

  • Características clínicas da demência vascular (p. ex., disfunção executiva proeminente, perda de memória leve ou ausente)

A confirmação da demência vascular requer uma história de acidente vascular encefálico ou evidências de uma causa vascular para a demência detectada por neuroimagem. Se houver sinais focais neurológicos ou evidências de doença cerebrovascular, deve-se realizar uma avaliação completa para acidente vascular encefálico.

TC e RM podem mostrar

  • Infartos múltiplos bilaterais no hemisfério dominante e nas estruturas límbicas

  • Múltiplos acidente vascular encefálico lacunares

  • Lesões periventriculares da substância branca que se estendem até a substância branca profunda

  • Na demência de Binswanger, leucoencefalopatia no centro semioval do cérebro adjacente ao córtex, geralmente com múltiplas lacunas afetando as estruturas profundas da substância cinzenta (p. ex., gânglios da base e núcleos do tálamo)

Às vezes, a Classificação Isquêmico de Hachinski é utilizado para ajudar a diferenciar a demência vascular da doença de Alzheimer ( Classificação isquêmico de Hachinski modificado).

Tabela
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Classificação isquêmico de Hachinski modificado

Característica

Pontos*

Início súbito dos sintomas

2

Deterioração escalonada (p. ex., declínio-estabilidade-declínio)

1

Evolução flutuante

2

Confusão noturna

1

Preservação relativa da personalidade

1

Depressão

1

Queixas somáticas (p. ex., dores no corpo, dor no peito)

1

Labilidade emocional

1

História ou presença de hipertensão

1

História de acidente vascular encefálico

2

Evidências de aterosclerose associada (p. ex., DAP, infarto do miocárdio)

1

Sintomas neurológicos focais (p. ex., hemiparesia, hemianopsia homônima, afasia)

2

Sinais neurológicos focais (p ex., fraqueza unilateral, perda sensorial, reflexos assimétricos, sinal de Babinski)

2

*O classificação total estabelece:

  • < 4 sugere demência primária (p. ex., doença de Alzheimer).

  • 4–7 = indeterminado.

  • > 7 sugere demência vascular

DAP = doença arterial periférica.

Prognóstico

A taxa de mortalidade em 5 anos é de 61%, a mais alta para a maioria das demências, provavelmente pela coexistência de outros distúrbios ateroscleróticos.

Tratamento

  • Medidas de segurança e suporte

  • Tratamento dos fatores de risco vascular, incluindo cessação de tabagismo

As medidas de segurança e suporte são similares às de outras demências. Por exemplo, o ambiente deve ser iluminado, alegre e familiar, e deve ser projetado para reforçar a orientação (p. ex., colocar grandes relógios e calendários no ambiente). Medidas para garantir a segurança do paciente (p. ex., sistemas de monitoramento de sinal para os pacientes que perambulam) devem ser implementadas.

Os sintomas problemáticos podem ser tratados.

Tratar os fatores de risco vascular (p. ex., hipertensão, diabetes, hiperlipidemia) podem retardar a progressão da demência vascular e ajudar a prevenir acidentes vasculares cerebrais futuros, que podem causar mais comprometimento cognitivo. O tratamento abrange:

  • Controle da pressão arterial

  • Terapia para baixar o colesterol

  • Regulação da glicose no plasma (90 a 150 mg/dL)

  • Cessação do tabagismo

Fármacos, como inibidores da colinesterase e memantina, podem ajudar se também houver doença de Alzheimer. Inibidores da colinesterase podem melhorar a função cognitiva. Memantina, um antagonista de NMDA (N-metil-d-aspartate), pode ajudar a retardar a perda da função cognitiva em pacientes com demência moderada a grave e pode ser sinergético quando utilizado com um inibidor de colinesterase.

Mas a eficácia dos inibidores da colinesterase e da memantina é incerta na demência vascular. Entretanto, um ensaio desses fármacos é razoável porque pacientes idosos com demência vascular também podem ter doença de Alzheimer.

Pontos-chave

  • A demência vascular pode ocorrer como uma série de episódios discretos (que podem parecer um declínio gradual) ou em um único episódio.

  • Os sinais neurológicos focais podem ajudar a diferenciar a demência vascular de outras demências.

  • Confirmar que a demência é vascular com base em história de acidente vascular encefálico ou achados de neuroimagem que sugerem uma causa vascular.

  • Controlar os fatores de risco vascular e, se doença de Alzheimer também pode estar presente, tratar com inibidores de colinesterase e memantina.

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