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Morte cerebral

Por

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Última modificação do conteúdo jun 2019
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A morte encefálica é a perda da função do cerébro e do tronco encefálico, resultando em coma, ausência de respiração espontânea e de todos os reflexos do tronco encefálico. Os reflexos medulares, incluindo os reflexos tendinosos profundos, de flexão plantar e retirada, podem estar preservados. Não ocorre recuperação.

O conceito de morte cerebral evoluiu porque os ventiladores e os fármacos podem manter indefinidamente as funções cardiopulmonares e outras funções corporais, apesar da interrupção completa da função cerebral. Portanto, a definição de morte cerebral (a interrupção total da função cerebral integrada, especialmente a do tronco encefálico) tem sido amplamente aceita do ponto de vista legal e social na maior parte do mundo.

Diagnóstico

  • Determinação seriada de critérios clínicos

  • Teste de apneia

  • Algumas vezes, EEG, exames de imagem vasculares cerebrais ou ambos

Para que um médico declare morte cerebral, deve haver uma causa metabólica conhecida ou estrutural de dano cerebral e deve ser excluído o uso de anestésicos e fármacos paralisantes potentes, em especial os autoadministrados.

Se houver hipotermia, aumentar lentamente a temperatura básica de < 35° C para > 36º C e, caso se suspeite de estado epiléptico, realizar eletroencefalografia (EEG). Em adultos, após todas as doenças clínicas complicadas terem sido excluídas e um exame neurológico abrangente com o teste necessário ter sido realizado, pode-se confirmar a morte cerebral. Alguns estados aconselham os médicos a fazer dois exames diferentes em intervalos de pelo menos 48 horas em crianças; essa abordagem não é sistematicamente recomendada nem exigida para pacientes adultos [ver tabela Diretrizes para determinar a morte cerebral (em pacientes > 1 ano de idade)].

O exame é feito por

  • Avaliação da reatividade da pupila

  • Avaliação do reflexos oculovestibulares, oculocefálicos e corneanos

  • Teste de apneia

Às vezes, EEG ou testes de perfusão cerebral são usados para confirmar a ausência de atividade cerebral ou fluxo sanguíneo cerebral e, assim, fornecem evidências adicionais aos membros da família, mas esses testes não são geralmente necessários. Eles são indicados quando testes de apneia não são hemodinamicamente tolerados e quando um único exame neurológico é desejável (p. ex., para agilizar a captação de órgãos para transplante).

Tabela
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Diretrizes para determinar a morte cerebral (em pacientes com > 1 ano de idade*)†

Os 9 itens a seguir devem ser confirmados para se declarar a morte cerebral:

1. A causa do coma é conhecida e suficientemente responsável pela perda irreversível de todas as funções cerebrais.

2. Foram excluídos fármacos depressores do SNC, hipotermia (< 35° C) e hipotensão (pressão arterial média < 55 mmHg). Nenhum bloqueador neuromuscular contribui para os achados neurológicos.

3. Qualquer movimento observado pode ser totalmente atribuído à função medular.

4. Tosse, reflexos faríngeos ou ambos estão ausentes.

5. Os reflexos corneano e pupilar à luz estão ausentes.

6. O teste do reflexo oculocefálico que observa movimento ocular fixo com rotação da cabeça e reflexos vestíbulo-oculares calóricos que não mostram resposta calórica após a aplicação de água gelada contra a membrana timpânica devem ser demonstrados.

7. Um teste de apneia de, pelo menos, 8 minutos não exibe movimentos respiratórios com aumento da PaCO2 de > 20 mmHg dos valores de referência antes do teste.

Procedimento: O teste da apneia é realizado desconectando-se o ventilador do tubo endotraqueal. Pode-se fornecer oxigênio (6 L/min) por difusão por uma cânula colocada ao longo do tubo endotraqueal. Apesar do estímulo ventilatório pelo aumento passivo da PaCO2, não se observa qualquer respiração espontânea em um período de 8 a 12 minutos.

Nota: O teste da apneia deve ser realizado com extremo cuidado para minimizar os riscos de hipóxia e hipotensão, particularmente em potenciais doadores de órgãos. Se houver queda significativa da pressão arterial durante o teste, deve-se interrompê-lo, e deve-se coletar uma amostra de sangue arterial para determinar se a PaCO2 subiu para > 60 mmHg ou aumentou para > 20 mmHg. Esse achado valida o diagnóstico clínico de morte encefálica.

8. Foi estabelecido pelo menos um dos 4 seguintes critérios:

  • uma. Os itens 2–7 foram confirmados.

  • b. Os itens 2–7 foram confirmados E (feitos quando os componentes do exame ou o teste de apneia não podem ser concluídos ou quando os resultados do exame são incertos)

    • Um EEG exibe silêncio eletrocortical.

  • c. Os itens 2–7 foram confirmados E (feitos quando os componentes do exame ou o teste de apneia não podem ser concluídos ou quando os resultados do exame são incertos)

    • Nenhum fluxo sanguíneo intracraniano é evidente por angiografia convencional, US Doppler transcraniana ou mapeamento cerebral com tecnécio-99m hexametilpropilenoamina oxima.

  • d. Se não for possível determinar um dos itens 2–7 porque a lesão ou doença impede a avaliação (p. ex., lesões faciais extensas impedem o teste calórico), os seguintes critérios se aplicam:

    • Os itens que são avaliáveis são confirmados.

    • Nenhum fluxo sanguíneo intracraniano é evidente por angiografia convencional, US Doppler transcraniana ou mapeamento cerebral com tecnécio-99m hexametilpropilenoamina oxima ou um EEG não mostra nenhuma atividade cortical.

* Baseado em Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al: Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Ann Neurol  71(4):573–585, 2012. doi: 10.1002/ana.23552.

† Antes do exame de morte encefálica, deve-se informar a família ou os responsáveis do paciente sobre o processo.

SNC = sistema nervoso central; EEG = eletroencefalografia

Adaptado da American Academy of Neurology Guidelines (2010).

Prognóstico

O diagnóstico de morte cerebral equivale ao de morte do indivíduo. Nenhum outro tratamento pode evitar a morte.

Após a confirmação da morte cerebral, todos os tratamentos de suporte cardíaco e respiratório são encerrados. A suspensão do suporte ventilatório resulta em arritmias terminais. Podem ocorrer reflexos motores medulares durante apneia terminal; incluem arqueamento do dorso, rotação do pescoço, enrijecimento dos membros inferiores e flexão dos membros superiores (conhecida como sinal de Lázaro). Os familiares que desejam estar presentes durante o desligamento do ventilador devem ser alertados sobre esses movimentos reflexos.

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