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Migrânea

Por

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Migrânea é uma cefaleia primária episódica e crônica. Tipicamente os sintomas se manifestam por 4 a 72 h e podem ser graves. A dor geralmente é unilateral, pulsátil, piora com o esforço e é acompanhada de sintomas como náuseas e sensibilidade a luz, som ou odores. As auras ocorrem em cerca de 25% dos pacientes, habitualmente logo antes do início da cefaleia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com triptanos, di-hidroergotamina, antieméticos e analgésicos. Os esquemas de prevenção incluem modificações do estilo de vida (p. ex., dos hábitos de dormir ou da dieta) e fármacos (p. ex., betabloqueadores, amitriptilina, topiramato, divalproex).

Epidemiologia

A migrânea é a causa mais comum de cefaleia recorrente moderada a grave; nos EUA, a prevalência de 1 ano é 18% em mulheres e 6% em homens. A migrânea surge geralmente durante a puberdade ou no início da idade adulta, oscila em frequência e gravidade nos anos subsequentes e diminui após os 50 anos de idade. Estudos mostram uma concentração familiar da migrânea.

Evidências baseadas na avaliação dos veteranos nos conflitos do Iraque e Afeganistão sugerem que migrâneas podem frequentemente se desenvolverem após lesão cerebral traumática leve.

Fisiopatologia

Considera-se a migrânea uma síndrome dolorosa neurovascular, com alteração do processamento neuronal central (ativação dos núcleos do tronco encefálico, hiperexcitabilidade cortical e depressão cortical disseminada) e comprometimento do sistema trigeminovascular (deflagrando a liberação de neuropeptídeos que produzem inflamação dolorosa nos vasos cranianos e na dura-máter).

Muitos fatores desencadeantes potenciais da migrânea foram identificados; incluem os seguintes:

  • Ingestão de vinho tinto

  • Omissão de refeições

  • Estímulos aferentes em excesso (p. ex., luzes brilhantes, odores fortes)

  • Alterações climáticas

  • Privação de sono

  • Estresse

  • Fatores hormonais, especialmente menstruação

  • Certos alimentos

Os gatilhos alimentares variam de uma pessoa para outra.

Traumatismo craniano, dor no pescoço ou disfunção da articulação temporomandibular, algumas vezes, deflagram ou exacerbam a migrânea.

A flutuação dos níveis de estrógenos constitui um potente fator deflagrador de migrânea. Em muitas mulheres, a migrânea surge na menarca, ataca gravemente durante a menstruação (migrânea menstrual) e piora durante a menopausa. Na maioria das mulheres, ocorre remissão da migrânea durante a gestação (mas, às vezes, há exacerbação durante o 1º ou 2º trimestre); elas pioram após o parto, quando os níveis de estrógenos diminuem rapidamente.

Contraceptivos orais e outras terapias hormonais ocasionalmente deflagram ou agravam a migrânea e têm sido associados ao acidente vascular encefálico em mulheres que apresentam migrânea com aura.

A migrânea hemiplégica familiar, um subtipo raro de migrânea, está associada a defeitos genéticos nos cromossomos 1, 2 e 19. O papel dos genes nas formas mais comuns de migrânea está sendo estudado.

Sinais e sintomas

Muitas vezes, um pródromo (sensação de que a migrânea está começando) anuncia as crises. O pródromo pode incluir mudanças de humor, perda de apetite, náuseas ou uma combinação.

A aura precede as crises em cerca de 25% dos pacientes. As auras são transtornos neurológicos temporários que podem afetar os sentidos, equilíbrio, coordenação muscular, fala ou visão; elas têm duração de minutos a uma hora (migrânea com aura). A aura pode persistir após o início da cefaleia. Com mais frequência, as auras compreendem sintomas visuais (espectro de fortificação — p. ex., lampejos binoculares, arcos de luzes cintilantes, zigue-zagues luminosos, escotomas). Parestesias e dormência (começando, em geral, em uma das mãos e estendendo-se ipsolateralmente ao membro superior e à face), distúrbios da fala e disfunção temporária do tronco encefálico (causando, por exemplo, ataxia, confusão e até mesmo obnubilação) são menos comuns que as auras visuais. Alguns pacientes têm crises de aura, com pouca ou nenhuma cefaleia.

A cefaleia varia de moderada a intensa e as crises duram de 4 h a vários dias, geralmente desaparecendo com o sono. A dor geralmente é unilateral, mas pode ser bilateral, frequentemente com distribuição frontotemporal e sendo tipicamente descrita como pulsátil ou latejante.

A migrânea é mais que uma cefaleia. Sintomas associados, como náuseas (e ocasionalmente vômito), fotofobia, sonofobia e osmofobia, são evidentes. Os pacientes relatam dificuldade de concentração durante as crises. A atividade física diária geralmente agrava a migrânea; esse efeito, somado a fotofobia e sonofobia, estimula a maioria dos pacientes a deitar em um quarto escuro e silencioso durante as crises. Crises graves podem ser incapacitantes, desorganizando a vida familiar e as condições de trabalho.

As crises variam de modo significativo em frequência e gravidade. Muitos pacientes apresentam vários tipos de cefaleia, incluindo crises mais brandas sem náuseas ou fotofobia; essas crises podem assemelhar-se à cefaleia tensional, porém são uma forma frustra de migrânea.

Migrânea crônica

Os pacientes com migrânea episódicas podem desenvolver migrânea crônica. Esses pacientes têm cefaleias 15 dias/mês. Esse transtorno de cefaleia era denominado cefaleia mista ou combinada, pelas características da migrânea e da cefaleia tensional. Essas dores de cabeça muitas vezes se desenvolvem em pacientes que usam exageradamente fármacos para tratamento agudo da dores de cabeça.

Outros sintomas

Outras formas raras de migrânea podem causar outros sintomas:

  • A migrânea da artéria basilar, com combinação de vertigem, ataxia, perda de campo visual, distúrbios sensoriais, fraqueza focal e alteração do nível de consciência.

  • A migrânea hemoplégica, que pode ser esporádica ou familiar, causa fraqueza unilateral.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico da migrânea baseia-se em sintomas característicos e em um exame físico normal, incluindo um exame neurológico completo.

Resultados alarmantes que sugerem um diagnóstico alternativo (mesmo em pacientes em que sabe-se que têm migrânea) incluem:

  • Dor que atinge o pico de intensidade em alguns segundos ou menos (cefaleia “em trovoada”)

  • Início após os 50 anos de idade

  • Cefaleia que aumenta de intensidade e frequência por semanas ou mais

  • História de câncer (metástases cerebrais) e doenças com imunossupressão (p. ex., infecção por HIV aids)

  • Febre, sinais meníngeos, alteração do estado mental ou uma combinação

  • Déficits neurológicos focais persistentes

  • Alteração clara de um padrão de cefaleia estabelecido

Os pacientes com sintomas característicos e sem sinais alarmantes não necessitam de outros exames. Os pacientes com achados alarmantes geralmente necessitam de exames de imagem do cérebro e algumas vezes punção lombar.

Erros diagnósticos comuns incluem os seguintes:

  • Não perceber que a migrânea frequentemente causa dor bilateral e nem sempre é descrita como latejante

  • Diagnosticar erroneamente a migrânea como cefaleia por sinusopatia ou esforço ocular por ausência de sintomas autonômicos e visuais

  • Admitir que qualquer cefaleia represente outro ataque de migrânea (uma cefaleia “em trovoada” ou a alteração no padrão anterior de cefaleia pode indicar um novo distúrbio potencialmente grave)

  • Confundir a migrânea com aura com um ataque isquêmico transitório, em especial quando a aura ocorre sem cefaleia, em indivíduos idosos

  • Diagnosticar cefaleia “em trovoada” como migrânea porque um triptano a alivia (o triptano também pode aliviar cefaleia devido à hemorragia subaracnoide)

Vários distúrbios incomuns podem mimetizar a migrânea com aura:

  • Dissecção da artéria carótida ou vertebral

  • Vasculite cerebral

  • Doença de Moyamoya

  • AADCISL (arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos subcorticais e leucoencefalopatia)

  • Síndrome EMALAV (encefalomiopatia mitocondrial, acidose láctica e episódios de acidentes vasculares)

Prognóstico

Para alguns pacientes, a migrânea é um desconforto ocasional e tolerável. Para outros, constitui uma enfermidade devastadora, resultando em períodos frequentes de incapacidade, perda de produtividade e diminuição drástica da qualidade de vida.

Tratamento

  • Eliminação de desencadeantes

  • Intervenções comportamentais e ioga

  • Para cefaleias leves, paracetamol ou AINEs

  • Para crises graves, triptanos ou di-hidroergotamina além de um antiemético antagonista da dopamina

Uma explicação completa sobre o distúrbio ajuda os pacientes a entenderem que, embora a migrânea não possa ser curada, pode ser controlada, o que os faz participar melhor do tratamento.

Deve-se solicitar aos pacientes que mantenham um diário sobre as cefaleias para documentar o número e a hora das crises, possíveis fatores desencadeantes e resposta ao tratamento. Quando possível, os fatores desencadeantes identificados são eliminados. Encorajar os pacientes a cooperar para evitar os gatilhos.

Os médicos algumas vezes recomendam intervenções comportamentais (biofeedback, controle de estresse e/ou psicoterapia) para tratar a migrânea especialmente quando o estresse é o principal gatilho ou quando analgésicos são usados em excesso.

Ioga pode reduzir a frequência e intensidade da cefaleia; aumenta o tônus vagal e diminui o estímulo simpático, melhorando assim o equilíbrio autonômico cardíaco.

O tratamento da migrânea aguda baseia-se na frequência, duração e intensidade das crises. Pode incluir analgésicos, antieméticos, triptanos, e/ou di-hidroergotamina (1).

Crises leves a moderadas

São tratadas com AINEs ou paracetamol. Analgésicos que contêm opioides, cafeína ou butalbital são úteis para crises brandas e ocasionais, mas há tendência a serem utilizados em excesso, o que às vezes provoca uma síndrome de cefaleia diária, denominada cefaleia por uso excessivo de medicação.

Um antiemético isolado pode ser usado para aliviar crises leves ou moderadas.

Crises graves

Quando crises leves evoluem para migrânea incapacitante, ou as crises são graves desde o início, são utilizados triptanos. Os triptanos são agonistas seletivos dos receptores 1B, 1D de serotonina. Não são propriamente analgésicos, mas bloqueiam a liberação de neuropeptídeos vasoativos que deflagram a dor da migrânea. Os triptanos são mais eficazes quando tomados no início das crises. Estão disponíveis nas formas oral, intranasal e subcutânea ( Fármacos para migrânea*); a forma subcutânea é mais eficaz, mas tem mais efeitos adversos. O uso excessivo de triptanos também leva à cefaleia por uso excessivo de medicações. Quando a náuseas é proeminente, combinar um triptano com um antiemético no início dos ataques é eficaz.

Líquidos IV (p. ex., 1 a 2 L de solução fisiológica a 0,9%) podem ajudar a aliviar a cefaleia e aumentar a sensação de bem-estar, especialmente em pacientes desidratados por causa de vômitos.

Di-hidroergotamina IV com um antiemético antagonista da dopamina (p. ex., 10 mg de metoclopramida, IV 5 a 10 mg de proclorperazina, IV) é benéfica para interromper as crises persistentes muito graves. A di-hidroergotamina está disponível também como droga subcutânea e spray nasal. Uma formulação de entrega pulmonar está sendo desenvolvida.

Triptanos e di-hidroergotamina podem causar constrição da artéria coronária e, portanto, são contraindicados a pacientes com coronariopatias ou hipertensão não controlada; devem ser usados com cautela em pacientes idosos e naqueles com fatores de risco vasculares.

Uma boa resposta à di-hidroergotamina ou ao triptano não deve ser interpretada como diagnóstico de migrânea, pois esses fármacos podem aliviar a cefaleia decorrente de hemorragia subaracnoidea e outras anormalidades estruturais.

Supositórios de proclorperazina (25 mg) ou comprimidos (10 mg) são uma opção para pacientes que não toleram os triptanos e outros vasoconstritores.

Os opioides devem ser utilizados como último recurso (fármaco de resgate) para cefaleia intensa quando outras medidas são ineficazes.

Migrâneas crônicas

Os mesmos fármacos utilizados para prevenir as migrâneas episódicas são utilizados para tratar migrâneas crônicas. Além disso, há fortes evidências de suporte para onabotulinumtoxinA e, em menor grau, para o topiramato.

Tabela
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Fármacos para migrânea*

Fármaco

Dosagem

Comentários

Prevenção

Amitriptilina

10–100 mg VO ao deitar

Possui efeito anticolinérgico; promove ganho de peso

Benéfica para pacientes insônia com

Geralmente é eficaz em pequenas doses

Betabloqueadores

Atenolol, 25–100 mg VO uma vez ao dia

Metoprolol, 50–200 mg VO uma vez ao dia

Nadolol, 20–160 mg VO uma vez ao dia

Propranolol, 20–160 mg VO bid

Timolol, 5–20 mg VO uma vez ao dia

Apenas betabloqueadores sem atividade simpaticomimética intrínseca são usados

Devem ser evitados em pacientes com bradicardia, hipotensão, diabetes ou asma

Divalproex

Liberação regular: 250–500 mg VO bid

Liberação prolongada: 500 mg a 1000 mg VO uma vez ao dia

Pode causar alopecia, distúrbio gastrointestinal, disfunção hepática, trombocitopenia, tremor e ganho de peso

Contraindicado nas gestantes como prevenção da migrânea (o risco claramente supera qualquer benefício possível)

OnabotulinumtoxinA

155 unidades IM 1 vez a cada 12 semanas com 5 unidades/0,1 mL injetadas em 31 locais, divididos em 7 áreas específicas na cabeça e no pescoço *

Tratamento de primeira linha para migrânea crônica

Topiramato

50–200 mg VO geralmente, uma vez ao dia

Pode causar perda ponderal e efeitos adversos do sistema nervoso central (p. ex., confusão, depressão)

Verapamil

240 mg, uma vez ao dia a tid

Pode causar hipotensão e constipação

Tratamento

Di-hidroergotamina

0,5–1 mg, por via subcutânea ou IV

4 mg/mL, spray nasal

Pode causar náuseas

Contraindicada para pacientes com hipertensão ou coronariopatia

Não pode ser usada concomitantemente com triptanos

Formulação inalável-pulmonar em desenvolvimento

Triptanos

Almotriptano, 12,5 mg VO

Eletriptano, 20–40 mg VO

Frovatriptano, 2,5 mg VO

Naratriptano, 2,5 mg VO

Rizatriptano, 10 mg VO

Sumatriptano, 50-100 mg VO spray nasal 5-20 mg, 6 mg por via subcutânea, ou sistema transdérmico 6,5-mg seguido, se necessário, por um 2º adesivo após 2 h (não exceder 2 adesivos em 24 h)

Zolmitriptano, 2,5–5 mg VO ou 5 mg, spray nasal

Pode causar rubor, parestesia e sensação de pressão no tórax ou na garganta

Pode repetir doses até 3 vezes ao dia, se a cefaleia recidivar

Contraindicado a pacientes com coronariopatia, hipertensão não controlada, migrânea hemiplégica ou doença vascular intracraniana.

Injeções ou spray nasal usados para cefaleia em salvas

Valproato

500 mg a 1000 mg IV

Geralmente para pacientes que não toleram triptanos ou vasoconstritores

O uso a longo prazo pode causar alopecia, distúrbio gastrointestinal, disfunção hepática, trombocitopenia, tremor e ganho de peso

Contraindicado nas gestantes como prevenção da migrânea (o risco claramente supera qualquer benefício possível)

*Somente os profissionais experientes em administrar injeções de toxina onabotulínica devem administrá-la.

Usa-se geralmente na fórmula de liberação regular.

Triptanos administrados 1 vez ao dia, em seguida repetidos, se necessário.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.

Prevenção

A terapia preventiva diária é justificada quando migrâneas constantes interferem nas atividades, apesar do tratamento agudo. Alguns especialistas consideram a onabotulinumtoxinA o fármaco de escolha.

Para pacientes que fazem uso frequente de analgésicos (p. ex., > 2 dias/semana), em particular aqueles com cefaleia por uso excessivo de medicações, os fármacos preventivos ( Fármacos para migrânea*) devem ser combinadas a um programa para interromper os analgésicos usados em excesso. A escolha do fármaco pode ser orientada por distúrbios coexistentes, como o seguinte:

  • Uma pequena dose de amitriptilina ao deitar para pacientes com insônia

  • Um betabloqueador para pacientes com hipertensão ou coronariopatia

  • Topiramato, que pode induzir perda ponderal, para os pacientes obesos ou em risco de ganho de peso

  • Divalproex para pacientes com mania

Pontos-chave

  • A migrânea é uma cefaleia primária comum com vários gatilhos potenciais.

  • Os sintomas podem incluir dor latejante unilateral ou bilateral, náuseas, sensibilidade a estímulos sensoriais (p. ex., luz, sons, cheiros), sintomas prodrômicos inespecíficos e sintomas neurológicos temporários que precedem a cefaleia (auras).

  • Diagnosticar a enxaqeuca com base em resultados clínicos; se os pacientes têm resultados alarmantes, testes são muitas vezes necessários.

  • Tratamento de suporte, incluindo evitar gatilhos, usar biofeedback, tratar estresse e psicoterapia, conforme apropriado.

  • Tratar a maioria das cefaleias com analgésicos, di-hidroergotamina IV ou triptanos.

  • Se as crises são frequentes e interferem nas atividades, usar terapia preventiva (p. ex., onabotulinumtoxinA, amitriptilina, um betabloqueador, topiramato, divalproex).

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