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Visão geral do acidente vascular encefálico

Por

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2017
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Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos podem ser

Sintomas transitórios de acidente vascular encefálico (tipicamente com duração < 1 h) sem evidências de infarto cerebral agudo (com base em RM ponderada por difusão) são denominados crise isquêmica transitória (AIT).

Nos EUA, o acidente vascular encefálico é a 5ª causa mais comum de morte e a causa mais comum de deficiência neurológica em adultos.

Os AVC comprometem as artérias cerebrais ( Artérias do cérebro), tanto as da circulação anterior, que consiste em ramos da artéria carótida interna, como as da circulação posterior, que consiste em ramos das artérias vertebral e basilar.

Artérias do cérebro

A artéria cerebral anterior supre as porções mediais dos lobos frontal e parietal e o corpo caloso. A artéria cerebral média supre grandes porções das superfícies dos lobos frontal, parietal e temporal. Os ramos das artérias cerebrais anterior e média (artérias lenticuloestriadas) suprem os gânglios basais e o limbo anterior da cápsula interna.

As artérias vertebral e basilar suprem o tronco encefálico, cerebelo, córtex cerebral posterior e lobo temporal medial. As artérias cerebrais posteriores bifurcam-se da artéria basilar para suprir os lobos temporal medial (incluindo o hipocampo) e occipital, tálamo e corpos mamilares e geniculados.

A circulação anterior e a posterior comunicam-se no círculo arterial do cérebro.

Artérias do cérebro

Fatores de risco

Os seguintes são fatores modificáveis que mais contribuem para o maior risco de acidente vascular encefálico:

  • Hipertensão

  • Tabagismo

  • Dislipidemia

  • Diabetes

  • Resistência à insulina (1)

  • Obesidade abdominal

  • Alcoolismo

  • Falta de atividade física

  • Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)

  • Estresse psicossocial (p. ex., depressão)

  • Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa e fibrilação atrial)

  • Hipercoagulabilidade (somente acidente vascular encefálico trombótico)

  • Aneurismas intracranianos (somente hemorragia subaracnoide)

  • Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)

  • Vasculite

Os fatores de risco não modificáveis incluem:

  • acidente vascular encefálico anterior

  • Idade avançada

  • História familiar de acidente vascular encefálico

Referência sobre fatores de risco

Sinais e sintomas

Os sintomas iniciais do acidente vascular encefálico ocorrem subitamente. Geralmente incluem dormência, fraqueza ou paralisia dos membros contralaterais e da face; afasia; confusão; distúrbios visuais em um ou ambos os olhos (p. ex., cegueira monocular transitória); tontura ou perda de equilíbrio e de coordenação e cefaleia.

Os deficits neurológicos refletem a área cerebral envolvida ( Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico). Acidente vascular encefálico da circulação anterior, em geral, causa sintomas unilaterais. Acidente vascular encefálico da circulação posterior pode causar deficits unilaterais ou bilaterais e tem maior probabilidade de afetar o nível de consciência, especialmente quando há envolvimento da artéria basilar.

Tabela
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Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico

Sinais e sintomas

Síndrome

Hemiparesia contralateral (máxima no membro inferior), incontinência urinária, apatia, confusão, julgamento deficitário, mutismo, reflexo de preensão, apraxia da marcha

Artéria cerebral anterior (incomum)

Hemiparesia contralateral (pior no membro superior e na face que no membro inferior), disartria, hemianestesia, hemianopsia homônima contralateral, afasia (quando o hemisfério dominante é afetado) ou apraxia e negligência sensorial (quando o hemisfério não dominante é afetado)

Artéria cerebral média (comum)

Hemianopsia homônima contralateral, cegueira cortical unilateral, perda de memória, paralisia unilateral do III par craniano, hemibalismo

Artéria cerebral posterior

Perda da visão monocular (amaurose)

Artéria oftálmica (um ramo da artéria carótida interna)

Déficits uni ou bilaterais dos pares cranianos (p. ex., nistagmo, vertigem, disfagia, disartria, diplopia, cegueira), ataxia do tronco ou membros, paresia espástica, deficits sensoriais e motores cruzados* consciência comprometida, coma, morte (quando a oclusão da artéria basilar é completa), taquicardia, pressão arterial lábil

Sistema vertebrobasilar

Ausência de deficits corticais, além de um dos seguintes:

  • Hemiparesia motora pura

  • Hemianestesia sensorial pura

  • Hemiparesia atáxica

  • Disartria — síndrome das mãos desajeitadas (incoordenadas)

Infartos lacunares

*Perda sensorial ou fraqueza motora facial ipsolateral com hemianestesia ou hemiparesia contralateral no restante do corpo indica lesão na ponte ou na medula.

Perturbações sistêmicas ou autonômicas (p. ex., hipertensão, febre) ocorrem ocasionalmente.

Outras manifestações, mais do que os deficits neurológicos, geralmente sugerem o tipo de acidente vascular encefálico. Por exemplo

  • Cefaleia intensa e súbita sugere hemorragia subaracnóidea.

  • O comprometimento de consciência ou coma acompanhados com frequência de cefaleia, náuseas e vômitos sugere aumento da pressão intracraniana, que pode ocorrer 48 a 72 h após grandes acidente vascular encefálico isquêmicos e precocemente em muitos acidente vascular encefálico hemorrágicos; pode ocorrer herniação cerebral fatal.

Complicações

As complicações do acidente vascular encefálico podem incluir problemas de sono, confusão, depressão, incontinência, atelectasias, pneumonia e disfunção da deglutição, que pode causar aspiração, desidratação ou desnutrição. A imobilidade pode levar a doença tromboembólica, descondicionamento, sarcopenia, infecções do trato urinário, úlceras de pressão e contraturas.

O funcionamento diário (incluindo a capacidade de nadar, ver, sentir, lembrar, pensar e falar) pode ser reduzido.

Avaliação

A avaliação visa estabelecer o seguinte:

  • Se ocorreu acidente vascular encefálico

  • Se o acidente vascular encefálico é isquêmico ou hemorrágico

  • Se é necessário tratamento de emergência

  • Quais são as melhores estratégias para prevenir acidentes vasculares cerebrais subsequentes

  • Se e como buscar a reabilitação

Suspeita-se de acidente vascular encefálico em pacientes com qualquer um dos seguintes:

  • Déficits neurológicos repentinos compatíveis com lesão cerebral em um território arterial

  • Cefaleia intensa e particularmente súbita.

  • Coma repentino inexplicável

  • Alteração súbita da consciência

A glicose é medida no leito para descartar hipoglicemia.

Se ainda houver suspeita de acidente vascular encefálico, são necessárias neuroimagens imediatas para diferenciar acidente vascular encefálico isquêmico de hemorrágico e para detectar sinais de elevação da pressão intracraniana. A TC é particularmente sensível para o sangue intracraniano, mas pode ser normal ou exibir apenas alterações discretas para o acidente vascular encefálico isquêmico da circulação anterior durante as primeiras horas dos sintomas. TC também não detecta alguns acidente vascular encefálico da pequena circulação posterior. A RM é sensível para sangue intracraniano e pode detectar sinais de acidente vascular encefálico isquêmico não vistos na TC, porém a TC pode ser realizada mais rapidamente. Se há suspeita clínica de acidente vascular encefálico não detectado pela TC, RM ponderada em difusão geralmente pode auxiliar no diagnóstico do acidente vascular encefálico isquêmico.

Se a consciência estiver prejudicada, com ausência ou presença equívoca de sinais de lateralização, são necessários exames adicionais para causas outras que não sejam AVE.

Após determinar o tipo de acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, são realizados exames para a determinação das causas. Os pacientes também são avaliados em busca de distúrbios gerais agudos coexistentes (p. ex., infecção, desidratação, hipóxia, hiperglicemia, hipertensão). Os pacientes são interrogados sobre depressão, que geralmente ocorre após acidente vascular encefálico. Uma equipe de disfagia avalia a deglutição; algumas vezes é necessário um estudo de deglutição com bário.

Tratamento

  • Estabilização

  • Reperfusão para alguns acidentes vasculares cerebrais isquêmicos

  • Medidas de suporte e tratamento das complicações

  • Estratégias para prevenir futuros acidente vascular encefálico

A estabilização pode ser necessária antes da avaliação completa. Pacientes comatosos ou com embotamento mental (p. ex., pontuação na escala de coma de Glasgow 8) podem necessitar de suporte para manutenção das vias respiratórias. Se há suspeita de aumento da pressão intracraniana, pode ser necessário monitorar a pressão intracraniana e adotar medidas para reduzir o edema cerebral.

Os tratamentos agudos específicos variam com o tipo de acidente vascular encefálico. Podem incluir reperfusão (p. ex., ativador do plasminogênio tecidual recombinante, trombólise ou trombectomia mecânica) em alguns acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.

Tratamento de suporte e correção de alterações concomitantes (p. ex., febre, hipóxia, desidratação, hiperglicemia e, às vezes, hipertensão arterial sistêmica) são fundamentais e úteis na fase aguda e na convalescença ( Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico); essas medidas melhoram claramente os desfechos clínicos (1). Durante a convalescença, podem ser necessárias medidas para prevenir aspiração, trombose venosa profunda, infecções do trato urinário, úlceras por pressão e desnutrição. Exercícios passivos, em particular dos membros paralisados, e exercícios respiratórios são iniciados precocemente para prevenir contraturas, atelectasia e pneumonia.

Tabela
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Estratégias para prevenir e tratar complicações do acidente vascular encefálico

Aplicar dispositivos de compressão externa intermitente quando os anticoagulantes forem contraindicados e fazer exercícios passivos e ativos frequentes com as pernas

Mudar a posição dos pacientes acamados frequentemente, com atenção especial aos pontos de pressão

Movimentar passivamente os membros com risco de contraturas e colocá-los em posição apropriada de repouso, utilizando talas, se necessário

Assegurar ingestão adequada de líquidos e nutrientes, incluindo avaliação das dificuldades para deglutir do paciente e fornecer suporte nutricional, se necessário

Administrar pequenas doses de enoxaparina, 40 mg, por via subcutânea, a cada 24 h ou heparina 5.000 UI, por via subcutânea, a cada 12 h ou, quando não contraindicado, para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar

Estimular a deambulação precoce (assim que os sinais vitais estiverem normais) com monitoramento rigoroso

Maximizar a função pulmonar (p. ex., cessação de tabagismo, exercícios para respiração profunda, fisioterapia respiratória, medidas para prevenir aspiração em pacientes com disfagia)

Procurar e tratar infecções do trato urinário precocemente, especialmente pneumonia, infecções do trato urinário e infecções cutâneas

Abordar problemas da bexiga urinária em pacientes acamados, preferencialmente sem utilizar sonda de demora

Promover modificação de fatores de risco (p. ex., cessação de tabagismo, perda ponderal, dieta saudável)

Prescrever reabilitação precoce (p. ex., exercícios ativos e passivos, exercícios na amplitude completa de movimentos)

Discutir compassivamente com o paciente a função residual, o prognóstico de recuperação e as estratégias para compensar a perda de função

Estimular o máximo de independência com a reabilitação

Estimular o paciente e familiares a entrar em contato com grupos de apoio para pacientes com acidente vascular encefálico para suporte social e psicológico

Após o acidente vascular encefálico, a maioria dos pacientes exige reabilitação (terapia ocupacional e fisioterapia) para otimizar a recuperação funcional. Alguns pacientes necessitam de terapias adicionais (p. ex., fonoaudiologia, restrições alimentares). Para a reabilitação, a melhor conduta é uma abordagem interdisciplinar.

A depressão depois de um acidente vascular encefálico pode requerer antidepressivos; muitos pacientes beneficiam-se com a orientação psicológica.

Modificações do estilo de vida (p. ex., parar de fumar) são encorajadas e o tratamento medicamentoso (p. ex., para hipertensão) podem ajudar a retardar ou prevenir os acidente vascular encefálico subsequentes. Outras estratégias de prevenção de acidente vascular encefálico são escolhidas com base nos fatores de risco do paciente. Para a prevenção de acidente vascular encefálico isquêmico, as estratégias podem incluir procedimentos (p. ex., endarterectomia da carótida, colocação de stent), terapia antiplaquetária e anticoagulantes.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

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