Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Por

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2017
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Hemorragia subaracnoidea é o extravasamento súbito de sangue no interior do espaço subaracnoideo. A causa mais comum de sangramento espontânea é a ruptura de um aneurisma. Os sintomas incluem cefaleia intensa súbita, geralmente com perda ou comprometimento da consciência. Vasoespasmo secundário (causando isquemia cerebral focal), meningismo e hidrocefalia (causando cefaleia persistente e embotamento mental) são comuns. O diagnóstico é feito por TC ou RM, se a neuroimagem estiver normal, análise de líquor. Os pacientes são tratados, de preferência em um centro completo de acidente vascular encefálico, com medidas de suporte e neurocirurgia ou medidas intravasculares.

Etiologia

A hemorragia subaracnoidea é causada por extravasamento de sangue entre a aracnoide e a pia-máter. Em geral, traumatismo craniano é a causa mais comum, mas frequentemente considera-se a hemorragia subaracnóidea traumática um distúrbio à parte. A hemorragia subaracnoidea espontânea (primária) resulta de ruptura nos aneurismas. Um aneurisma intracraniano congênito sacular ou em amora é a causa em cerca de 85% dos pacientes. O sangramento pode cessar espontaneamente. Pode ocorrer hemorragia aneurismal em qualquer idade, sendo mais comum entre 40 e 65 anos.

As causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações arteriovenosas e distúrbios hemorrágicos.

Lesões vasculares no cérebro

As lesões vasculares encefálicas mais comuns incluem as malformações arteriovenosas e os aneurismas.

MAV: são emaranhados de vasos sanguíneos dilatados, em que as artérias confluem diretamente para as veias. As MAV ocorrem com mais frequência na junção das artérias cerebrais, geralmente dentro do parênquima da região frontoparietal, lobo frontal, região lateral do cerebelo ou lobo occipital sobrejacente. MAVs também podem ocorrer no interior da dura-máter. As MAV podem drenar o sangue ou comprimir diretamente o tecido cerebral; em consequência, podem ocorrer crises epilépticas ou isquemia.

As imagens neurológicas podem detectá-las incidentalmente; a TC com ou sem contraste, em geral, pode detectar MAV > 1 cm. Ocasionalmente, um ruído no crânio sugere MAV. É necessária uma angiografia convencional para o diagnóstico definitivo e determinar se a lesão é passível de cirurgia.

MAV superficiais com > 3 cm de diâmetro normalmente são obliteradas por uma combinação de microcirurgia, radiocirurgia e cirurgia intravascular. As MAV profundas ou com < 3 cm de diâmetro são tratadas com radiocirurgia estereotática, terapia intravascular (p. ex., embolização pré-ressecção ou trombose com cateter intra-arterial) ou coagulação com feixe de prótons. (Ver também Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations from the Stroke Council, American Stroke Association.)

Aneurismas: são dilatações focais no interior das artérias. Ocorrem em cerca de 5% das pessoas.

Os fatores mais comuns que contribuem para o seu aparecimento são: arteriosclerose, hipertensão e distúrbios hereditários do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, síndrome autossômica dominante do rim policístico). Ocasionalmente, êmbolos sépticos causam aneurismas micóticos.

Muitas vezes, os aneurismas cerebrais possuem diâmetro < 2,5 cm e são saculares (não circunferenciais), às vezes com paredes delgadas e pequenas, com múltiplas evaginações (aneurisma em amora).

A maior parte dos aneurismas surge na artéria cerebral média ou anterior ou nas artérias comunicantes do círculo arterial do cérebro, em particular nas bifurcações arteriais. Em geral, os aneurismas micóticos desenvolvem-se distalmente à primeira bifurcação dos ramos arteriais do círculo arterial do cérebro.

Muitos aneurismas são assintomáticos, mas alguns produzem sintomas por comprimir estruturas adjacentes. Paralisias oculares, diplopia, estrabismo ou dor orbital podem indicar compressão do III, IV V ou VI pares cranianos. A perda visual e um defeito no campo bitemporal podem indicar compressão do quiasma óptico.

Os aneurismas podem drenar o sangue no espaço subaracnoideo, produzindo hemorragia subaracnoidea. Antes da ruptura, às vezes os aneurismas causam cefaleia sentinela (aviso) devido à expansão dolorosa do aneurisma ou ao sangue extravazando para o espaço subaracnoide. A ruptura real causa cefaleia repentina e intensa chamada de cefaleia “em trovoada”.

As imagens neurológicas podem detectar aneurismas incidentalmente.

O diagnóstico dos aneurismas requer angiografia ou angiografia por TC ou angiografia por ressonância magnética.

Quando < 7 mm, os aneurismas assintomáticos situados na circulação anterior raramente se rompem e não justificam os riscos do tratamento imediato. Podem ser monitorados com imagens seriadas. Quando exequível, pode-se tentar a terapia intravascular para aneurismas maiores, aneurismas situados na circulação posterior ou que produzam sintomas decorrentes de sangramento ou compressão de estruturas neurais.

Fisiopatologia

O sangue no espaço subaracnoideo produz uma meningite química, que geralmente aumenta a pressão intracraniana durante dias ou algumas semanas. O vasoespasmo subsequente pode produzir isquemia cerebral focal; cerca de 25% dos pacientes desenvolvem sinais de AIT ou acidente vascular encefálico isquêmico. O edema cerebral é máximo e o risco de vasoespasmo e infarto subsequente (denominado angry brain) é maior entre 72 h e 10 dias. A hidrocefalia aguda secundária também é comum. Às vezes, ocorre uma 2ª ruptura (ressangramento), geralmente em um período de até 7 dias.

Sinais e sintomas

Em geral, a cefaleia é intensa, atingindo o pico em segundos. Pode ocorrer perda de consciência, geralmente logo em seguida, mas às vezes não por várias horas. Déficits neurológicos graves podem se desenvolver e se tornarem irreversíveis em minutos ou algumas horas. O sensório pode estar prejudicado e os pacientes podem tornar-se agitados. Podem ocorrer crises epilépticas. No início, o pescoço geralmente não está rígido, a menos que haja herniação das tonsilas do cerebelo. No entanto, no período de 24 h, a meningite química produz um meningismo moderado a marcante, vômito e, às vezes, respostas extensoras plantares bilaterais. A frequência cardíaca ou respiratória geralmente é anormal.

Febre, cefaleias contínuas e confusão são comuns durante os primeiros 5 a 10 dias. A hidrocefalia subsequente pode produzir cefaleia, obnubilação e deficits motores que persistem por semanas. O ressangramento pode causar sintomas novos ou recorrentes.

Diagnóstico

  • Geralmente TC sem contraste e, se negativa, punção lombar

O diagnóstico da hemorragia subaracnoide é sugerido por sintomas característicos. Os exames devem ser realizados o mais rápido possível, antes que os danos se tornem irreversíveis.

Faz-se TC sem contraste em 6 h depois do início dos sintomas. A RM é comparavelmente sensível, mas é menos provável que esteja imediatamente disponível. Ocorrem resultados falso-negativos quando o volume de sangue é pequeno ou se o paciente é tão anêmico que o sangue está isodenso com o tecido cerebral.

Fazer punção lombar quando houver suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea, mas esta não for identificada em exames de neuroimagem na TC ou este exame não estiver disponível de imediato. A punção lombar é contraindicada quando há suspeita de aumento de pressão intracraniana, pois a diminuição repentina na pressão do líquor pode reduzir o tamponamento de um coágulo no aneurisma roto, causando mais sangramento posterior.

Dicas e conselhos

  • Suspeitar de hemorragia subaracnóide se a cefaleia alcançar a intensidade grave máxima em segundos depois do início ou causar perda de consciência.

  • Fazer punção lombar se há suspeita clínica de hemorragia subaracnoidea, mas a TC não revelar hemorragia ou não estiver disponível; no entanto, contraindica-se punção lombar se houver suspeita de aumento da pressão intracraniana.

Os achados no líquor sugestivos de hemorragia subaracnoidea são

  • Numerosos eritrócitos

  • Xantocromia

  • Aumento da pressão

A punção lombar traumática também pode determinar a presença de eritrócitos no líquor. Há suspeita de punção lombar traumática quando diminui a contagem de eritrócitos nos tubos de líquor retirados em sequência durante a mesma punção lombar. Além disso, cerca de 6 h ou mais após uma hemorragia subaracnoidea, os eritrócitos tornam-se crenados e sofrem lise, resultando um sobrenadante xantocrômico no líquor e eritrócitos crenados (visíveis ao exame microscópico do líquor); esses achados indicam que a hemorragia subaracnoidea precedeu a punção lombar. Se ainda houver dúvida, deve-se admitir a presença de hemorragia ou repetir a punção lombar em 8 a 12 h.

Em pacientes com hemorragia subaracnoidea, a arteriografia cerebral convencional é realizada o mais breve possível após o episódio hemorrágico inicial; alternativas incluem angiografia por RMN ou TC. Os 4 vasos cerebrais (2 artérias carótidas e 2 artérias vertebrais) devem ser injetadas, pois até 20% dos pacientes (a maioria mulheres) têm aneurismas múltiplos.

A hemorragia subaracnoidea pode produzir elevação ou depressão do segmento ST no ECG. Pode produzir síncope, simulando um infarto do miocárdio. Outras possíveis anormalidades no ECG incluem prolongamento dos intervalos QRS ou QT e ondas T hiperagudas ou de inversão simétrica e profunda.

Prognóstico

Cerca de 35% dos pacientes morrem após a primeira hemorragia subaracnoidea por aneurisma; outros 15% morrem em poucas semanas devido a ruptura subsequente. Após 6 meses, ocorre uma 2ª ruptura em frequência de aproximadamente 3% ao ano. Em geral, o prognóstico é sombrio com um aneurisma, melhor com uma malformação arteriovenosa e melhor ainda quando a arteriografia dos 4 vasos não detecta lesão, provavelmente porque a fonte hemorrágica é pequena e se fecha sozinha. É comum a presença de danos neurológicos nos sobreviventes, mesmo quando o tratamento é o mais eficiente.

Tratamento

  • Tratamento em um centro completo de acidente vascular encefálico.

  • Nicardipina, se a pressão arterial média for > 130 mmHg.

  • Nimodipina para prevenir vasoespasmo.

  • Oclusão do aneurisma causador.

Os pacientes com hemorragia subaracnoidea devem ser tratados em um centro completo de acidente vascular encefálico sempre que possível.

A hipertensão deve ser tratada apenas se a pressão arterial média for > 130 mmHg; a euvolemia é mantida e nicardipina IV é titulada da mesma forma como para AVC isquêmico ( Hemorragia intracerebral).

O repouso no leito absoluto é obrigatório. A inquietação e a cefaleia são tratadas sintomaticamente. São administrados emolientes fecais para prevenir constipação intestinal, que pode causar esforço exaustivo.

Anticoagulantes e fármacos antiplaquetários são contraindicados.

Para prevenir o vasoespasmo administram-se 60 mg de nimodipina VO, a cada 4 h, por 21 dias, mas a pressão arterial deve ser mantida em um nível adequado (geralmente considerada como sendo pressão arterial média entre 70 e 130 mmHg e uma pressão sistólica de 120 a 185 mmHg).

Se ocorrerem sinais clínicos de hidrocefalia aguda, deve ser considerada a drenagem ventricular.

Os aneurismas são ocluídos para reduzir o risco de ressangramento. Pode-se inserir molas (coils) intravasculares descartáveis durante a angiografia para ocluir o aneurisma. Alternativamente, se o aneurisma for acessível, pode-se realizar uma cirurgia para o seu grampeamento ou derivação do fluxo sanguíneo, em especial para pacientes com hematoma drenável ou hidrocefalia aguda. Quando os pacientes estão acordados, a maioria dos neurocirurgiões vasculares opera nas primeiras 24 h para minimizar o risco de ressangramento e os riscos decorrentes do angry brain. Se já decorreram > 24 h, alguns neurocirurgiões protelam a cirurgia para após 10 dias, diminuindo os riscos decorrentes do angry brain, mas aumentando o risco de ressangramento e, sobretudo, de mortalidade.

Pontos-chave

  • As possíveis complicações após hemorragia subaracnoide incluem meningite química, vasoespasmo, hidrocefalia, ressangramento e edema cerebral.

  • Suspeitar de hemorragia subaracnoide se o início da cefaleia é grave e alcançar intensidade máxima em segundos ou causar perda de consciência.

  • Se a hemorragia subaracnoide é confirmada, radiografia tanto das artérias carotídeas como vertebrais, utilizando angiografia cerebral convencional, angiografia por ressonância magnética ou angiografia por TC porque muitos pacientes têm múltiplos aneurismas.

  • Se possível, encaminhar os pacientes a um centro completo para tratamento.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Como fazer o exame dos nervos cranianos
Vídeo
Como fazer o exame dos nervos cranianos
Modelos 3D
Visualizar tudo
Impulso neural
Modelo 3D
Impulso neural

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS