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Carcinoma hepatocelular

(Hepatoma)

Por

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo mai 2018
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O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral, os sinais e sintomas são inespecíficos. O diagnóstico baseia-se em níveis de alfafetoproteína (AFP), exames de imagem e, por vezes, biópsia hepática. Triagem com medidas periódicas de AFP e ultrassonografia é, por vezes, recomendada para pacientes de alto risco. O prognóstico é sombrio nos casos avançados, mas pequenos tumores confinados ao fígado às vezes podem ser curados por ressecção cirúrgica, terapia ablativa, ou transplante hepático.

Carcinoma hepatocelular é o tipo mais comum de câncer de fígado primário, com uma estimativa de 23.000 novos casos e cerca de 14.000 mortes esperadas em 2012 nos EUA. Entretanto, é mais comum fora dos EUA, especialmente no leste da Ásia e na África subsaariana, onde a incidência geralmente corresponde à prevalência geográfica da infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV).

Etiologia

Carcinoma hepatocelular é geralmente uma complicação da cirrose.

A presença do vírus B aumenta o risco > 100 vezes entre os portadores do HBV. A incorporação do ácido desoxirribonucleico (DNA, desoxiribonucleic acid) do vírus B no genoma do hospedeiro pode iniciar transformação maligna, mesmo na ausência de cirrose ou hepatite crônica.

Outros transtornos que causam carcinoma hepatocelular incluem cirrose pelo vírus da hepatite C crônica (HCV) crônica, hemocromatose e cirrose alcoólica. Os pacientes com cirrose por outras causas também têm maior risco.

Carcinógenos ambientais podem desempenhar um papel; p. ex., acredita-se que a ingestão de alimentos contaminados com aflatoxinas fúngicas contribui para uma alta incidência de carcinoma hepatocelular nas regiões subtropicais.

Sinais e sintomas

Dor abdominal, perda ponderal, massa em hipocôndrio direito e inexplicável deterioração clínica em paciente com cirrose até então estável são as apresentações clínicas mais comuns. Pode ocorrer febre. Ocasionalmente, sangramento tumoral causa ascite (hemorrágica), choque ou peritonite, podendo ser essas as primeiras manifestações do carcinoma hepatocelular. Ocasionalmente, desenvolvem-se atrito hepático ou sopro.

Complicações metabólicas sistêmicas podem ocorrer ocasionalmente, incluindo hipoglicemia, eritrocitose, hipercalcemia e hiperlipidemia. Essas complicações podem, eventualmente, ter tradução clínica.

Diagnóstico

  • Mensuração da alfafetoproteína (AFP)

  • Exame de imagem (TC, ultrassonografia ou RM)

Médicos suspeitam de carcinoma hepatocelular se

  • Sentirem fígado aumentado.

  • Descompensação inexplicada de doença hepática crônica se desenvolve.

  • Um teste por imagem detecta uma massa no hipocôndrio direito do abdome durante um exame feito por outras razões, especialmente se os pacientes têm cirrose.

No entanto, programas de rastreio permitem que médicos detectem muitos carcinomas hepatocelulares antes de os sintomas se desenvolverem.

O diagnóstico é baseado na elevação da AFP e em um exame de imagem. Em um adulto, AFP elevada significa desdiferenciação de hepatócitos, o que, na maioria das vezes, indica carcinoma hepatocelular; níveis elevados de AFP estão presentes em 40 a 65% desses pacientes (valores > 400 μg/L). Valores mais elevados são raros, exceto no caso de teratocarcinoma do testículo, um tumor muito menos comum. Valores mais baixos são menos específicos e podem ocorrer com a própria regeneração hepatocelular (p. ex., nas hepatites). Outros testes sanguíneos, como des-gama-carboxiprotrombina e AFP-L3 (um isômero de alfafetoproteína) estiverem sob estudo como marcadores a forem usados na detecção precoce de carcinoma hepatocelular.

Dependendo de preferências e capacidades do local, o primeiro exame de imagem pode ser a TC com contraste, a ultrassonografia, ou a RM. Arteriografia hepática é ocasionalmente útil no diagnóstico de casos duvidosos e também pode ser usada para auxiliar na anatomia vascular quando do planejamento de uma cirurgia.

Se os achados de imagem forem característicos e a AFP, elevada, o diagnóstico é claro. Pode-se indicar biópsia hepática, de preferência guiada por ultrassonografia, para o diagnóstico definitivo.

Estadiamento

Em caso de diagnóstico de carcinoma hepatocelular, então a avaliação geralmente é feita por TC do tórax sem contraste, exames de imagem dos vasos do sistema porta (se ainda não tiverem sido feitos) por RM ou TC para excluir trombose e, ainda, mapeamento ósseo.

Vários sistemas podem ser utilizados para estagiar o carcinoma hepatocelular; nenhum é universalmente utilizado. Um dos sistemas é o sistema TNM, com base no seguinte ( Estadiamento do carcinoma hepatocelular*):

  • T: quantos tumores primários; quais seus tamanhos; se o câncer invadiu órgãos adjacentes.

  • N: se o câncer compromete linfonodos regionais.

  • M: se há metástases do câncer para outros órgãos.

Números de 0 a 4 são acrescentados a cada um dos critérios acima após T e N, sendo que M confere uma gravidade adicional.

Tabela
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Estadiamento do carcinoma hepatocelular*

Estágio

Designação

Descrição

I

T1, N0, M0

Tumor único (qualquer tamanho) sem invasão de vasos sanguíneos

II

T2, N0, M0

Tumor único (qualquer tamanho) com invasão de vasos sanguíneos

ou

Vários tumores < 5 cm

IIIA

T3a, N0, M0

Vários tumores com ao menos um > 5 cm

IIIB

T3b, N0, M0

Um ou mais tumores de qualquer tamanho com invasão de um ramo principal da veia portal ou hepática

IIIC

T4, N0, M0

Tumor ou tumores de qualquer tamanho com invasão dos órgãos adjacentes além da vesícula biliar ou com perfuração do peritôneo visceral

IVA

Qualquer T, N1, M0

Tumor ou tumores de qualquer tamanho com propagação de linfonodos adjacentes (regionais)

IVB

Qualquer T, qualquer N, M1

Tumor ou tumores de qualquer tamanho com metástase distantes

*Adaptado do American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.

Outros sistemas de classificação incluem os sistemas de estadiamento Okuda e Barcelona-Clinic Liver Cancer. Além do tamanho do tumor, extensão local e metástase, esses sistemas incorporam informações sobre a gravidade da doença hepática.

O sistema TNM pode prever melhor o prognóstico do que outros sistemas para pacientes submetidos à ressecção do tumor (e possivelmente tendo feito transplante), ao passo que o sistema de Barcelona pode prever melhor o prognóstico para os pacientes não submetidos à cirurgia (para informações adicionais, ver Staging systems in hepatocellular carcinoma).

Triagem

Um crescente número de casos de carcinoma hepatocelular tem sido diagnosticado pelos programas de vigilância. Rastreamento em pacientes com cirrose parece razoável, ainda que a medida seja controversa e não tenha demonstrado redução na mortalidade. Um método comum de rastreamento é ultrassonografia a cada 6 ou 12 meses. Muitos especialistas aconselham o rastreamento em portadores do HBV há muito tempo, mesmo na ausência de cirrose.

Tratamento

  • Transplante, se os tumores forem pequenos e poucos.

O tratamento do carcinoma hepatocelular depende de seu estágio (1).

Para tumores únicos de < 5 cm ou 3 tumores, todos com 3 cm e limitados ao fígado, sem invasão microvascular, o transplante de fígado tem um prognóstico tão bom quanto o das doenças não neoplásicas. Usam-se esses critérios de Milão para identificar os pacientes com carcinoma hepatocelular que são bons candidatos para transplante hepático (2). As diretrizes de 2018 da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) também usam os critérios de Milão para a seleção dos candidadtos ao transplante hepático (3).

Alternativamente, a ressecção cirúrgica pode ser feita, mas geralmente o câncer reaparece.

Tratamentos ablativos (p. ex., quimioembolização arterial hepática, embolização com microesfera de ítrio-90 [radioterapia interna seletiva, ou RTIS], embolização transarterial com gota de eluição de fármaco, ablação por radiofrequência) fornecem um tratamento paliativo e desaceleram o crescimento tumoral; eles são usados quando os pacientes estão aguardando o transplante hepático.

Se o tumor é grande (> 5 cm), é multifocal, invadiu a veia portal, ou se é metastático (fases III ou acima), o prognóstico é muito menos favorável (p. ex., sobrevida em 5 anos de 5% ou menos). Radioterapia não costuma ser eficaz. O sorafenibe parece melhorar os resultados.

Referências sobre tratamento

  • Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041.

  • Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996.

  • Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018.

Prevenção

Utilização da vacina contra o HBV eventualmente diminui a incidência, especialmente em áreas endêmicas. O impedimento do desenvolvimento de cirrose de qualquer causa pode, também, ter um efeito significativo (p. ex., por meio de tratamento da hepatite C crônica, detecção precoce da hemocromatose ou limitação da ingestão de álcool).

Pontos-chave

  • O carcinoma hepatocelular normalmente é uma complicação da cirrose e é mais comum em regiões do mundo onde a hepatite B é prevalente.

  • Considerar o diagnóstico se exames físicos ou testes por imagem detectarem um fígado aumentado ou se a doença hepática crônica piorar inesperadamente.

  • Diagnosticar o carcinoma hepatocelular com base nos resultados do nível de AFP e imagem do fígado, e estadiá-lo usando TC do tórax sem contraste, imagens da veia portal e, às vezes, cintigrafia.

  • Considerar o transplante de figado se os tumores forem pequenos e poucos.

  • A prevenção envolve a utilização de uma vacina contra hepatite B e tratamento das doenças que podem causar cirrose.

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