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Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar

Por

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificação do conteúdo mai 2017
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Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados para detectar e diagnosticar doença hepatocelular difusa (p. ex., hepatites e cirrose).

Ultrassonografia

Tradicionalmente realizada de forma transabdominal e após período de jejum, permite a avaliação estrutural do fígado, mas não fornece dados funcionais. É a técnica mais barata, segura e sensível para avaliar a árvore biliar, principalmente a vesícula biliar. É o procedimento de escolha para

  • Triagem de alterações na árvore biliar.

  • Avaliação do trato hepatobiliar em pacientes com dor no hipocôndrio direito.

  • Diferenciação de causas intra e extra-hepáticas de icterícia.

  • Detecção de massas hepáticas.

Os rins, o pâncreas e os vasos sanguíneos também são frequentemente visibilizados durante uma ultrassonografia do sistema hepatobiliar. A ultrassonografia pode medir o tamanho do baço, assim auxilia no diagnóstico de esplenomegalia, o que sugere a presença de hipertensão portal.

A ultrassonografia endoscópica pode refinar, ainda mais, a abordagem diagnóstica de anormalidades hepatobiliares.

A ultrassonografia pode ser difícil em pacientes com gás intestinal ou obesidade e é operador-dependente. A ultrassonografia endoscópica incorpora um transdutor de ultrassonografia na ponta de um endoscópio rígido, permitindo uma grande resolução de imagem, mesmo quando grande quantidade de gás intestinal está presente.

Cálculos biliares geram imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior e que são móveis com a gravidade. A acuidade da ultrassonografia transabdominal permite a visibilização (sensibilidade de > 95%) para cálculos > 2 mm de diâmetro. A ultrassonografia endoscópica pode detectar cálculos de até 0,5 mm (microlitíase) na vesícula biliar ou nos ductos biliares. Ambas as técnicas também são capazes de detectar o barro biliar (uma mistura de bile com materiais particulados) como uma imagem de hiperecogenicidade discretamente aumentada, sem sombra acústica posterior, que se encontra no interior da vesícula, em sua porção pendente pela gravidade.

Colecistite gera tipicamente

  • Um espessamento da parede vesicular (> 3 mm)

  • Líquido pericolecístico

  • Cálculos impactados no infundíbulo da vesícula.

  • Sensibilidade quando a vesícula é apalpada com uma sonda de ultrassonografia (sinal de Murphy ultrassonográfico)

Obstrução extra-hepática é indicada pela presença de dilatação dos ductos biliares. Nas ultrassonografias abdominal e endoscópica, os ductos biliares correspondem a estruturas tubulares não produtoras de eco. O diâmetro do ducto comum é normalmente < 6 mm; este valor pode aumentar ligeiramente com a idade e atingir 10 mm em pacientes após colecistectomia. Dilatação desse ducto é patognomônica de obstrução biliar extra-hepática em contextos clínicos compatíveis. A ultrassonografia pode não diagnosticar obstruções recentes ou intermitentes sem dilatação de vias biliares. A ultrassonografia transabdominal pode não revelar a intensidade ou a causa da obstrução biliar (p. ex., sensibilidade para cálculos de colédoco é < 40%). Nesses casos, a ultrassonografia endoscópica é mais eficaz.

As lesões hepáticas focais> 1 cm de diâmetro podem, em geral, ser detectadas por ultrassonografia transabdominal. De maneira geral, cistos são anecogênicos; lesões sólidas (p. ex., tumores e abscessos) tendem a ser levemente hiperecogênicas. Carcinomas aparecem como massas sólidas não específicas. A ultrassonografia tem sido utilizada como triagem de carcinomas hepatocelulares em pacientes com risco aumentado (p. ex., hepatite B crônica, cirrose ou hemocromatose). A habilidade de localizar lesões focais permite a realização de aspirações ou biópsias guiadas por ultrassonografia.

Doenças difusas (p. ex., cirrose e, eventualmente, esteatose) podem ser detectadas pela ultrassonografia.

Elastografia pelo ultrassom{ pode medir o “endurecimento” do fígado como um índice de fibrose. Nesse procedimento, o transdutor emite uma vibração que induz uma onda elástica de cisalhamento. Mede-se a velocidade com a qual a onda se propaga pelo fígado; a rigidez do fígado acelera essa propagação. A elastografia costuma ser usada em associação com os exames de sangue para avaliar a fibrose hepática, particularmente nos pacientes com hepatite C crônica.

Ultrassonografia por Doppler

Consiste em uma técnica não invasiva que permite a avaliação da direção do fluxo sanguíneo e a permeabilidade de vasos sanguíneos hepáticos, particularmente da veia porta. Suas indicações clínicas podem ser

  • Detectar a hipertensão porta (p. ex., indicada por fluxo colateral significativo e pela direção do fluxo)

  • Avaliar a patência das derivações hepáticas (p. ex., derivação portocava cirúrgica, trans-hepática percutânea)

  • Avaliar a patência da veia porta antes do transplante de fígado e diagnosticar a trombose de artéria hepática após transplante de fígado.

  • Diagnosticar estruturas vasculares não usuais (p. ex., a transformação cavernomatosa da veia porta)

  • Avaliar vascularização tumoral antes de um procedimento cirúrgico.

Tomografia computadorizada

Frequentemente utilizada para diagnosticar massas hepáticas, principalmente pequenas metástases, com sensibilidade de 80%. É considerada a técnica de imagem com a maior acurácia. A tomografia computadorizada (TC) com injeção de contraste intravenoso é muito precisa para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos, bem como para diferenciá-los de outros tipos de massas abdominais. Nem a obesidade nem a presença de gás no interior de alças intestinais prejudica a imagem tomográfica. A TC pode detectar a esteatose hepática e o aumento da densidade hepática causada pela infiltração por ferro. Essa técnica é menos sensível que a ultrassonografia para o diagnóstico de obstruções biliares, mas frequentemente permite melhor avaliação do pâncreas.

Cintilografia biliar

Neste procedimento, com o paciente em jejum, componentes iminodiacéticos marcados com tecnécio (p. ex., ácido hidroxi ou di-isopropil iminodiacético [HIDA ou DISIDA]) são administrados por via intravenosa e captados pelo fígado, excretados na bile e então adentram a vesícula biliar.

Na colecistite aguda calculosa, que geralmente é causada pela impactação de um cálculo biliar no ducto cístico, a vesícula não é visibilizada pelo exame. Essa não visualização é um diagnóstico bastante preciso (exceto para resultados falso-positivos em alguns pacientes gravemente enfermos). Resultados falso-positivos são frequentes em pacientes em estado clínico grave.

Na suspeita de colecistite acalculosa, a vesícula é escaneada antes e depois da administração de colecistocinina (que provoca a contração da vesícula). A redução na contagem cintigráfica indica a fração de ejeção da vesícula biliar. Esvaziamento reduzido, medido como a fração de ejeção, sugere colecistite acalculosa.

A cintigrafia biliar também é capaz de detectar fístulas biliares (p. ex., após cirurgias ou traumas) e alterações anatômicas (p. ex., em cistos congênitos de colédoco, anastomoses colédoco-entéricas — biliodigestórias). Após colecistectomias, a cintigrafia pode quantificar o fluxo biliar; o fluxo biliar ajuda a definir a presença de disfunções do esfíncter de Oddi.

Cintilografia hepática com radionuclídeos

Já foi utilizado para diagnosticar doenças hepáticas difusas e massas hepáticas, mas foi amplamente substituído pela ultrassonografia e pela TC. Demonstra a distribuição de um traçador radioativo injetado, geralmente um coloide sulfuroso de tecnécio99m, que se distribui de forma uniforme no fígado normal. Lesões hepáticas > 4 cm (p. ex., cistos, abscessos, tumores, metástases) aparecem nesse exame como falhas de captação. Doenças hepáticas difusas (p. ex., a cirrose e a hepatite) diminuem a captação hepática do traçador, resultando em maior captação pelo baço e pela medula óssea. Na obstrução de veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), a captação hepática diminui como um todo, excetuado-se o lobo caudado, que drena diretamente para a veia cava inferior.

Radiografia simples do abdome

Radiografias simples geralmente não são úteis para o diagnóstico de doenças hepatobiliares. Elas não são sensíveis para cálculos biliares, a menos que estejam calcificados e sejam grandes. Podem detectar as calcificações de uma vesícula em porcelana. Raramente, pode ser útil em pacientes graves, ao revelar ar no interior da árvore biliar, sugerindo colangite enfisematosa.

Ressonância magnética

RM é utilizada para visualizar os vasos sanguíneos (sem a administração de contraste) e tecidos hepáticos. Suas indicações têm se expandido. A ressonância magnética (RM) é superior à TC e à ultrassonografia no diagnóstico de lesões hepáticas difusas (p. ex., esteatose e hemocromatose) e na definição de algumas lesões focais (p. ex., hemangiomas). A RM também pode mostrar o fluxo sanguíneo e, portanto, complementa a ultrassonografia por Doppler e angiografia por TC no diagnóstico de anormalidades vasculares e no mapeamento vascular antes do transplante de fígado.

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é mais sensível que a ultrassonografia e a TC na detecção de anormalidade no ducto biliar comum, principalmente na detecção de cálculos biliares no colédoco. Suas imagens são comparáveis às realizadas por meio de coloangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) e de colangiografia percutânea trans-hepática, sendo as duas últimas muito mais invasivas. A CPRM é, portanto, um instrumento útil para triagem, quando da suspeita de litíase biliar, antes da realização de uma CPER com fins terapêuticos (p. ex., para obtenção de imagem e retirada de cálculos simultâneas).

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER)

A CPER combina uma endoscopia através da segunda porção do duodeno, com a imagem por contraste da árvore biliar e dos ductos pancreáticos. O endoscópio é introduzido até a porção descendente do duodeno e então a papila de Vater é canulada para injeção de contraste dentro dos ductos biliares e pancreáticos.

CPER oferece imagens detalhadas de grande parte do trato gastrointestinal superior e da área periampolar, vias biliares e pâncreas. ERCP também pode ser usado para obtenção de tecido de biópsia. CPER é o melhor teste para o diagnóstico de câncer ampular. CPER é tão preciso quanto a ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico de cálculos no ducto comum. Por ser invasivo, o ERCP é mais utilizado para o tratamento (incluindo o diagnóstico e tratamento simultâneo) do que para o diagnóstico por si só. A CPER é o procedimento de escolha para o tratamento de lesões obstrutivas biliares e pancreáticas, como para

  • Remoção de cálculos biliares.

  • Colocação de stents em lesões inflamatórias e malignas.

  • Esfincterotomia (p. ex., para o esfíncter da disfunção de Oddi)

A morbidade de uma CPER diagnóstica, em que apenas se injeta contraste na árvore biliar, é de cerca de 1%. Ao se realizar a esfincterotomia, a morbidade sobe para 4 a 9% (principalmente por pancreatite e sangramento). A CPER associada à manometria do esfíncter de Oddi pode causar pancreatite em até 25% dos casos.

Colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH)

Envolve a punção do fígado com uma agulha sob fluoroscopia ou guiada por ultrassonografia, para se canular o sistema biliar intra-hepático periférico acima do ducto biliar comum, por onde o contraste é injetado.

A colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH) é altamente diagnóstica para doenças biliares e pode ser terapêutica em muitos casos (p. ex., para a descompressão do sistema biliar e para a colocação de próteses). Entretanto, a CPER é preferencialmente realizada, uma vez que a CPTH tem maior taxa de complicações (sepsia, sangramento, fístulas biliares).

Colangiografia cirúrgica

Um contraste radiopaco é injetado durante uma laparotomia para visualizar o sistema dos ductos biliares.

É indicada em casos em que a icterícia persiste e nenhum exame de imagem menos invasivo consegue fornecer dados diagnósticos suficientes, levando à suspeita de litíase de ducto biliar comum. Pode então ser seguida de exploração do ducto biliar comum para remoção de cálculos. Dificuldades técnicas têm limitado seu uso, principalmente durante colecistectomias laparoscópicas.

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