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Coledocolitíase e colangite

Por

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar). Colangite, por sua vez, pode levar a estenose, estase e coledocolitíase. Em geral, o diagnóstico requer a realização de colangiopancreatografia por ressonância magnética ou por via endoscópica (CPER). Indica-se a descompressão precoce cirúrgica ou endoscópica.

A litíase pode ser descrita das seguintes formas

  • Litíases primárias (geralmente, cálculos pigmentares), que têm origem nos ductos biliares.

  • Litíases secundárias (na maior parte, cálculos de colesterol), que têm origem na vesícula biliar, mas posteriormente migram para os ductos biliares.

  • Litíases residuais, que são os cálculos que passam despercebidos durante a realização da colecistectomia (evidentes < 3 anos depois)

  • Litíases recorrentes, em que os cálculos se desenvolvem > 3 anos depois da cirurgia.

Em países desenvolvidos, > 85% dos cálculos em ductos comuns são secundários; os pacientes afetados ainda apresentam cálculos no interior da vesícula biliar. Cerca de 10% dos pacientes com litíase sintomática também apresentam litíase de colédoco. Após a colecistectomia, cálculos pigmentares podem se desenvolver como consequência de estase biliar (p. ex., estenose pós-operatória) ou de infecção. A incidência de cálculos pigmentares na via biliar principal aumenta com o passar do tempo após a colecistectomia.

Cálculos de ducto biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. Pode haver cólicas biliares quando os cálculos causarem obstruções parciais. Obstruções completas provocam dilatação de vias biliares, icterícia e, algumas vezes, infecção bacteriana (colangite). Cálculos que obstruem a ampola de Vater podem causar pancreatite biliar. Alguns pacientes (geralmente idosos) podem apresentar obstrução biliar por cálculos sem terem apresentado qualquer sintoma prévio.

Em colangite aguda, a obstrução do ducto biliar provoca a ascensão bacteriana ao colédoco a partir do duodeno. A maioria dos casos (85%) resulta de litíase de ducto comum (colédoco), mas a obstrução do ducto biliar pode resultar de tumores ou outras doenças (ver tabela Causas da obstrução do ducto biliar). Os agentes etiológicos mais comuns são as bactérias Gram-negativas (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp e Enterobacter spp); as bactérias Gram-positivas (p. ex., Enterococcus spp) e os anaeróbios mistos (p. ex., Bacteroides spp, Clostridia spp) são menos comuns. Sintomas incluem dor abdominal, icterícia e febre ou calafrios (tríade de Charcot). O abdome torna-se doloroso e o fígado aumentado e doloroso (muitas vezes contendo abscessos). Confusão e hipotensão predizem mortalidade de cerca de 50% e elevada morbidade.

Tabela
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Causas de obstrução do ducto biliar

  • Cálculos (comum)

  • Trauma do ducto decorrente de cirurgia (comum)

  • Escarificação decorrente de pancreatite crônica

  • Compressão externa por cisto, hérnia do ducto biliar comum (coledococele) ou pseudocisto pancreático (raro)

  • Estrituras extra ou intra-hepáticas decorrentes de colangite esclerosante primária

  • Infestação parasítica por Clonorchis sinensis ou Opisthorchis viverrini

  • Migração parasita de Ascaris lumbricoides para o ducto biliar comum (rara)

A colangite piogênica recorrente (colangio-hepatite oriental, hepatolitíase) é caracterizada pela formação de cálculos intra-hepáticos de pigmento marrom. Essa doença ocorre no Sudeste da Ásia. Ela consiste em barro e fragmentos bacterianos nos dutos biliares. Desnutrição e infestação parasitária (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) aumentam a suscetibilidade ao seu desenvolvimento. Infestação pelo parasita pode determinar icterícia obstrutiva, com inflamação intraductal (intra-hepática), estase proximal, formação de cálculos e colangite. Repetidos ciclos de obstrução, inflamação e infecção provocam mais tarde a estenose cicatricial da via biliar, com consequente cirrose biliar secundária. Os ductos extra-hepáticos tendem a ser dilatados, mas os intra-hepáticos parece ser, em geral, estreitos (pelo processo inflamatório periductal).

Na colangite ou na colangiopatia relacionada com a aids, a colangiografia direta pode demonstrar alterações semelhantes às encontradas na colangite esclerosante primária (CEP) ou na estenose de papila (ouseja, múltiplas estenoses e dilatações comprometendo os ductos intra e extra-hepáticos). Etiologia é provavelmente infecção, geralmente por citomegalovírus, Cryptosporidium sp ou microsporídios.

Diagnóstico

  • Testes da função hepática

  • Ultrassonografia

Deve-se suspeitar de cálculos comuns no duto biliar em pacientes com icterícia e cólica biliar. Devem-se realizar bioquímica hepática e exames de imagem. Elevações nos níveis de fosfatase alcalina e, particularmente, bilirrubina, ALT e gama-glutamiltransferase, consistentes com obstruções extra-hepáticas, são sugestivas, principalmente, em pacientes com sintomas de colecistite aguda ou colangite.

Ultrassonografia pode revelar cálculos na vesícula e, ocasionalmente, no ducto hepático comum. O ducto comum é dilatado (> 6 mm de diâmetro se a vesícula biliar estiver intacta; > 10 mm após uma colecistectomia). Se os ductos biliares não estiverem dilatados por ocasião da apresentação (p. ex., primeiro dia), então provavelmente os cálculos já passaram. Se persistir dúvida, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é altamente precisa para cálculos residuais. Realiza-se CPER se a CPRM é duvidosa; pode ser terapêutica bem como diagnóstica. A tomografia computadorizada (TC) é menos precisa do que a ultrassonografia.

Na suspeita de colangite aguda, hemograma completo e hemoculturas também devem ser obtidos. Leucocitose é comum, e as aminotransferases podem atingir 1.000 UI/L, sugerindo necrose hepática aguda, muitas vezes em razão de microabscessos. Hemoculturas direcionam a terapêutica antibacteriana.

Tratamento

  • CPER e esfincterotomia.

Na suspeita de obstrução biliar, CPER e esfincterotomia são necessárias para remover o cálculo. A taxa de sucesso excede 90%; até 7% dos pacientes apresentam complicações de curto prazo (p. ex., sangramento, pancreatite, infecção). Complicações de longo prazo (p. ex., recorrência de cálculos, fibrose e estenose subsequente) são mais comuns. Colecistectomia laparoscópica, que não é tão bem adaptada para a realização de colangiografia intraoperatória ou exploração das vias biliares, pode ser realizada eletivamente após CPER e esfincterotomia. Colecistectomia aberta ou convencional, associada à exploração das vias biliares, tem maior morbidade e mortalidade. Em pacientes de alto risco de colecistectomia, como os idosos, esfincterotomia por si só é uma alternativa.

Colangite aguda é uma emergência que exige cuidados de suporte agressivos e urgente remoção endoscópica ou cirúrgica dos cálculos. Antibióticos são administrados, semelhantes àqueles utilizados para colecistite aguda ( Colecistite aguda : Tratamento). Um regime alternativo para pacientes muito enfermos é imipeném e ciprofloxacino mais metronidazol para cobrir anaeróbios.

Para colangite supurativa recorrente o manejo inclui tratamento de suporte (p. ex., antimicrobianos de amplo espectro), erradicação de quaisquer parasitos e limpeza mecânica dos ductos no que diz respeito a cálculos e debris, por via endoscópica (CPER) ou cirúrgica.

Pontos-chave

  • Em países desenvolvidos, mais de 85% dos cálculos em ductos comuns são formados na vesícula e migram para os ductos biliares; a maioria é cálculos de colesterol.

  • Suspeitar de cálculos no ducto comum se os pacientes tiverem cólica biliar, icterícia criptogênica e/ou aumento dos níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.

  • Fazer uma ultrassonografia e, se inconclusiva, colangiopancreatografia por ressonância magnética.

  • Fazer uma CPER e esfincterectomia para remover um cálculo que provoca a obstrução.

  • Para colangite aguda, remover os cálculos o mais rapidamente possível e dar antibióticos.

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