Coledocolitíase é a presença de cálculos nos dutos biliares; pode ocorrer formação de cálculos na vesícula biliar ou nos próprios dutos. Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar). Colangite, por sua vez, pode levar a estenose, estase e coledocolitíase. Em geral, o diagnóstico exige visualização por colangiopancreatografia por ressonância magnética ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Indica-se a descompressão precoce cirúrgica ou endoscópica.
(Ver também Visão geral da função biliar.)
A litíase pode ser descrita das seguintes formas
Litíases primárias (geralmente, cálculos pigmentares), que têm origem nos ductos biliares
Litíases secundárias (na maior parte, cálculos de colesterol), que têm origem na vesícula biliar, mas posteriormente migram para os ductos biliares
Litíases residuais, que são os cálculos que passam despercebidos durante a realização da colecistectomia (evidentes < 3 anos depois)
Litíases recorrentes, em que os cálculos se desenvolvem > 3 anos depois da cirurgia
Em países industrializados, > 85% dos cálculos em ductos comuns são secundários (1); os pacientes afetados ainda apresentam cálculos no interior da vesícula biliar. Cerca de 10% dos pacientes com litíase sintomática também apresentam litíase de colédoco (1). Após a colecistectomia, cálculos pigmentares podem se desenvolver como consequência de estase biliar (p. ex., estenose pós-operatória) ou de infecção. A incidência de cálculos pigmentares na via biliar principal aumenta com o passar do tempo após a colecistectomia.
Cálculos de ducto biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. Pode haver cólicas biliares quando os cálculos causarem obstruções parciais. Obstruções completas provocam dilatação de vias biliares, icterícia e, algumas vezes, infecção bacteriana (colangite). Cálculos que obstruem a ampola de Vater podem causar pancreatite biliar. Alguns pacientes (geralmente idosos) podem apresentar obstrução biliar por cálculos sem terem apresentado qualquer sintoma prévio.
Em colangite aguda, a obstrução do ducto biliar provoca a ascensão bacteriana ao colédoco a partir do duodeno. A maioria dos casos (85%) (1) resulta de litíase de ducto comum (colédoco), mas a obstrução do ducto biliar pode resultar de tumores ou outras doenças (ver tabela Causas da obstrução do ducto biliar). Os agentes etiológicos mais comuns são as bactérias Gram-negativas (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp e Enterobacter spp); as bactérias Gram-positivas (p. ex., Enterococcus spp) e os anaeróbios mistos (p. ex., Bacteroides spp, Clostridia spp) são menos comuns. Sintomas incluem dor abdominal, icterícia e febre ou calafrios (tríade de Charcot). O abdome torna-se sensível e o fígado aumentado e sensível (possivelmente contendo abscessos). Confusão mental e hipotensão, dor abdominal, icterícia, e febre ou calafrios (pêntade de Reynold) predizem uma taxa de mortalidade de cerca de 50% e morbidade elevada.
Dicas e conselhos
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A colangite piogênica recorrente (colangio-hepatite oriental, hepatolitíase) é caracterizada pela formação de cálculos intra-hepáticos de pigmento marrom. Essa doença ocorre no Sudeste da Ásia. Ela consiste em barro e fragmentos bacterianos nos dutos biliares. Desnutrição e infestação parasitária (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) aumentam a suscetibilidade ao seu desenvolvimento. Infestação pelo parasita pode determinar icterícia obstrutiva, com inflamação intraductal (intra-hepática), estase proximal, formação de cálculos e colangite. Repetidos ciclos de obstrução, inflamação e infecção provocam mais tarde a estenose cicatricial da via biliar, com consequente cirrose biliar secundária. Os ductos extra-hepáticos tendem a ser dilatados, mas os intra-hepáticos parece ser, geralmente, estreitos (pelo processo inflamatório periductal).
Na colangite ou na colangiopatia relacionada com a aids, a colangiografia direta pode demonstrar alterações semelhantes às encontradas na colangite esclerosante primária (CEP) ou na estenose de papila (isto é, múltiplas estenoses e dilatações comprometendo os ductos intra e extra-hepáticos). Etiologia é provavelmente infecção, geralmente por citomegalovírus, Cryptosporidium spp ou microsporídios.
Referência geral
1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
Diagnóstico da coledocolitíase e colangite
Testes hepáticos
Ultrassonografia
Deve-se suspeitar de cálculos comuns no duto biliar em pacientes com icterícia e cólica biliar. Devem-se realizar bioquímica hepática e exames de imagem. Elevações nos níveis de fosfatase alcalina e, particularmente, bilirrubina, alanina aminotransferase e gamaglutamil transferase, consistentes com obstruções extra-hepáticas, são sugestivas, principalmente, em pacientes com sintomas de colecistite aguda ou colangite.
Uma ultrassonografia pode mostrar cálculos na vesícula e, ocasionalmente, no ducto biliar comum (menos aguda). O ducto biliar comum é dilatado (> 6 mm de diâmetro se a vesícula biliar estiver intacta; > 10 mm após uma colecistectomia). Se os ductos biliares não estiverem dilatados por ocasião da apresentação (p. ex., primeiro dia), então provavelmente os cálculos já passaram. Se persistir dúvida, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é altamente precisa para cálculos residuais. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem ultrassonografia endoscópica (USE) é feita se a CPRM for inconclusiva; a CPRE pode ser terapêutica, bem como diagnóstica. A tomografia computadorizada (TC) é menos precisa do que a ultrassonografia.
Na suspeita de colangite aguda, hemograma completo e hemoculturas também devem ser obtidos. Leucocitose é comum, e as aminotransferases podem atingir 1000 UI/L, sugerindo necrose hepática aguda, muitas vezes em razão de microabscessos. Hemoculturas direcionam a terapêutica antibacteriana.
Tratamento da coledocolitíase e da colangite
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia
Na suspeita de obstrução biliar, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia são necessárias para remover o cálculo. Pode-se considerar a fragmentação endoscópica de cálculos (litotripsia intracorporal mecânica ou a laser) para ajudar na dissolução e na remoção do cálculo em caso de cálculos não facilmente removíveis utilizando métodos convencionais (p. ex., retirada endoscópica de cálculos com balão extrator ou cesta). A taxa de sucesso excede 90% (1); até 7% dos pacientes apresentam complicações de curto prazo (p. ex., sangramento, pancreatite, infecção). Complicações de longo prazo (p. ex., recorrência de cálculos, fibrose e estenose subsequente) são mais comuns. Colecistectomia laparoscópica, que não é tão bem adaptada para a realização de colangiografia intraoperatória ou exploração das vias biliares, pode ser realizada eletivamente após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e esfincterotomia. Colecistectomia aberta ou convencional, associada à exploração das vias biliares, tem maior morbidade e mortalidade. Em pacientes de alto risco de complicações com colecistectomia (p. ex., idosos), a esfincterotomia por si só é uma alternativa.
Colangite aguda é uma emergência que exige cuidados de suporte agressivos e urgente remoção endoscópica ou cirúrgica dos cálculos. Antibióticos são administrados, semelhantes àqueles utilizados para colecistite aguda (ver Colecistite aguda: tratamento). Um regime alternativo para pacientes muito enfermos é meropeném e ciprofloxacino mais metronidazol para cobrir anaeróbios.
Para colangite supurativa recorrente o manejo inclui tratamento de suporte (p. ex., antimicrobianos de amplo espectro), erradicação de quaisquer parasitos e limpeza mecânica dos ductos no que diz respeito a cálculos e debris, por via endoscópica (CPRE) ou cirúrgica.
Referência sobre o tratamento
1. ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
Pontos-chave
Em países industrializados, > 85% dos cálculos em ductos comuns são formados na vesícula e migram para os ductos biliares; a maioria é cálculos de colesterol.
Suspeitar de cálculos no ducto comum se os pacientes tiverem cólica biliar, icterícia criptogênica e/ou aumento dos níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.
O diagnóstico é por ultrassonografia e, se inconclusivo, colangiopancreatografia por ressonância magnética.
Deve-se fazer CPRE e esfincterectomia para remover um cálculo que causa obstrução.
Para colangite aguda, administrar antibióticos e remover cálculos o mais rápido possível.
