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Colangite esclerosante primária (CEP)

Por

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jun 2018
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A colangite esclerosante primária (CEP) consiste em uma inflamação irregular, com fibrose e estreitamentos do ducto biliar, que não tem uma causa conhecida. Entretanto, 80% dos pacientes têm doença inflamatória intestinal, mais frequentemente colite ulcerativa. Outras condições associadas incluem doenças do tecido conjuntivo, causas autoimunes e síndromes de deficiência imunitária, eventualmente complicadas por infecções oportunistas. Fadiga e prurido se desenvolvem de forma insidiosa e progressiva. O diagnóstico é feito pela colangiografia por ressonância magnética ou endoscópica. O transplante está indicado na doença avançada.

A CEP é a forma mais comum de colangite esclerosante. A maioria (70%) dos pacientes com CEP é composta por homens. A idade média no momento do diagnóstico é 40 anos.

Etiologia

Ainda que desconhecida sua causa, a CEP está muito associada a doença inflamatória intestinal (que ocorre em 80% dos pacientes). Cerca de 5% dos pacientes com colite ulcerativa e 1% dos portadores de doença de Crohn desenvolvem CEP. Essa associação, bem como a presença de vários autoanticorpos (p. ex., antimúsculo liso e anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear [p-ANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody]), sugere mecanismo imunomediado. Linfócitos T parecem estar envolvidos com a destruição dos canais biliares, sugerindo a presença de uma imunidade celular desordenada. A predisposição genética pode ser sugerida pela tendência de a doença se desenvolver em vários membros da família e ter maior incidência naqueles com HLAB8 e HLADR3, que muitas vezes são correlacionados com doenças autoimunes. Um gatilho desconhecido (p. ex., infecção bacteriana ou lesão biliar isquêmica) provavelmente causa CEP em pacientes geneticamente predispostos.

Sinais e sintomas

O aparecimento é, em geral, insidioso e progressivo, com fadiga e prurido. Icterícia tende a se desenvolver posteriormente. Episódios repetidos de dor no hipocôndrio direito do abdome e febre, atribuíveis a episódios de colangite bacteriana ascendente, ocorrem em 10 a 15% dos pacientes logo à apresentação. Pode haver desenvolvimento de esteatorreia e deficiência de vitaminas lipossolúveis. Icterícia persistente sugere doença avançada. Cálculos biliares sintomáticos e coledocolitíase tendem a se desenvolver em cerca de 75% dos pacientes.

Alguns destes são assintomáticos até tardiamente na evolução da história natural da doença, apresentando então hepatosplenomegalia ou cirrose. A CEP tende a progredir de forma lenta, mas inexorável. A fase terminal envolve cirrose em fase descompensada com hipertensão portal, ascite e insuficiência hepática. O tempo do diagnóstico até a insuficiência hepática é de cerca de 12 anos.

Apesar da associação entre CEP e doença inflamatória intestinal, as duas doenças tendem a traçar caminhos distintos. Colite ulcerativa pode aparecer anos antes da CEP e tende a ter um curso mais insidioso quando associada à CEP. Do mesmo modo, colectomia total não muda o curso da CEP.

A presença tanto de CEP como de doença intestinal inflamatória aumenta o risco de carcinoma colorretal, independentemente do fato de o paciente ter sido submetido ou não a transplante de fígado para CEP. Colangiocarcinoma se desenvolve em 10 a 15% dos pacientes com CEP.

Diagnóstico

  • Colangiografia por ressonância magnética

CEP deve ser a suspeita em pacientes com anormalidades inexplicáveis nos testes da função hepática; se o paciente tiver doença inflamatória intestinal, a suspeita é ainda mais elevada. Um padrão colestático nos exames bioquímicos do fígado é típico, com fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase geralmente mais elevadas do que as aminotransferases. Níveis de gamaglobulina e de IgM tendem a aumentar. Anticorpos antimúsculo liso e pANCA são geralmente positivos. Anticorpo antimitocondrial, positivo na colangite biliar primária, é caracteristicamente negativo.

Exploração do sistema hepatobiliar por imagens geralmente começa com ultrassonografia, para excluir obstrução extra-hepática. O diagnóstico da CEP exige colangiografia para a demonstração de múltiplas estenoses e dilatações envolvendo os canais biliares intra e extra-hepáticos (ultrassonografia só poderá sugerir tais danos). Colangiografia deve começar com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). CPER geralmente é uma 2ª escolha porque é invasiva. Biópsia hepática normalmente não é necessária para o diagnóstico. Quando realizada por qualquer outra razão, revela proliferação ductal, fibrose periductal, inflamação e perda ou desaparecimento de ductos biliares. À medida que a doença progride, a fibrose estende a partir dos espaços-porta e, eventualmente, leva à cirrose biliar.

Programas de rastreamento/vigilância, com a utilização periódica de CPER com análise citopatológica de escovado biliar, podem ajudar a predizer o desenvolvimento de colangiocarcinoma.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • CPER para dilatação das obstruções grandes (dominantes).

  • Transplante para colangite bacteriana recorrente ou complicações de insuficiência hepática

Pacientes assintomáticos normalmente só exigem monitoramento (p. ex., exame físico e testes da função hepática 2 vezes/ano). O ácido ursodesoxicólico (p. ex., 5 mg/kg VO tid, até 15 mg/kg/dia) reduz o prurido e melhora os marcadores bioquímicos, mas não a sobrevida. Colestase e cirrose crônicas requerem tratamento de suporte. Colangite bacteriana recorrente é tratada com antibióticos e CPER conforme necessário. Se existir uma estenose dominante (o que ocorre em cerca de 20%), dilatação por via endoscópica é necessária para aliviar os sintomas e excluir tumor em desenvolvimento (por meio de escovado).

O transplante de fígado é o único tratamento que melhora a expectativa de vida em pacientes com CEP e que oferece uma cura. Colangites bacterianas recorrentes ou complicações da doença hepática em fase terminal, como ascite intratável, encefalopatia portossistêmica ou sangramento por varizes esofágicas, são indicações aceitáveis para transplante hepático.

Pontos-chave

  • A maioria dos pacientes (80%) tem doença inflamatória intestinal, normalmente retocolite ulcerativa, e muitos têm autoanticorpos.

  • Suspeitar de CEP se os pacientes, particularmente aqueles com doença inflamatória intestinal, têm um padrão colestático inexplicável de anormalidades em testes de função hepática.

  • Excluir obstrução biliar extra-hepática por ultrassonografia, então fazer CPRM (ou, como uma segunda opção, CPER).

  • Monitorar os pacientes com testes de função hepática periódicos, e tratar os sintomas e as complicações (p. ex., CPER para dilatar estenoses dominantes).

  • Considerar transplante de fígado para colangite ou complicações recorrentes do desenvolvimento de insuficiência hepática.

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