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Infecções fúngicas do trato urinário

Por

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Última modificação do conteúdo jun 2018
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As infecções por fungos no trato urinário afetam principalmente a bexiga e os rins.

As espécies de Candida, a causadora mais comum, são comensais normais em seres humanos. A diferenciação entre colonização por Candida e infecção requer evidências de reação tecidual. Todos os fungos invasivos (p. ex., Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) podem infectar os rins como parte de infecção micótica sistêmica ou disseminada. Sua presença isolada é suficiente para o diagnóstico.

As ITU inferior por Candida ocorrem geralmente em pacientes com sondas urinárias, tipicamente após terapia antibiótica, apesar das infecções por Candida e bacterianas ocorrerem com frequência de forma simultânea. A C. albicans prostatite por é rara em pacientes com diabetes, ocorrendo habitualmente após instrumentação.

A candidíase renal normalmente apresenta disseminação hematogênica e é comum originar-se no trato gastrintestinal. Infecção ascendente também é possível e ocorre em pacientes com tubos de nefrostomia e na presença de outros cateteres permanentes. Os pacientes com diabetes e imunocomprometidos em decorrência de tumores, aids, quimioterapia ou imunossupressores apresentam alto risco. Uma fonte significativa de candidemia em pacientes hospitalizados de alto risco é o cateter intravascular. O transplante renal aumenta o risco em razão da associação de sondas de demora, antibióticos, vazamentos de anastomoses, obstrução e tratamento imunossupressor.

As complicações da infecção por Candida podem incluir cistite ou pielonefrite enfisematosa e bolas de fungo na pelve renal, no ureter, ou na bexiga. Podem se formar bezoares na bexiga. Pode haver obstrução do trato urinário superior ou inferior. Pode haver necrose papilar e abscessos intrarrenais e perinefréticos. Apesar de geralmente haver diminuição da função renal, a insuficiência renal grave é rara sem obstrução pós-renal.

Sinais e sintomas

A maioria dos pacientes com Candida na urina é assintomática. Existem controvérsias se a Candida pode causar uretrite sintomática (prurido uretral discreto, disúria e secreção aquosa) em homens. Raramente, disúria em mulheres é causada por uretrite por Candida, mas pode resultar de contato da urina com o tecido periuretral que está inflamado devido a vaginite por Candida.

Entre as infecções do trato urinário do trato inferior, a cistite decorrente de Candida pode resultar em polaciúria, urgência miccional, disúria e dor suprapúbica. Hematúria é comum. Em pacientes com diabetes mal controlado, pode haver pneumatúria devido a cistite enfisematosa. Uma ou mais bolas de fungos ou bezoares podem causar sintomas de obstrução uretral.

A maioria dos pacientes com candidíase renal hematogênica não apresenta sintomas nos rins, porém, pode apresentar febre resistente a antibióticos, Candida na urina e deterioração inexplicada da função renal. Elementos como bolas de fungos no ureter e na pelve renal frequentemente causam hematúria e obstrução urinária. Ocasionalmente, ocorre necrose papilar e pode ocorrer formação de abscessos intrarrenais ou perinefréticos que se manifestam por dor, febre, hipertensão e hematúria. As manifestações clínicas de disseminação para outros locais (p. ex., sistema nervoso central, olhos, pele, fígado e baço) podem estar presentes.

Diagnóstico

  • Cultura de urina

  • Evidência de reação tecidual (na cistite) ou pielonefrite

Considera-se ITU por Candida em pacientes com fatores predisponentes e sintomas sugestivos de ITU e em todos os pacientes com candidemia. Deve-se suspeitar de Candida em homens com sintomas de uretrite somente quan-do todas as outras causas de uretrite tenham sido excluídas.

O diagnóstico de Candida é feito por meio de cultura, habitualmente de urina. O nível em que a candidúria reflete a Candida verdadeira e não mera colonização ou contaminação é desconhecido. A diferenciação de colonização de Candida necessita de evidência de reação tecidual.

A cistite habitualmente é diagnosticada em pacientes de alto risco com candidúria e presença de inflamação vesical ou irritação, assim como evidência de piúria. Cistoscopia e ultrassonografia dos rins e da bexiga podem auxiliar a detectar bezoares e obstrução.

Febre, candidúria e, ocasionalmente, eliminação de bolas de fungos sugerem candidíase renal. Insuficiência renal aguda sugere obstrução pós-renal. Os exames de imagem do trato urinário podem auxiliar a avaliação do grau de envolvimento. Hemoculturas para Candida são negativas, em geral.

A presença inexplicada de candidúria deve provocar a avaliação imediata de anormalidades estruturais do trato urinário.

Tratamento

  • Somente para pacientes sintomáticos ou de alto risco

  • Fluconazol ou, para organismos resistentes, anfotericina B; às vezes flucitosina é acrescentada

A colonização de sondas por fungos não necessita de tratamento. A presença assintomática de candidúria raramente requer tratamento. A candidúria deve ser tratada nos seguintes casos:

  • Pacientes sintomáticos

  • Pacientes neutropênicos

  • Pacientes com rins transplantados

  • Pacientes que serão submetidos à manipulação urológica

As sondas de Foley e os cateteres urinários devem ser removidos (se possível). Para cistite sintomática, o tratamento é com fluconazol 200 mg VO uma vez ao dia. Para pielonefrite, fluconazol, 200 a 400 mg VO uma vez ao dia, é preferido. A terapia nos dois casos deve durar 2 semanas. Para fungos resistentes ao fluconazol, anfotericina B é recomendada na dose de 0,3 a 0,6 mg/kg, IV 1/dia, durante 2 semanas para cistite e 0,5 a 0,7 mg/kg, IV uma vez ao dia, durante 2 semanas para pielonefrite.

Para pielonefrite resistente, flucitosina 25 mg/kg, VO qid, é acrescentada ao regime se os pacientes têm função renal adequada; se não tiverem, a dose deve ser modificada com base na depuração da creatinina ( Antifúngicos).

Flucitosina pode auxiliar na erradicação da candidúria decorrente de espécies não albicans de Candida; entretanto, pode surgir rápida resistência quando esse composto for utilizado como agente isolado. A irrigação da bexiga com anfotericina B pode eliminar de modo transitório a candidúria, mas não é mais indicada para cistite ou pielonefrite. Mesmo com tratamento antifúngico local ou sistêmico aparentemente bem-sucedido para candidúria, a recidiva é frequente e a probabilidade aumenta pela utilização conti-nuada de sonda urinária. Há poucos dados clínicos sobre o uso de voriconazol no tratamento de infecções do trato urinário.

Pontos-chave

  • ITU fúngica afeta principalmente pacientes com obstrução do trato urinário ou instrumentação, imunocomprometidos (incluindo diabetes), ou ambos.

  • Suspeitar de ITU fúngica em pacientes em risco ou com candidemia que têm resultados clínicos ou laboratoriais consistentes com ITU.

  • Usar terapia medicamentosa antifúngica somente quando os pacientes são submetidos à manipulação urológica ou têm sintomas, neutropenia ou enxertos renais.

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