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Ginecomastia

Por

Irvin H. Hirsch

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jul 2019
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A ginecomastia corresponde à hipertrofia do tecido glandular mamário em homens. Deve ser diferenciada de pseudoginecomastia, a qual corresponde ao aumento da gordura da mama, mas sem aumento do tecido glandular.

Fisiopatologia

Durante a infância e a puberdade, o aumento da mama masculina é normal (ginecomastia fi-siológica). O aumento geralmente é transitório, bilateral, amolecido, firme e simetricamente distribuído sob a aréola; as mamas podem ser dolorosas. A ginecomastia fisiológica que se desenvolve durante a puberdade geralmente se resolve em 6 meses a 2 anos. Alterações semelhantes podem ocorrer em idade mais avançada e pode ser unilateral ou bilateral. A maioria dos crescimentos é causada por proliferação do estroma e não dos ductos mamários. O mecanismo geralmente envolve uma diminuição do efeito androgênico ou um aumento do efeito do estrogênio (p. ex., diminuição da produção de andrógenos, aumento da produção de estrógenos, bloqueio androgênico, deslocamento do estrógeno da globulina ligadora de hormônios sexuais, defeitos dos receptores de androgênio).

Dicas e conselhos

  • Durante a infância e puberdade, o alargamento bilateral, simétrico, sensível e firme do tecido mamário sob a aréola é normal.

Se a avaliação não revelar uma causa da ginecomastia, esta então é considerada idiopática. Pode-se não encontrar uma causa porque a ginecomastia é fisiológica ou porque não há mais sinais do evento causador.

Etiologia

Em lactentes e meninos, a causa mais comum é

  • Ginecomastia fisiológica

Em homens, as causas mais comuns são (ver tabela Algumas causas de ginecomastia)

O câncer de mama, incomum em homens, pode causar alterações mamárias unilaterais mas raramente é confundido com ginecomastia.

Tabela
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Algumas causas de ginecomastia

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

História de doença renal crônica

Eletrólitos séricos, ureia e creatinina

Exame de urina

Possivelmente cultura de urina e níveis urinários de sódio, potássio e creatinina

Geralmente, história de doença hepática, uso de álcool ou ambos

Ascite, angiomas em forma de aranha, veias abdominais dilatadas

Exames de laboratório de rotina

Algumas vezes, biópsia de fígado

História de uso

Tentativa de suspender o fármaco

Tumor adrenocortical feminilizante

Massa palpável, atrofia testicular

Exames de imagem (RM ou TC)

Tremores, intolerância ao calor, diarreia, taquicardia, perda ponderal, bócio, exoftalmo

Testes de função da tireoide

Início pré-púbere: características sexuais secundárias subdesenvolvidas

Início pós-púbere: diminuição da libido, disfunção erétil, alterações do humor, diminuição da massa muscular e aumento da gordura, osteopenia, atrofia testicular, alterações cognitivas leves

Níveis séricos de FSH, LH e testosterona (ver Diagnóstico)

Produção ectópica paraneoplásica de gonadrotrofina coriônica humana (hCG)

Possíveis sinais do tumor primário ou sinais e sintomas de hipogonadismo

Avaliação quanto a tumor primário suspeito

Massa testicular

Possivelmente, sinais e sintomas de hipogonadismo

Ultrassonografia

Alimentação após desnutrição

Perda de músculo e gordura, perda de cabelo, alterações cutâneas, infecções, fadiga, sinais de deficiências de vitaminas (p. ex., osteopenia)

Avaliação clínica

Exames laboratoriais selecionados

Ginecomastia idiopática

Sem achados anormais que não a ginecomastia, sem sintomas, sem causa aparente

Repetir a avaliação clínica após 6 meses

Possivelmente, nível de testosterona sérico

BUN = nitrogênio ureico sanguíneo; FSH = hormônio folículo-estimulante; LH = hormônio luteinizante.

Tabela
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Causas comuns da ginecomastia por fármacos*

Categoria

Fármacos

Fármacos que inibem a síntese ou a atividade de androgênios

Ciproterona (antiandrogênico)

Dutasterida e finasterida (inibidores da 5-alfa-redutase)

Goserelina, histrelina, leuprolide e triptorelina (agonistas de LH-RH)

Flutamida, bicalutamida, enzalutamida, abiraterona e nilutamida (antiandrógenos orais utilizados no tratamento do câncer da próstata)

Antimicrobianos

Efavirenz

Etionamida

Isoniazida

Cetoconazol

Metronidazol

Fármacos antineoplásicos

Fármacos alquilantes

Imatinibe

Agonistas e antagonistas (LH e GnRH)

Metotrexato

Alcaloides da vinca

Fármacos cardiovasculares

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (p. ex., captopril, enalapril)

Amiodarona

Bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex., nifedipino, diltiazem)

Metildopa

Reserpina

Espironolactona

Fármacos que atuam no sistema nervoso central

Diazepam

Haloperidol

Metadona

Fenotiazinas

Antidepressivos tricíclicos

Fármacos antiúlcera†

Cimetidina

Ranitidina

Omeprazol

Hormônios

Androgênios

Esteroides anabolizantes

Estrógenos

Hormônio do crescimento

Drogas recreacionais

Anfetaminas

Etanol

Heroína

Maconha

Fitoterápicos vendidas sem receita

Óleo de lavanda

Óleos de árvore do chá

Outros fármacos

Auranofina

Dietilpropiona

Domperidona

Metoclopramida

Fenitoína

Penicilamina

Sulindaco

Teofilina

* Nem todos os fármacos associados à ginecomastia demonstraram causar ginecomastia através de um teste de indução-reindução.

† Os fármacos foram listados em ordem de frequência de associação.

ECA = enzima conversora de angiotensina; SNC = sistema nervoso central; GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; LH = hormônio luteinizante; VL = venda livre.

Avaliação

História

História da doença atual deve auxiliar a identificar a duração do aumento da mama, se as características sexuais secundárias estão totalmente desenvolvidas, a relação entre o início da ginecomastia e a puberdade e a presença de quaisquer sintomas genitais (p. ex., libido diminuída, disfunção erétil) e sintomas mamários (p. ex., dor, galactorreia).

A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, como

  • Perda ponderal e fadiga (cirrose, desnutrição, doença renal crônica, hipertireoidismo)

  • Descoloração da pele (doença renal crônica, cirrose)

  • Perda de cabelo e infecções frequentes (desnutrição)

  • Fraturas por fragilidade (desnutrição, hipogonadismo)

  • Alterações cognitivas e no humor (hipogonadismo)

  • Tremor, intolerância ao calor e diarreia (hipertireoidismo)

A história clínica devem verificar doenças que possam causar ginecomastia e incluir a história de todos os fármacos prescritos ou utilizados pelo paciente.

Exame físico

Realiza-se o exame completo, incluindo avaliação dos sinais vitais, pele e aparência geral. Procura-se no pescoço a presença de bócio. O abdome é examinado quanto à presença de ascite, distensão venosa e massas adrenais suspeitas. O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é avaliado (p. ex., pênis, pelos pubianos, pelos axilares). Os testículos são examinados quanto à presença de massas ou atrofia.

As mamas são examinadas estando os pacientes deitados com as mãos sob a nuca. O examinador examina o tecido entre os dedos polegar e indicador em lados opostos do mamilo até que se encontrem. Qualquer descarga mamilar é observada. Avaliam-se os nódulos quanto a localização, consistência, fixação a tecidos subjacentes e alterações cutâneas. Examina-se a axila quanto ao aumento de linfonodos em homens com nódulos mamários.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Edema de mama localizado ou excêntrico, particularmente com saída de secreção pelo mamilo, aderido à pele, ou consistência endurecida

  • Sintomas ou sinais de hipogonadismo (p. ex., puberdade tardia, atrofia testicular, diminuição da libido, disfunção erétil, diminuição da proporção de massa magra do corpo, perda de habilidades visual-espaciais)

  • Sintomas ou sinais de hipertiroidismo (p. ex., tremor, taquicardia, sudorese, intolerância ao calor, perda ponderal)

  • Massa testicular

  • Início recente de ginecomastia dolorosa e sensível em adulto

Interpretação dos achados

Na pseudoginecomastia, o examinador não sente resistência entre o polegar e o indicador até que estes se encontrem no mamilo. Em contraste, na ginecomastia, observa-se a presença de um anel de tecido > 0,5 cm de diâmetro ao redor do mamilo, simetricamente, e de consistência similar ao próprio mamilo. Há sugestão de câncer de mama quando o edema tem alguma das seguintes características:

  • Localização unilateral excêntrica

  • Consistência firme ou endurecida

  • Fixação a pele ou fáscia

  • Secreção mamilar

  • Pregueamento da pele

  • Retração do mamilo

  • Envolvimento de linfonodos axilares

A ginecomastia em adulto de início recente e que causa dor mais frequentemente é causada por alteração hormonal (p. ex., tumor, hipogonadismo) ou fármacos. Outros achados ao exame também podem ser úteis (ver Interpretação de alguns achados na ginecomastia).

Tabela
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Interpretação de alguns achados na ginecomastia

Achados

Possíveis causas

Taquicardia, tremor, bócio, exoftalmo

Perda ponderal

Hipertireoidismo

Realimentação após desnutrição

Pele frágil

Doença renal crônica

Desnutrição

Ascite, aranhas vasculares

Cirrose

Caracteres sexuais secundários subdesenvolvidos

Hipogonadismo (início pré-puberal)

Descoloração da pele

Doença renal crônica

Cirrose

Atrofia testicular

Cirrose

Hipogonadismo (início pós-puberal)

Exames

Se há suspeita de câncer de mama, deve-se realizar mamografia. Se houver suspeita de outra doença, deve-se realizar os exames adequados (ver tabela Algumas causas de ginecomastia). Geralmente, não são necessários muitos exames, em especial para pacientes com ginecomastia crônica detectada apenas durante o exame físico. Sendo o hipogonadismo um tanto comum com a idade, alguns especialistas recomendam a dosagem do nível de testosterona sérico em homens mais velhos, particularmente se outros achados sugerirem hipogonadismo. Entretanto, em adultos com início recente de ginecomastia dolorosa sem uso de fármacos ou evidência de uma causa patológica, recomenda-se a dosagem do hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), testosterona, estradiol e gonadotropina coriônica humana (hCG). Pacientes com ginecomastia fisiológica idiopática são novamente avaliados após 6 meses.

Tratamento

Na maioria dos casos, não é necessário tratamento específico porque a ginecomastia regride de maneira espontânea ou desaparece depois da cessação do uso de qualquer fármaco causador (exceto, talvez, esteroides anabolizantes) ou do tratamento da doença de base. Alguns médicos utilizam o tamoxifeno, 10 mg VO duas vezes ao dia caso a dor e a sensibilidade sejam importantes em homens e adolescentes, mas este tratamento nem sempre é eficaz. O tamoxifeno também pode auxiliar a prevenir ginecomastia em homens tratados com altas doses de antiandrogênios (p. ex., bicalutamida) para câncer da próstata; uma alternativa é a irradiação da mama. É pouco provável que a ginecomastia regrida após 12 meses. Desse modo, após 12 meses, caso a aparência cosmética seja inaceitável, pode-se indicar a remoção cirúrgica do excesso de tecido mamário (p. ex., lipectomia por sucção isolada ou combinada a cirurgia cosmética).

Pontos-chave

  • A ginecomastia deve ser diferenciada do aumento de tecido gorduroso na mama.

  • Geralmente, a ginecomastia é fisiológica ou idiopática.

  • Uma grande variedade de fármacos pode causar ginecomastia.

  • Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de alterações genitais ou sistêmicas suspeitas.

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