A nefrite lúpica é diagnosticada em 50% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e tipicamente desenvolve-se no 1º ano do diagnóstico. Entretanto, a incidência total provavelmente é > 90%, em razão de a biópsia renal em pacientes com suspeita de lúpus eritematoso sistêmico sem evidências clínicas de doença renal mostrar alterações de glomerulonefrite (GN).
Fisiopatologia
A fisiopatologia envolve deposição de imunocomplexos com desenvolvimento da glomerulonefrite. Os imunocomplexos consistem em
Os depósitos subendoteliais, intramembranosos e subepiteliais são característicos. Sempre que ocorre a deposição de imunocomplexos, a imunofluorescência é positiva para complemento, IgG, IgA e IgM em proporções variadas. As células epiteliais podem se proliferar, formando crescentes.
A classificação da nefrite lúpica baseia-se nos achados histológicos ( Classificação da nefrite lúpica).
Síndrome da neuropatia antifosfolipídica (NAFL)
Esta síndrome pode ocorrer com ou sem nefrite lúpica em até um terço dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. A síndrome ocorre na ausência de qualquer outro processo autoimune em 30 a 50% dos pacientes afetados. Na síndrome de anticorpos antifosfolipídios, o anticoagulante lúpico circulante causa microtrombos, lesão endotelial e atrofia isquêmica cortical. A nefropatia da síndrome antifosfolipídios aumenta o risco de hipertensão e de insuficiência ou falência renal comparada à nefrite lúpica isolada.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas mais proeminentes são os do lúpus eritematoso sistêmico; pacientes que apresentam doença renal podem ter edema, urina espumosa, hipertensão, ou uma combinação destes.
Classificação da nefrite lúpica
Classe |
Descrição |
Achados histológicos* |
Achados clínicos |
Prognóstico renal |
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I |
Mesangial mínima |
Normal (apesar de algumas vezes se observarem complexos imunes utilizando-se imunofluorescência ou microscopia eletrônica) |
Nenhum |
Excelente |
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II |
Proliferativa mesangial |
Complexos imunes somente no mesângio e hipercelularidade mesangial |
Possivelmente, hematúria microscópica, proteinúria ou ambas |
Excelente |
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III |
Proliferativa focal |
Proliferação celular endocapilar e extracapilar e inflamação em < 50% dos glomérulos, geralmente em uma distribuição segmentar |
Geralmente, hematúria e proteinúria Possivelmente, hipertensão, síndrome nefrótica e creatinina sérica elevada |
Variável |
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IV |
Proliferativa difusa† |
Proliferação celular endocapilar e extracapilar e inflamação em > 50% dos glomérulos |
Geralmente, hematúria e proteinúria Frequentemente, hipertensão, síndrome nefrótica e creatinina sérica elevada |
Variável |
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V |
Membranosa |
Espessamento da membrana basal glomerular com deposição subepitelial e intramembranosa de complexos imunes |
Geralmente, síndrome nefrótica Algumas vezes, hematúria microscópica e hipertensão Creatinina sérica habitualmente normal ou levemente aumentada |
Mal definido |
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VI |
Esclerosante |
Esclerose de > 90% dos capilares glomerulares |
Sedimento urinário brando e doença renal em estágio final ou elevação lenta da creatinina sérica |
Ruim |
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*Utilizando microscopia óptica. |
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†Forma mais comum. |
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Diagnóstico
Suspeita-se do diagnóstico em todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, particularmente naqueles com proteinúria, hematúria microscópica, cilindros hemáticos, ou hipertensão. O diagnóstico é também suspeitado em pacientes com hipertensão inexplicada, níveis de creatinina séricos elevados ou alterações do exame de urina com características clínicas sugestivas de lúpus eritematoso sistêmico.
Realiza-se exame de urina e de creatinina sérica.
Se ambos forem anormais, realiza-se geralmente a biópsia renal para confirmar o diagnóstico e classificar a doença histologicamente. A classificação histológica auxilia a determinar o prognóstico e a direcionar o tratamento.
Alguns dos subtipos histológicos são semelhantes a outras glomerulopatias: p. ex., nefrite lúpica membranosa é histologicamente semelhante à nefrite membranosa idiopática e nefrite lúpica proliferativa difusa é histologicamente semelhante à glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1. A sobreposição entre essas categorias é substancial, e os pacientes podem progredir de uma classe para outra.
A imagem superior mostra deposição mesangial de IgM (imunofluorescência para IgM, ampliação original × 400). Na imagem inferior, depósitos densos de imunocomplexos mesangiais e agregados reticulares no citoplasma da célula endotelial são vistos por microscopia eletrônica (× 8.000).
A nefrite lúpica proliferativa focal é caracterizada pela proliferação endocapilar causada por depósitos de imunocomplexos comprometendo < 50%="" dos="" glomérulos="" em="" uma="" amostra="" de="">
A nefrite lúpica proliferativa difusa é caracterizada pela proliferação endocapilar causada por depósitos de imunocomplexos comprometendo > 50% dos glomérulos em uma amostra de biópsia.
Orifícios difusos, pequenas espículas e discreta expansão mesangial com pequenas áreas de coloração rosa indicam depósitos mesangiais de imunocomplexos (coloração prata de Jones, × 400).
A função renal e a atividade do lúpus eritematoso sistêmico devem ser monitoradas regularmente. Uma elevação da creatinina sérica reflete deterioração da função renal, ao passo que a queda do complemento sérico ou a elevação dos títulos de anticorpos anti-DNA sugerem aumento de atividade da doença.
Prognóstico
A classe de nefrite influencia o prognóstico renal ( Classificação da nefrite lúpica), assim como outros achados histológicos. As biópsias renais são classificadas com um índice de cronicidade e um classificação semiquantitativo de atividade.
Pacientes negros com nefrite lúpica têm também maior risco de progressão para doença renal em estágio terminal.
Pacientes com nefrite lúpica têm maior risco de cânceres, primariamente linfomas de células B. O risco de complicações ateroscleróticas (p. ex., doença coronariana, acidente vascular encefálico isquêmico) também é alto em decorrência de vasculite frequente, hipertensão, dislipidemia e uso de corticoides.
Tratamento
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Inibidores da angiotensina para hipertensão ou proteinúria
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Ciclofosfamida e prednisona para nefrite ativa, potencialmente reversível
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Transplante de rim para pacientes com doença renal em estágio terminal
A inibição da angiotensina com inibidores de ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina II é indicada para pacientes mesmo com hipertensão leve (p. ex., pressão arterial > 130/80 mmHg) ou proteinúria. Além disso, devem-se tratar agressivamente a dislipidemia e os fatores de risco de aterosclerose.
Imunossupressão
O tratamento é tóxico e, portanto, é reservado para nefrite que tenha as seguintes características:
A atividade é estimada de acordo com o índice de atividade, assim como critérios clínicos (p. ex., sedimento urinário, aumento das proteínas na urina, aumento da creatinina sérica). Diversos especialistas acreditam que um classificação de cronicidade leve a moderado, que sugere reversibilidade, deveria suscitar tratamento mais agressivo do que o índice de cronicidade mais grave. A nefrite com potencial de deterioração e reversibilidade geralmente é de classe III ou IV; não está claro se a nefrite classe V necessita de tratamento agressivo.
O índice de atividade descreve o grau de inflamação. O classificação baseia-se em proliferação celular, necrose fibrinoide, crescentes celulares, trombos hialinos, lesões em alça de arame, infiltração leucocitária glomerular e infiltração celular mononuclear intersticial. O classificação de atividade é menos bem correlacionado com a progressão da doença e, em vez disso, é utilizado para ajudar a identificar nefrite ativa.
O índice de cronicidade descreve o grau de cicatrização. Baseia-se na presença de esclerose glomerular, crescentes fibrosos, atrofia tubular e fibrose intersticial. O índice de cronicidade prevê a progressão da nefrite lúpica para insuficiência renal. Uma classificação de cronicidade leve a moderada sugere pelo menos parcialmente doença reversível, ao passo que classificações de cronicidade mais graves podem indicar doença irreversível.
O tratamento para nefrite lúpica proliferativa geralmente associa fármacos citotóxicos, corticoides e outros imunossupressores.
Um regime de indução consiste em ciclofosfamida que geralmente é administrada em bolo intravenoso (mensalmente, durante até 6 meses), iniciando-se com dose de 0,75 g/m2 em soro fisiológico durante 30 a 60 min, assumindo-se uma contagem de leucócitos > 3.000 µl, aumentada para um máximo de 1 g/m2. A administração oral ou intravenosa de líquidos para criar um fluxo urinário rápido minimiza a toxicidade vesical da ciclofosfamida, assim como a mesna ( Protocolo para quimioterapia com ciclofosfamida e mesna IV).
Outro regime de indução utiliza o micofenolato mofetil com uma dose alvo de 3 g/dia. Prednisona também é iniciada na dose de 60 a 80 mg VO uma vez ao dia, e reduzida gradualmente de acordo com a resposta para 20 a 25 mg em dias alternados por 6 a 12 meses. A quantidade de prednisona é determinada pelas manifestações extrarrenais e pelo número de reincidências. As reincidências são geralmente tratadas com doses crescentes de prednisona. Os dois regimes de indução são igualmente eficazes, embora a toxicidade sistêmica possa ser menor com micofenolato mofetil do que com ciclofosfamida.
Vários especialistas estão substituindo os esquemas mais tóxicos de manutenção de ciclofosfamida (após a indução com 6 a 7 doses mensais de ciclofosfamida intravenosa) por protocolos que utilizam micofenolato de mofetila, 500 mg a 1 g, VO bid ou, como uma segunda escolha, azatioprina 2 mg/kg, VO uma vez ao dia (máximo de 150 a 200 mg/dia). Clorambucila, ciclosporina e tacrolimo também têm sido usados, mas suas eficácias relativas não estão claras. São mantidas doses baixas de prednisona, 0,05 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia, e tituladas com base na atividade da doença. A duração do tratamento de manutenção é de no mínimo 1 ano.
Outros tratamentos
A anticoagulação apresenta benefício teórico para pacientes com nefropatia por síndrome antifosfolipídios, mas o valor desse tratamento ainda não foi estabelecido.
O transplante de rim é uma opção para pacientes com doença renal em estágio terminal devido à nefrite lúpica. Doença recorrente no enxerto é incomum (< 5%), mas o risco pode ser maior em negros, mulheres e pacientes mais jovens.
Pontos-chave
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Nefrite, embora clinicamente evidente em apenas 50%, provavelmente ocorre em > 90% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.
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Fazer exame de urina e medir a creatinina sérica em todos os pacientes com lúpus e fazer biópsia renal se uma anomalia inexplicada é encontrada em qualquer uma.
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Iniciar a inibição da angiotensina mesmo para hipertensão leve e tratar os fatores de risco de aterosclerose de forma agressiva.
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Tratar nefrite ativa potencialmente reversível com corticoides e ciclofosfamida e/ou micofenolato de mofetil.
